腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房培訓(xùn)課件

1、查房目的1.明確患者存在的護(hù)理問題2.對病人實(shí)施個體化的整體護(hù)理3.對腦梗死的相關(guān)知識進(jìn)行回顧腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/20221查房目的1.明確患者存在的護(hù)理問題腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/3概述腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦卒中，中國每年死于腦卒中者有160萬之眾腦卒中有高致殘、致死率和高復(fù)發(fā)率以時間計(jì)算 每12秒有一個中國人發(fā)生腦卒中 每21秒有一個中國人死于腦卒中世界卒中日 10月29日腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/20222概述腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死概述腦卒中包括腦梗死（缺血性卒中）和腦出血（出血性卒中），腦梗死占全部腦卒中

2、的80%，二者的比例為6：1腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/20223概述腦卒中包括腦梗死（缺血性卒中）和腦出血（出血性卒中），腦概述腦梗死（cerebral infarction CI）又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。 腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/20224概述腦梗死（cerebral infarction CI）又臨床類型動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死分水嶺梗死 腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/20225臨床類型動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/3病 因 血管壁病變 血液成分 血液動力學(xué)

3、動脈硬化 血液成分改變 心房纖顫 動脈炎 血液粘度增高 心肌梗塞 先天異常 凝血機(jī)制異常 低血壓 血管損傷 高血壓 其他腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/20226病 因 血管壁病變 血液成分 血液腦梗塞病理表現(xiàn)腦動脈閉塞6小時以內(nèi)腦組織改變不明顯，848小時缺血最重的中心部位發(fā)生軟化，周圍形成半暗帶腦組織腫脹、變軟，灰白質(zhì)界限不清，嚴(yán)重時可形成腦疝 鏡下:壞死期 軟化期 恢復(fù)期腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/20227腦梗塞病理表現(xiàn)腦動脈閉塞6小時以內(nèi)腦組織改變不明顯，84危 險 因 素 肥胖或超重 缺乏合理運(yùn)動 高半胱氨酸血癥 食鹽攝入量高 血小板聚集性高 口服避孕藥 遺傳因素 季節(jié)與氣候 膳食營養(yǎng)

4、素缺乏 高凝狀態(tài) 藥物濫用 炎性反應(yīng)腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/20228危 險 因 素 肥胖或超重 缺乏合理運(yùn)臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡：多高齡，60歲以上起病狀態(tài)：多在安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病進(jìn)展情況：數(shù)小時至23日前驅(qū)癥狀：頭暈、眩暈、肢麻或TIA的表現(xiàn)腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/20229臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡：多高齡，60歲以上腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/臨床特點(diǎn)多數(shù)無意識障礙和顱內(nèi)高壓癥狀腦膜刺激征（）CSF多正常頭顱CT48小時出現(xiàn)低密度灶定位：似TIA,癥狀持續(xù)24小時腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202210臨床特點(diǎn)多數(shù)無意識障礙和顱內(nèi)高壓癥狀腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/臨床分型1、完全型 6小時 病情

5、達(dá)高峰，常為完全性偏癱。本型一般較嚴(yán)重，甚至昏迷。2、進(jìn)展型 局限性缺血癥狀，逐漸進(jìn)展，呈階梯式加重，可持續(xù)6小時數(shù)天腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202211臨床分型1、完全型 腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/3/2022臨床分型3、緩慢進(jìn)展型 2周癥狀仍進(jìn)展。與腦灌注減少，側(cè)支循環(huán)代償不良，血栓向近心端逐;漸擴(kuò)展有關(guān)。4、可逆性腦缺血發(fā)作 出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀一般在2472小時恢復(fù)，最長可持續(xù)3周，不留后遺癥。腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202212臨床分型3、緩慢進(jìn)展型 腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/3/臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死 病灶對側(cè) 偏癱 偏盲 偏身感覺障礙 失語、失認(rèn)等腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/2

6、02213臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/3/202臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng) 眩暈、嘔吐、 共濟(jì)失調(diào) 交叉性癱瘓等。腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202214臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/3/2022腦梗塞臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng) 主要癥狀：頭暈或眩暈、平衡障礙， 眼球震顫，可有或無耳鳴； 可能出現(xiàn)的癥狀交叉性感覺障礙； 交叉性癱瘓； 眼外肌麻痹及復(fù)視；球麻痹：吞咽困難，飲水嗆咳，構(gòu)音障礙； 病灶側(cè)Horner征 病灶側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)， 有失讀癥，偏盲 視覺性失認(rèn)癥、 有失語深昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔、中樞性高熱、中樞性呼吸困難、延髓麻痹，多數(shù)不久死亡腦梗塞醫(yī)

