腰椎穿刺術(shù)宣講主題講座課件

1、適應(yīng)證1腦和脊髓炎癥性病變的診斷。2腦和脊髓血管性病變的診斷。3區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變。4氣腦造影和脊髓腔碘油造影。5早期顱高壓的診斷性穿刺。6鞘內(nèi)給藥。7蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量血性腦脊液以緩解癥狀適應(yīng)證1腦和脊髓炎癥性病變的診斷。禁忌證1顱內(nèi)占位性病，尤其是后顱窩占位性病變。2腦疝或疑有腦疝者。3腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。禁忌證1顱內(nèi)占位性病，尤其是后顱窩占位性病變。準(zhǔn)備工作術(shù)前向病人或家屬說明穿刺目的取得配合術(shù)前囑病人排空大小便器械準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、手套、閉式測壓表或玻璃測壓管、治療盤(碘酒、乙醇、棉簽、膠布、2利多卡因)，需作培養(yǎng)者，備培養(yǎng)基。商用腰椎盤包括必要的設(shè)備，包括：帶

2、針芯的穿刺針，消毒劑，洞巾，樣本管，測壓管。最好采用22號針頭，因為小針孔會減少腦脊液泄露的危險。通常情況下，嬰幼兒應(yīng)用長度為1.5英寸（3.8厘米）的穿刺針，兒童采用2.5英寸（6.3厘米），成人采用3.5英寸（8.9厘米）。準(zhǔn)備工作術(shù)前向病人或家屬說明穿刺目的取得配合體位腰穿前，應(yīng)該確定患者是取側(cè)臥位還是坐位。最好選擇側(cè)臥位，目的是可以獲得準(zhǔn)確的進(jìn)針路徑及減少腰穿后的頭痛。如果患者不能夠自動配合體位，可以取左側(cè)臥位、右側(cè)臥位或者垂直位。一旦確定體位后，應(yīng)該指示患者背部屈曲，像胎兒或者彎成“貓”形，盡量暴露棘突間隙。坐位時，腰椎應(yīng)該與床垂直；當(dāng)取側(cè)臥位時，腰椎應(yīng)該與床平行。 體位腰穿前，應(yīng)該

3、確定患者是取側(cè)臥位還是坐位。最好選擇側(cè)臥位，看圖看圖體位標(biāo)記體表標(biāo)記： 在雙側(cè)髂嵴最高點，畫一條可視連接線，與腰部中線交點，大約為L4棘突。在L3與L4，或L4與L5之間進(jìn)針，因為上述棘突間隙低于脊髓的末端。在進(jìn)行皮膚消毒或準(zhǔn)備局麻前，應(yīng)該在穿刺點部位做記號，因為消毒后可能會使記號消失。可以使用皮膚記號筆標(biāo)注正確的穿刺部位。體位標(biāo)記體表標(biāo)記：術(shù)前準(zhǔn)備當(dāng)帶好手套后，使用正確的消毒劑消毒皮膚，使用聚維酮碘或者氯已定溶液，沿穿刺點為中心做環(huán)形消毒，并相應(yīng)擴(kuò)大消毒區(qū)域，之后采用無菌洞巾覆蓋操作區(qū)。術(shù)前準(zhǔn)備當(dāng)帶好手套后，使用正確的消毒劑消毒皮膚，使用聚維酮碘鎮(zhèn)靜與麻醉腰椎穿刺術(shù)是一個疼痛和焦慮激發(fā)的過程

4、。一般情況下，采用局麻即可。在消毒皮膚前，操作者可以使用局麻膏。當(dāng)皮膚消毒及鋪洞巾后，局麻藥膏可以滲透至皮下。也可以使用全身性鎮(zhèn)痛藥或者止痛藥。鎮(zhèn)靜與麻醉腰椎穿刺術(shù)是一個疼痛和焦慮激發(fā)的過程。一般情況下，腰椎穿刺術(shù)：一旦確定穿刺部位后，開始進(jìn)針，針芯固定到位，進(jìn)針點為確定穿刺點下部棘突的上緣，向頭部偏斜15度角，好像是對準(zhǔn)肚臍的方向。最近的數(shù)據(jù)顯示：采用“鉛筆尖”樣的細(xì)針穿刺可以降低術(shù)后疼痛的風(fēng)險，這是由于細(xì)針可以減少對硬脊膜囊的切斷傷，從而可以減少腦脊液的滲漏。一般情況下，采用斜面針進(jìn)行穿刺，斜面針應(yīng)處于矢狀位（前后位），目的是減少對硬脊膜的切斷左右，僅僅會出現(xiàn)較少的滲漏作用，穿刺針應(yīng)與棘突

5、相平行。 腰椎穿刺術(shù)：一旦確定穿刺部位后，開始進(jìn)針，針芯固定到位，進(jìn)針腰椎穿刺術(shù)：如果體位正確，穿刺針應(yīng)該可以正確通過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶硬膜外腔（包括內(nèi)部的脊椎靜脈叢）、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔（此腔隙有馬尾神經(jīng)通過）。當(dāng)穿刺針通過黃韌帶時，會有明顯的落空感，當(dāng)出現(xiàn)落空感后，將針芯撤回2mm，允許腦脊液流出，如果穿刺過程不成功，遇到骨性抵抗，將穿刺針撤回到皮下組織，并不撤離皮膚，再次進(jìn)針。一旦穿刺針進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液將流出。如果腰椎穿刺造成創(chuàng)傷，腦脊液可能有淡淡的血色，再次收集腦脊液時，腦脊液不會再出現(xiàn)血色，除非血液來源于蛛網(wǎng)膜下腔。如果腦脊液流出緩慢，操

