精選版消化內科的病例分析課件

1、精選版消化內科的病例分析精選版消化內科的病例分析精選版消化內科的病例分析第一頁，編輯于星期四：點 十六分。精選版消化內科的病例分析精選版消化內科的病例分析精選版消化內考核內容總結患者病史特點（5分）給出臨床診斷及其依據(jù)（5分）給出鑒別診斷及其依據(jù)（10分）需要做那些進一步檢查（5分）給出治療原則、措施及其依據(jù)（5分）分析涵蓋解剖、病理、病生等的發(fā)病機制（10分）給出治療過程中的醫(yī)患溝通內容（5分）給出該患者的出院指導（5分）2第二頁，編輯于星期四：點 十六分。考核內容總結患者病史特點（5分）2第二頁，編輯于星期四：點病史一般情況：患者男性，務農，江西人，主訴：嘔血伴解柏油樣便1天現(xiàn)病史：患者1

2、天前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物合并咖啡樣物，混有少量新鮮血塊，量約500mL,解柏油樣糊狀便1次，量約300-400g,當時無腹脹腹痛，無皮膚發(fā)黃，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無皮膚瘀點3第三頁，編輯于星期四：點 十六分。病史一般情況：患者男性，務農，江西人，3第三頁，編輯于星期四病史瘀斑，無牙齦出血，患者家屬將患者送本院急診，在急診期間，患者又嘔血2次，為鮮紅色，共約1000mL,伴有明顯心慌口干，小便減少，急診給予凝血酶靜注，思他寧收縮血管，洛賽克針減少胃酸分泌及支持治療，為進一步明確診斷，急診以“上消化道出血”收住入院。既往史：否認有既往類似疾病史，有“乙肝史”10余年，未

3、正規(guī)治療，否認其它疾病史。4第四頁，編輯于星期四：點 十六分。病史瘀斑，無牙齦出血，患者家屬將患者送本院急診，在急診期間，病史個人史：出生在江西，吸煙20余年，每天10支，否認有飲酒史，否認有毒物接觸史，否認有血吸蟲疫水接觸史?；橛罚簾o殊。家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否認家族中有傳染病史及遺傳性疾病史。5第五頁，編輯于星期四：點 十六分。病史個人史：出生在江西，吸煙20余年，每天10支，否認有飲酒病史有沒有需要補充的病史？ 如否認有心臟病史，否認有服用藥物史，否認有毒物長期接觸史。還有其他要補充的？ 如否認有反復上腹疼痛，與進食無關，否認近期有消瘦乏力等情況。6第六

4、頁，編輯于星期四：點 十六分。病史有沒有需要補充的病史？6第六頁，編輯于星期四：點 十六分?？企w格檢查神清，精神軟，P85次/分,BP93/39mmHg，皮膚鞏膜無黃染，皮膚蒼白，肝掌蜘蛛痣未見，全身淺表淋巴結未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，全腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，Murphy(-),肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音12次/分。7第七頁，編輯于星期四：點 十六分。專科體格檢查神清，精神軟，P85次/分,BP93/39mmH病史特點患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有類似疾病史。因“嘔血伴解柏油樣便1天”而入院。查體：腹部未見曲張靜脈

5、，移動性濁音陽性。輔助檢查：暫缺。8第八頁，編輯于星期四：點 十六分。病史特點患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有類似疾病史。8第八關于診斷初步診斷：上消化道出血 失血性休克1.消化性潰瘍？2.乙肝后肝硬化（失代償期），門脈高壓，食道胃底靜脈曲張破裂出血？3.胃癌？4.急性胃黏膜病變？9第九頁，編輯于星期四：點 十六分。關于診斷初步診斷：上消化道出血 失血性休克9第九頁，編輯于星鑒別診斷1.消化性潰瘍：多見于中青年，有反復發(fā)作及周期性發(fā)作的特點，多與進食有關，可通過內鏡加以鑒別。2.胃癌：多見于老年人，可有腹痛腹脹，反復黑便等情況，可通過內鏡加以鑒別。3.急性胃黏膜糜爛：多有誘因，如飲酒，進食不

6、當后嘔吐，造成胃黏膜急性損傷，可通過胃鏡進一步證實。10第十頁，編輯于星期四：點 十六分。鑒別診斷1.消化性潰瘍：多見于中青年，有反復發(fā)作及周期性發(fā)作最有可能的診斷 乙肝后肝硬化（失代償期） 門脈高壓 食道胃底靜脈曲張破裂出血 腹水 失血性休克11第十一頁，編輯于星期四：點 十六分。最有可能的診斷 乙肝后肝硬化（失代償期）11第十一頁，編輯于有關肝硬化肝硬化（liver cirrhosis）是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害。具體表現(xiàn)為肝細胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細胞結節(jié)狀再生，這三種改變反復交錯進行，結果肝小葉結構和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，導致肝硬化。該病

