上消化道出血病人的護(hù)理-課件

1、上消化道出血病人的護(hù)理Nursing Care for Patient with Upper Gastrointestinal Hemorrhage1上消化道出血病人的護(hù)理Nursing Care for P學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握上消化道出血常見(jiàn)的部位與定義。描述上消化道出血的病因。描述上消化道出血的常見(jiàn)癥狀與臨床表現(xiàn)。理解上消化道出血的診斷要點(diǎn)與常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)描述上消化道出血的臨床醫(yī)療處置理解上消化道出血的合并癥應(yīng)用護(hù)理程序作為框架，護(hù)理上消化道出血病人描述上消化道出血病人的健康指導(dǎo)。2學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握上消化道出血常見(jiàn)的部位與定義。2上消化道出血定義上消化道出血是指包括食管（Esophagus）、胃

2、（Gastric)、十二指腸(Duodenum) 、或胰(Pancreas)、膽等病變所引起的出血3上消化道出血定義上消化道出血是指包括食管（Esophagus上消化道出血胃潰瘍相關(guān)出血：25% 潰瘍患者曾經(jīng)歷出血，尤其是年長(zhǎng)者。大出血 Massive Hemorrhage 潛性出血 Occult bleeding， 起因于潰瘍侵蝕血管引發(fā)滲透性出血4上消化道出血胃潰瘍相關(guān)出血：25% 潰瘍患者曾經(jīng)歷出血，尤其上消化道出血形態(tài)：1。隱性出血： Occult Blood 可在大便的 隱血檢查發(fā)現(xiàn)（Melena）嘔血 Hemstemesis: 是指嘔吐物中含有 鮮紅色的出血上消化道出血可呈現(xiàn)咖啡色

3、嘔吐，或血便（Tarry Stools）5上消化道出血形態(tài)：5與上消化道出血相關(guān)的疾病腹部損傷abdominal Trauma：肝、脾損傷 胃十二指腸潰瘍 Peptic Ulcer 潰瘍合并急性穿孔 Perforation 急性胃粘膜損傷消化系統(tǒng)炎癥所引起的出血合并癥：腹膜炎 Peritonitis，食管炎、食管物理或化學(xué)損傷胃空腸吻合術(shù)引發(fā)空腸病變食管胃底靜脈曲張和胃癌6與上消化道出血相關(guān)的疾病腹部損傷abdominal Trau上消化道出血相關(guān)疾病膽管出血胰腺疾病合并十二指腸異常：胰腺癌、急性胰腺炎肝硬化或血吸蟲(chóng)引發(fā)肝內(nèi)竇前阻塞性疾病, 引起門(mén)靜脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張破裂出血 動(dòng)脈瘤損

4、傷食管、胃、十二指腸縱隔腫瘤或膿腫侵入食管7上消化道出血相關(guān)疾病膽管出血7上消化道出血相關(guān)疾病血液疾病引發(fā)血小板減少或彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)激性潰瘍：敗血癥、創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)后、休克、腎上腺皮質(zhì)激素治療后、腦血管意外、急性呼吸窘迫綜合癥等應(yīng)激狀態(tài)4% gastrointestinal bleeding problem are obscure (bleeding of unknown origin)8上消化道出血相關(guān)疾病血液疾病引發(fā)血小板減少或彌散性血管內(nèi)凝血與上消化道出血相關(guān)導(dǎo)因疲憊精神緊張、壓力飲食不當(dāng)酗酒藥物刺激：急性胃粘膜受損原因不明性上腹隱痛與厭食9與上消化道出血相關(guān)導(dǎo)因疲憊9胃十二指腸

5、潰瘍出血病因與病理潰瘍侵蝕胃基底血管導(dǎo)致血管破裂胃潰瘍出血：胃左、胃右動(dòng)脈分支十二指腸出血：胰十二指腸上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈、分支10胃十二指腸潰瘍出血病因與病理潰瘍侵蝕胃基底血管導(dǎo)致血管破裂臨床表現(xiàn)與診斷區(qū)分顯性出血或隱性出血：嘔血與便血，或低血容性體征生命體征變化依出血量程度, 呈現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)代償癥狀（Pallor, thirsty,weak pulse, variation in BP, Diaphoresis)胃十二指腸纖維鏡檢查：鑒別出血部位及原因, Video Capsule Endoscopy-non-invasive-may lead to use laparoscopic as