7、療護(hù)理查房10/8/202215腦梗塞臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng) 深昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔、腦梗塞神經(jīng)查體 意識狀態(tài) 顱 神 經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)檢查 清醒度注意力定向力 記憶力語言功能計(jì)算力自發(fā)性語言、理解力命名能力、復(fù)述能力近記憶 遠(yuǎn)記憶時間、地點(diǎn)、人物一嗅二視三動眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽迷副舌下十二全肌力六級分級法 0級 完全癱瘓1級 有肌肉收縮而無肢體運(yùn)動；2級 肢體能在床面移動而不能抬起3級 肢體可抬離床面，但不能抗阻力4級 能抵抗阻力，但較正常差；5級 正常肌力。腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202216腦梗塞神經(jīng)查體 意識狀態(tài) 清醒度自發(fā)性語言、理解力近記憶腦梗塞神經(jīng)查體淺感覺檢查：痛

8、覺，觸覺，溫度覺深感覺檢查：運(yùn)動覺，位置覺，震 動覺淺反射深反射腦膜刺激征感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202217腦梗塞神經(jīng)查體淺感覺檢查：痛覺，觸覺，溫度覺淺反射腦膜刺激征功能性健康型態(tài)健康感知健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便正常。腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202218功能性健康型態(tài)健康感知健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸功能性健康型態(tài)活動運(yùn)動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。

9、睡眠休息型態(tài)：患者一般晚上11點(diǎn)入睡，早上6：00起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認(rèn)知感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202219功能性健康型態(tài)活動運(yùn)動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，功能性健康型態(tài)角色關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性生殖型態(tài)：丈夫已故，育1子2女。應(yīng)對應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202220功能性健康型態(tài)角

10、色關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要家屬健康史父母均故，1姐4弟1妹均體健，育有1子2女，體健。腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202221家屬健康史父母均故，1姐4弟1妹均體健，育有1子2女，體健。心理社會史家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202222心理社會史家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險軀體移動障礙潛在并發(fā)癥腦疝腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202223主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/3

11、/調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，及時清除嘔吐物，注意保持呼吸道通暢防止誤吸。腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202224調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：生命體征護(hù)理評價觀察患者生命體征是否正常有無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202225護(hù)理評價觀察患者生命體征是否正常腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/3/低效型

12、呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時復(fù)查血?dú)夥治觥?）遵囑予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治療。6）鼓勵病人多飲水以稀釋痰液腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202226低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善護(hù)理評價聽診肺部呼吸音是否正常。呼吸道是否通暢。有無咳嗽，能否有效地咳出痰液。呼吸困難的狀況是否得到改善。腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202227護(hù)理評價聽診肺部呼吸音是否正常。腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/3/營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)

13、體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202228營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病護(hù)理評價病人住院期間未發(fā)生營養(yǎng)不良腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202229護(hù)理評價病人住院期間未發(fā)生營養(yǎng)不良腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/3排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變、膀胱括 約肌功能障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。

14、2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導(dǎo)家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202230排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變、膀胱括 護(hù)理評價置管期間有無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力能否改善。腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202231護(hù)理評價置管期間有無尿路感染；腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/3/2 皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、腹瀉 預(yù)期目標(biāo)： 皮膚完整無破損 肛周皮膚粘膜干燥、清潔無破損 排便成形，次數(shù)減少，不適癥狀減輕/消1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔

15、。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。 腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202232 皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、腹瀉 預(yù)期5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)6）保持床單位平整、清潔、干燥、無渣屑，以免刺激皮膚。7）肛周護(hù)理使用軟紙、溫水、涂油保護(hù)、TDP烤燈護(hù)理8）遵醫(yī)囑給予止瀉藥腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/2022335）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房1護(hù)理評價皮膚完整性有無改變排便是否成形，次數(shù)是否減少，不適癥狀是否減輕/消失腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202234護(hù)理評價皮膚完整

16、性有無改變腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/3/202軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動能力增強(qiáng)1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運(yùn)動方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）意識恢復(fù)后鼓勵進(jìn)行主動運(yùn)動。腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202235軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人軀護(hù)理評價患者肢體肌力有無改善患者能說出逐步進(jìn)行功能鍛煉的方法，能使用合適的器具增加活動量，活動量有增加 腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202236護(hù)理評價患者肢體肌力有無改善腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/3/20潛在并

17、發(fā)癥：腦疝 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：避免腦疝的發(fā)生或盡量減輕腦疝的癥狀體征減輕腦疝對腦實(shí)質(zhì)的損傷。 爭取搶救時間：挽救病人生命。1）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每12小時1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。2）掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)師處理。腦梗塞醫(yī)療護(hù)理查房10/8/202237潛在并發(fā)癥：腦疝 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：避免腦疝的發(fā)3）急性期病人絕對臥床休息，發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時遵囑使用脫水劑。使用脫水劑要絕對保證快速輸入，以達(dá)到脫水、降顱壓的作用。4）在搶救過程中，注意保持呼吸道通暢，將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成誤吸，必要時給予負(fù)壓抽吸痰液。