7、早期無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。 12第十二頁，編輯于星期四：點 十六分。有關肝硬化肝硬化（liver cirrhosis）是一種常見肝硬化的病因肝炎后肝硬化酒精性肝硬化：每天飲含酒精80g的酒即可引起血清谷丙轉氨酶升高，若持續(xù)大量飲酒達15年以上，75%可發(fā)生肝硬化。寄生蟲性肝硬化：血吸蟲或肝吸蟲等。 4.中毒性肝硬化：包括讀毒物與藥物，如：四氯化碳 ，氨甲喋呤等。13第十三頁，編輯于星期四：點 十六分。肝硬化的病因肝炎后肝硬化13第十三頁，編輯于星期四：點 十六肝硬化的病因膽汁性肝硬化循環(huán)障礙(淤血)性肝硬化:由

8、于各種心臟病引起的慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。營養(yǎng)不良性肝硬化隱源性肝硬化14第十四頁，編輯于星期四：點 十六分。肝硬化的病因膽汁性肝硬化14第十四頁，編輯于星期四：點 十六肝硬化的癥狀早期肝硬化在臨床上無任何特異性的癥狀體征 ，肝硬化晚期癥狀可有，1.食欲下降。2.門靜脈高壓，表現(xiàn)為食道靜脈曲張，脾大和腹水，尤以食道靜脈曲張最危險。由于曲張靜脈的血管壁薄，很易破裂導致消化道大出血。3.出血傾向及貧血。4.內分泌失調。15第十五頁，編輯于星期四：點 十六分。肝硬化的癥狀早期肝硬化在臨床上無任何特異性的癥狀體征 ，補充輔助檢查血常規(guī)： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PL

9、T:44*109/L凝血常規(guī)：PT：21.8s，INR:1.74腹部B超：肝硬化，脾腫大，腹腔積液肝功能： ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L16第十六頁，編輯于星期四：點 十六分。補充輔助檢查血常規(guī)：16第十六頁，編輯于星期四：點 十六分。進一步的輔助檢查1.胃鏡：急診胃鏡要求在出血72小時內完成，可在內鏡下給予治療。2.監(jiān)測血常規(guī)及凝血指標的變化。3.必要時血氨檢查。4.做一些術前的相關準備，如乙肝三系及輸血四項。17第十七頁，編輯于星期四：點 十六分。進一步的輔助檢查1.胃鏡：急診胃鏡要求在出血72小時內完成，病情進展 患者入院后在上述治療

10、下，又嘔鮮紅色血約2000mL,伴有神志淡漠，血壓下降，血壓降至至70/32mmHg，請問下一步治療措施？18第十八頁，編輯于星期四：點 十六分。病情進展 患者入院后在上述治療下，又嘔鮮紅色血約2000下一步治療方法三腔二囊管：壓迫胃底部黏膜下靜脈,使血液不流向破裂的食管靜脈,而達到止血目的。壓迫12h 后口服2030 mL 石蠟油( 豆油或香油) ,30min 后,將食管囊(自然)放氣、松解牽引( 胃囊不要放氣) 觀察,定時抽吸胃管有無血液,如有出血繼續(xù)牽引;觀察24h 如無再出血,口服2030 mL 石蠟油30min 后,抽吸食管囊和胃19第十九頁，編輯于星期四：點 十六分。下一步治療方法

11、三腔二囊管：壓迫胃底部黏膜下靜脈,使血液不流向下一步治療方法囊于負壓狀態(tài)后再拔管,放置時間不宜超過3天。此法操作簡易,可達到暫時止血的效果,但局部偶可發(fā)生壓迫性壞死。一般情況，可只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可打開食道囊，約100-150ml，但大部分患者在食道囊注氣后會有明顯胸悶等情況。20第二十頁，編輯于星期四：點 十六分。下一步治療方法囊于負壓狀態(tài)后再拔管,放置時間不宜超過3天。此下一步治療方法內鏡止血：有條件的醫(yī)院,在糾正休克的同時,內鏡止血應作為首選?；蛘咴谌欢夜苡行浩群退幬锝档烷T脈壓的基礎上,應盡早在出血后2448h內進行。要有足夠的術前準備和完善的搶救措施,備好止

12、血藥物和器械,不可盲目進行內鏡檢查。如心率120次/min ,收縮壓90mmHg 或較基礎收縮壓降低程度大于30mmHg、血紅蛋白50 g/L等,應先迅速糾正循環(huán)衰竭,待血紅蛋白上升至70g/L 后再行檢查。21第二十一頁，編輯于星期四：點 十六分。下一步治療方法內鏡止血：有條件的醫(yī)院,在糾正休克的同時,內鏡下一步治療手術治療：應用上述方法治療仍大量出血或反復出血者，應考慮手術治療，方法有：結扎胃底和食管曲張靜脈；橫切胃底部，再作胃-胃吻合術；若病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門靜脈或脾腎靜脈斷流手術及脾臟切除。22第二十二頁，編輯于星期四：點 十六分。下一步治療手術治療：應用上述方法治療仍大量