6、sisted surgery 11臨床表現(xiàn)與診斷區(qū)分顯性出血或隱性出血：嘔血與便血，或低血容性Video Capsule Endoscopy VCE許志宏等(2005)外科醫(yī)學(xué)會(huì)報(bào)告Bleeding from small intestine AngiodysplasiaCrohns Disease(BMJJournal) Active bleeding in the small bowel (BMJ Journal)12Video Capsule Endoscopy VCEBle上消化道出血患者護(hù)理評(píng)估評(píng)估出血病因消化性潰瘍急性胃粘膜損傷食管胃底靜脈曲張破裂出血胃癌評(píng)估出血的影響：量、性質(zhì)、色

7、嘔血及便血需要與其它導(dǎo)致黑便的因素區(qū)分： 鐵劑患者與家屬心理情況與需求13上消化道出血患者護(hù)理評(píng)估評(píng)估出血病因13上消化道出血患者護(hù)理評(píng)估生命體征變化與呼吸、循環(huán)代償評(píng)估：心率加快脈搏細(xì)弱血壓變化脈壓變小, 呼吸急促體溫不穩(wěn)定周?chē)h(huán)情況14上消化道出血患者護(hù)理評(píng)估生命體征變化與呼吸、循環(huán)代償評(píng)估：上消化道出血患者護(hù)理評(píng)估評(píng)估精神意識(shí)狀態(tài)評(píng)估出血量隱血陽(yáng)性：每日出血量 5-10西西Terry Stool：出血量 50-90西西周?chē)h(huán)狀況：循環(huán)量減少體征腹部體征：有無(wú)腹肌緊張、壓痛、反跳痛、肝脾腫大、腹水15上消化道出血患者護(hù)理評(píng)估評(píng)估精神意識(shí)狀態(tài)15上消化道出血患者護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查：血色素

8、、血容積、紅細(xì)胞數(shù)在出血早期變化不明顯出血后34天出現(xiàn)貧血，出血后47天出現(xiàn)骨髓代償性增生，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，白細(xì)胞出血后25小時(shí)升高。血中尿素氮濃度升高“腸性氮質(zhì)血癥”：出血后48小時(shí)最高，6.7mmol/L16上消化道出血患者護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查：16評(píng)估上消化道出血患者出血是否停止？活動(dòng)性出血：反復(fù)嘔血或血便、黑便次數(shù)增加、胃灌洗仍顯示鮮紅色胃內(nèi)吸出物、提供液體及輸血后，中央靜脈壓波動(dòng)、血象下降、尿素氮持續(xù)上升但無(wú)脫水或腎功能不全，仍有心慌、出汗、煩躁等現(xiàn)象17評(píng)估上消化道出血患者出血是否停止？活動(dòng)性出血：17上消化道出血患者護(hù)理診斷體液不足與上消化道出血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐受與失血性周?chē)h(huán)衰竭有

9、關(guān)有潛在性受傷的危險(xiǎn)與出血、食管胃底粘膜長(zhǎng)期受壓、治療囊管壓迫氣道、血液或分泌物反流有關(guān)18上消化道出血患者護(hù)理診斷體液不足與上消化道出血有關(guān)18上消化道出血患者護(hù)理目標(biāo)穩(wěn)定生命體征，無(wú)出血跡象，糾正血容量不足改善活動(dòng)耐受性，保證活動(dòng)安全呼吸道通暢無(wú)因氣囊壓迫而損傷19上消化道出血患者護(hù)理目標(biāo)穩(wěn)定生命體征，無(wú)出血跡象，糾正血容上消化道出血患者處理原則非手術(shù)治療補(bǔ)充血容量方式：輸血、輸液糾正休克及電解質(zhì)失衡即刻配血，出血量大時(shí)可提供濃縮紅細(xì)胞，保持血容積30%建立輸液管道或中央靜脈管道補(bǔ)液：平衡液體、如失血量達(dá)全身總血量20，應(yīng)輸注右旋糖酐，血漿代用品，晶體與膠體比例 3：120上消化道出血患者

10、處理原則非手術(shù)治療補(bǔ)充血容量方式：20上消化道出血患者輸血指征血紅蛋白 70g/L, 收縮壓 90 mmHg，如收縮壓 120 次/分大量嘔血或便血大量輸血后：補(bǔ)充鈣（預(yù)防枸鹽酸鈉中毒）、高血鉀、預(yù)防急性肺水腫、肝硬化者用新鮮血（避免高氮血）21上消化道出血患者輸血指征血紅蛋白 70g/L, 21上消化道出血患者處理原則控制出血藥物止血插入腸胃減壓管灌注加入去甲腎上腺素的冰NS，凝血酶、垂體后葉加壓素、血管收縮止血去甲腎上腺素8mg 1000 西西水中分次口服西咪替丁Cimitidin 400 mg Q6-8 IV 22上消化道出血患者處理原則控制出血藥物止血插入腸胃減壓管灌上消化道出血患者處

