危重病人血糖調(diào)節(jié)

1、關(guān)于危重病人的血糖調(diào)節(jié)第1頁，共17頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四危重病人應(yīng)激性高血糖的流行病學(xué) 危重病人的高血糖常有兩種情況 有糖尿病史的病人出現(xiàn)高血糖狀態(tài) 無糖尿病史的病人在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖(應(yīng)激性高血糖) 第2頁，共17頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四分解激素：糖皮質(zhì)激素胰高血糖素腎上腺素、去甲腎高血糖高代謝脂肪分解蛋白質(zhì)分解應(yīng)激時的代謝改變: 代謝激素合成激素：生長激素胰島素抗分解氮、磷和鉀儲留脂肪分解利用糖代謝第3頁，共17頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四免疫介質(zhì)細(xì)胞因子的變化TNFIL-1IL-6.急性相蛋白合成高血糖脂肪分解蛋白質(zhì)

2、分解第4頁，共17頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四危重病人高血糖的機(jī)理由于應(yīng)激狀態(tài)下的代謝和激素水平以及細(xì)胞因子的改變內(nèi)源性糖生成增加：糖異生增加糖去路受阻：胰島素抵抗 葡萄糖利用降低 第5頁，共17頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四對應(yīng)激性高血糖的認(rèn)識高血糖與病情的關(guān)系：是危重病人代謝功能紊亂的重要指標(biāo)高血糖的高危因素：糖尿病病史、接受皮質(zhì)醇激素治療、肥胖、老年病人、急性胰腺炎、肝硬化、全身感染、低溫、低血氧、尿毒癥、外科手術(shù)或腫瘤患者第6頁，共17頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四應(yīng)激性高血糖的臨床意義“高血糖”應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)對“保護(hù)”

3、的重新評價： 糖異生增加：高代謝、蛋白質(zhì)大量丟失胰島素抵抗：外源性營養(yǎng)支持的不應(yīng)性高血糖自身的危害 第7頁，共17頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四高血糖的危害性高血糖的慢性并發(fā)癥： 胰島素抵抗 糖耐量異常 2型糖尿病胰島素抵抗是心血管危險因素中的關(guān)鍵第8頁，共17頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四急性高血糖的危害高血糖對病人預(yù)后的影響：高血糖高死亡率高血糖對機(jī)體水電平衡的影響：高滲性脫水和電解質(zhì)紊亂增加機(jī)體的感染機(jī)會增加心、腦等組織缺血對全身炎癥反應(yīng)的促進(jìn)作用第9頁，共17頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四高血糖增加患者感染的原因改變中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)

4、胞等的吞噬功能改變單核巨噬細(xì)胞抗原遞呈功能通過使免疫球蛋白的糖基化減弱機(jī)體免疫功能在傷口組織中使新合成膠原糖基化從而減少傷口組織的膠原含量第10頁，共17頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四對全身炎癥反應(yīng)的促進(jìn)作用間接作用 使機(jī)體容易感染和增加心肺功能的損傷，增加機(jī)體二次打擊機(jī)會直接作用 改變巨噬細(xì)胞等細(xì)胞因子的分泌功能，增加如TNFa等分泌加重SIRS第11頁，共17頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四面臨問題？血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平?如何來控制血糖？在持續(xù)高血糖時要不要給予外源性的糖？第12頁，共17頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四van den Be

5、rghe G ( N Engl J Med 2001 )外科ICU病人1548例， 隨機(jī)分組： 加強(qiáng)治療組 控制血糖在4.4-6.1 mmol/L 常規(guī)組 當(dāng)血糖超過11.9mmol/L時加用胰島素， 血糖控制在10.0-11.1 mmol/L結(jié)果： 加強(qiáng)治療組顯良效 ICU內(nèi)死亡率從 8.0% 降至 4.6% 總的住院死亡率降低 34% 血培養(yǎng)陽性降低 46%結(jié)論：控制血糖在正常值以內(nèi)，具有重要臨床價值 第13頁，共17頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四如何控制血糖胰島素控制：微泵注射 胰島素泵 皮下注射胰島素 降糖藥物：文迪雅降低血糖，同時降低血壓、減少胰島素抵抗、降低血LDL，升高HDL等 第14頁，共17頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四如何應(yīng)用胰島素泵目標(biāo)：維持血糖在一個恒定的水平條件：恒定的葡萄糖輸注和適當(dāng)?shù)囊葝u素輸注步驟：建議起始劑量為4U/h,分三階段 第一階段：尋找合適的胰島素劑量。必須每小時監(jiān)測末梢血糖和尿糖。 第二階段：維持初期，一般為46小時。此期2-3小時監(jiān)測末梢血糖，每小時監(jiān)測尿糖 第三階段：維持期。6-8小時監(jiān)測末梢血糖，每2小時監(jiān)測尿糖。在第三期發(fā)現(xiàn)血糖異常，則重復(fù)上述三個步驟。 第15頁，共17頁，2022年，5月20日，