13、出血或反復出血者，病情變化 經過上述治療，患者出血止住，三腔二囊管72小時后拔出，并胃鏡檢查提示“食道胃底重度靜脈曲張”。23第二十三頁，編輯于星期四：點 十六分。病情變化 經過上述治療，患者出血止住，三腔二囊管72小病情進展但患者又有其他情況變化：1.患者腹脹明顯，B超提示大量腹水，怎麼辦？2.患者在幾天不排便后出現(xiàn)嗜睡，有無肝性腦病可能？24第二十四頁，編輯于星期四：點 十六分。病情進展但患者又有其他情況變化：24第二十四頁，編輯于星期四腹水的病因門靜脈壓力增高：超過300mmH2O時，腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液吸收減少而漏入腹腔形成肝硬化腹水。低白蛋白血癥：白蛋白低于30g/L時，

14、血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲形成肝硬化腹水。淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多(每日約7-11L,正常為1-3L)，超過胸導管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔造成肝硬化腹水。25第二十五頁，編輯于星期四：點 十六分。腹水的病因門靜脈壓力增高：超過300mmH2O時，腹腔內臟血腹水的病因繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。有效循環(huán)血容量不足：致交感神經活動增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導致腎血流量、排鈉和排尿量減少。26第二十六頁，編輯于星期四：點 十六分。腹水的病因繼發(fā)

15、性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。26第二十六頁，腹水的治療對于初次腹水，而且腹水時間不長，沒有用過利尿藥或初用利尿藥的患者，在住院期間應臥床休息，禁鹽，限入量小于1000ml，連續(xù)5日。如產生自發(fā)性利尿最好。如無明顯療效，可改用利尿藥。 利尿藥：安體舒通為首選藥物，與醛固酮競爭受體，每天最大量400600mg，但要逐漸增加量，因2-4天方可起效。速尿：利尿速度快，力量大，為排鉀利尿劑，每天最大量為240mg，同安體舒配合用，比例為安體舒：速尿=100mg：40mg 。27第二十七頁，編輯于星期四：點 十六分。腹水的治療對于初次腹水，而且腹水時間不長，沒有用過利尿藥或初腹水的治療排放腹水法 ：一次

16、性量的問題，要根據(jù)患者身體情況定，如身體狀況好，可將腹水一次性排完，如有肝性腦病傾向，特別是不伴有周圍水腫者，排放量不可太多，3000ml左右。排放后，可輸白蛋白以擴容。白蛋白的應用：對有低白蛋白血癥的腹水患者，補充白蛋白后病人感覺舒適，食欲增加，尿量增多，腹水減少 。28第二十八頁，編輯于星期四：點 十六分。腹水的治療排放腹水法 ：一次性量的問題，要根據(jù)患者身體情況定腹水的治療腹水濃縮回輸：可保留部分白蛋白和電解質，回輸后也需輸白蛋白，但要嚴格掌握適應癥。經肝靜脈門體分流術(TIPS)：對于難治性腹水有效，但多用于肝移植前。29第二十九頁，編輯于星期四：點 十六分。腹水的治療腹水濃縮回輸：可

17、保留部分白蛋白和電解質，回輸后也需肝性腦?。阂蠛唵握莆照T因：是門體分流性腦病（Portsystemic encePhabPathy），由于大量門體側支循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致。以慢性反復發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有進大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。 30第三十頁，編輯于星期四：點 十六分。肝性腦?。阂蠛唵握莆照T因：是門體分流性腦病（Portsy肝性腦病的分期31第三十一頁，編輯于星期四：點 十六分。肝性腦病的分期31第三十一頁，編輯于星期四：點 十六分。肝性腦病的分期一期（前驅期）輕度性格改變和行為矢常，應答尚準確，但吐字不清較緩慢，可有撲翼樣震顫，亦稱肝

18、震顫（囑患者兩臂平仰, 肘關節(jié)固定手掌向背側伸展，手向外側偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)的急促而 不規(guī)則的撲翼樣抖動，囑患者手緊握醫(yī)生手1分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動），腦電圖多數(shù)正常，此期易被忽視。 32第三十二頁，編輯于星期四：點 十六分。肝性腦病的分期一期（前驅期）輕度性格改變和行為矢常，應答尚準肝性腦病的分期 二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。不能完成簡單的計算和智力構圖，反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及陽性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時尚可應答問話，但常有

19、神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可 出，肌張力增加，四肢被動運動常有抗力。錐體束征呈陽性，腦電圖有異常波形。 33第三十三頁，編輯于星期四：點 十六分。肝性腦病的分期 二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失肝性腦病的分期 四期（昏迷期）神志完全喪夫，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應，由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反 射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥，踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。 34第三十四頁，編輯于星期四：點 十六分。肝性腦病的分期 四期（昏迷期）神志完全喪夫，不能喚醒。肝性腦病的治療調整飲食結構：肝硬化患者常有負氮平衡，因此應補充足夠蛋白質 。慎用鎮(zhèn)靜藥：巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥可激活GABA/BZ復合受體 。糾正電解質和酸堿平衡紊亂：肝硬化患者由于進食量少，利尿過度，大量排放腹等造成低鉀性堿中毒，誘發(fā)或加重肝性腦病。 35第三十五頁，編輯于星期四：點 十六分。肝性腦病的治療調整飲食結構：肝硬化患者常有負氮平衡，因此應補肝性腦病的治療止血和清除腸道積血：上消化道出血是肝性腦病的重要誘因。