11、理原則藥物治療出血維持胃酸PH 處于 5.5-7.0, 提供：H2受體拮抗劑 (H2-receptor Antagonist) Q4H：抑止抗組織胺與其受體的結(jié)合，降低胃酸分泌及濃度 雷尼替丁、西咪替丁Cimetidine “Tagamet” “Zantac”提供Antacid 氫氧化鋁、鎂乳合劑: 與 H2受體拮抗劑 交互使用（1h前，或2h后），避免影響吸收。質(zhì)子泵阻滯劑：阻斷質(zhì)子泵，抑止胃酸分泌奧美拉唑23上消化道出血患者處理原則藥物治療出血維持胃酸PH 處于 上消化道出血患者處理原則內(nèi)視鏡治療內(nèi)視胃鏡止血： 電凝、激光、微波介入局部止血（Multipolar Electrocoagul

12、aiton or HeaterProbe Therapy） 1去甲腎上腺素噴撒出血處止血24上消化道出血患者處理原則內(nèi)視鏡治療內(nèi)視胃鏡止血：24上消化道出血患者處理原則壓迫止血血管栓塞止血 Inject Artery with Emboli：胃動(dòng)脈血管栓塞止血治療（股動(dòng)脈插管胃動(dòng)脈，進(jìn)行造影栓塞止血(Gelatin Sponge)三（四）腔管壓迫止血法：用于門(mén)靜脈高壓，進(jìn)行食管、胃底氣囊壓迫胃底部粘膜下靜脈止血25上消化道出血患者處理原則壓迫止血血管栓塞止血 Injec上消化道出血患者處理原則手術(shù)治療2030出血患者需要手術(shù)治療手術(shù)指征：大出血休克、8h內(nèi)輸血800西西或24 h輸血 1500

13、西西，血流動(dòng)力指標(biāo)不穩(wěn)定者非手術(shù)治療后再出血者壓迫止血失敗者多次反復(fù)出血者出血已控制，但病因需要手術(shù)者26上消化道出血患者處理原則手術(shù)治療2030出血患者需要上消化道出血患者處理原則手術(shù)治療胃大部切除 partial Gastric Resection：適用于多數(shù)潰瘍出血者貫穿縫扎潰瘍底部出血?jiǎng)用}迷走神經(jīng)干切斷（Vagotomy）加胃竇切除或幽門(mén)成形術(shù)（Pyloroplasty）（見(jiàn)曹偉新編外科護(hù)理學(xué)第三版，P.226)27上消化道出血患者處理原則手術(shù)治療胃大部切除 partia上消化道出血患者護(hù)理措施急性出血期嚴(yán)密檢測(cè)出血的發(fā)生及生命體征與意識(shí)變化避免患者耗氧及激動(dòng)避免活動(dòng)不耐受維持呼吸道通

14、暢，避免吸入異物窒息如出血，需要觀(guān)察出血量及體征、電解質(zhì)變化（嘔吐、便血、抽吸）觀(guān)察周?chē)h(huán)及循環(huán)量的變化，血象情況確保輸液及輸血的安全、及時(shí)，及靜脈管道的通暢使用觀(guān)察合并穿孔的危險(xiǎn)體征：劇烈腹痛、腹部如板僵硬、休克體征28上消化道出血患者護(hù)理措施急性出血期嚴(yán)密檢測(cè)出血的發(fā)生及生上消化道出血患者三（四）腔氣囊管的護(hù)理食管引流管胃管食管囊管胃囊管需要分別標(biāo)示，及有無(wú)漏氣, 胃囊注氣150200 西西，內(nèi)壓為 50 mmHg，使之壓迫胃底部曲張靜脈，如未能止血，再使用食管囊注氣100西西（40mmHg）壓迫食管下段曲張靜脈，食管引流管及胃管接負(fù)壓抽吸觀(guān)察出血。29上消化道出血患者三（四）腔氣囊管的

15、護(hù)理食管引流管29The Minnesota Tube: Use and Care in Bleeding Esophageal and Gastric Varices Greenwald, Gastroenterology Nursing2004,27(5), P. 212-217 30The Minnesota Tube: Use and C上消化道出血患者三（四）腔氣囊管的護(hù)理定時(shí)測(cè)量氣囊內(nèi)壓力，避免過(guò)高壓迫或不足無(wú)法止血每1224小時(shí)，氣囊應(yīng)放松牽引，放氣 1530分鐘，避免食管胃底粘膜受壓過(guò)久糜爛、壞死。避免食管囊或胃囊移動(dòng)阻塞呼吸預(yù)防誤吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物31上消化道出血患者三（四）腔氣囊管的護(hù)理定時(shí)測(cè)量氣囊內(nèi)壓力上消化道出血患者護(hù)理評(píng)