6、作者可以轉(zhuǎn)動穿刺針90度，這是因為神經(jīng)根可能與穿刺針斜面貼的比較緊密。腰椎穿刺術(shù)：如果體位正確，穿刺針應(yīng)該可以正確通過皮膚、皮下組腰椎穿刺術(shù)宣講主題講座課件腦脊液壓力測定：僅當(dāng)患者取側(cè)臥位時，才可以測定腦脊液壓力。連接測壓管與穿刺針，應(yīng)在采集腦脊液標(biāo)本前進(jìn)行測壓，在測壓管中腦脊液平面不再上升時讀數(shù)，測壓時可能會看到壓力平面隨心臟或呼吸運動而波動。腦脊液壓力測定：僅當(dāng)患者取側(cè)臥位時，才可以測定腦脊液壓力。連標(biāo)本采集：腦脊液自動流至樣本管內(nèi)；在采樣過程中，不能采取抽取方式，因為即使少量的負(fù)壓也會導(dǎo)致出血。采取的腦脊液量應(yīng)盡量少（一般為34ml）。也可從測壓管采集腦脊液，將測壓管患者端閉合，將腦脊液

7、流至采集管中。收集到足夠的腦脊液后，將針芯歸位，拔出穿刺針。標(biāo)本采集：腦脊液自動流至樣本管內(nèi)；在采樣過程中，不能采取抽取隨訪：消毒穿刺部位，無菌紗布覆蓋。盡管目前普遍認(rèn)為穿刺后應(yīng)臥床休息，但是臥床休息并不能減少腰穿后頭痛的發(fā)生率。隨訪：消毒穿刺部位，無菌紗布覆蓋。盡管目前普遍認(rèn)為穿刺后應(yīng)臥操作方法1病人取側(cè)臥位，其背部和床面垂直，屈髖抱膝使腰椎后凸，椎間隙增寬，以利進(jìn)針。2定穿刺點：通常選用腰椎34間隙，并做好標(biāo)記。3自中線向兩側(cè)進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。打開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無菌孔巾。 4在穿刺點用2的普魯卡因做局部麻醉。操作方法1病人取側(cè)臥位，其背部和床面垂直，屈髖抱操作方

8、法5術(shù)者用左手拇指尖緊按住兩個棘突間隙的皮膚凹陷，右手持穿刺針，于穿刺點刺入皮下，使針垂直于脊背平面或略向頭端傾斜并緩慢推進(jìn)，當(dāng)感到阻力突然減低時，針已穿過硬脊膜，再進(jìn)少許即可。成人進(jìn)針深度46cm。操作方法5術(shù)者用左手拇指尖緊按住兩個棘突間隙的皮膚凹陷，右操作方法6拔出針芯，可見腦脊液滴出。接測壓管，讓病人雙腿慢慢伸直，可見腦脊液在測壓管內(nèi)隨呼吸波動，記錄腦脊液壓力。取下測壓管，用無菌試管接腦脊液24ml，送化驗室檢查。操作方法6拔出針芯，可見腦脊液滴出。接測壓管，讓病人雙腿慢操作方法7插入針芯，拔出穿刺針。穿刺點以碘酒消毒后蓋以消毒紗布，用膠布固定。8術(shù)畢，囑去枕平臥46小時。操作方法7插

9、入針芯，拔出穿刺針。穿刺點以碘酒消毒后蓋以消毒注意事項 1嚴(yán)格掌握禁忌癥。凡疑有顱內(nèi)壓增高者必須做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡病人處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者均禁忌穿刺。 2針頭刺入皮下組織后進(jìn)針要緩慢，以免用力過猛時刺傷馬尾神經(jīng)或血管，以致產(chǎn)生下肢疼痛或使腦脊液混人血液影響結(jié)果的判斷。 注意事項 1嚴(yán)格掌握禁忌癥。凡疑有顱內(nèi)壓增高者必須做眼底檢注意事項 3、穿刺時病人如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應(yīng)立即停止手術(shù)，并作相應(yīng)處理。 4、鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出同量腦脊液，然后再注入藥物。5、早期顱高壓的診斷性穿刺時要

10、預(yù)先降顱壓，且要小心操作，不宜將針芯全部拔出。注意事項 3、穿刺時病人如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時并發(fā)癥肥胖患者穿刺比較困難，對操作者來講，是一個挑戰(zhàn)，這是因為比較難以進(jìn)行體表標(biāo)志定位。骨性關(guān)節(jié)炎，強直性脊柱炎，脊柱側(cè)后凸畸形，既往接受過腰椎手術(shù)，椎間盤退變性疾病等，均可使腰椎穿刺術(shù)難度增加。對于上述患者，有必要與麻醉醫(yī)生或者介入科醫(yī)生協(xié)商，這樣可以增加穿刺的成功率。并發(fā)癥肥胖患者穿刺比較困難，對操作者來講，是一個挑戰(zhàn)，這是因并發(fā)癥腰椎穿刺的并發(fā)癥包括：腦疝、心肺功能不全、穿刺部位或牽涉痛、頭痛、出血、感染、蛛網(wǎng)膜下腔表皮樣囊腫、腦脊液漏 并發(fā)癥腰椎穿刺的并發(fā)癥包括：腦疝、心肺功能不全、

11、穿刺部位或牽并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥是頭痛，在操作的48小時內(nèi)，頭痛的發(fā)生率約為36.5%，頭痛發(fā)生的原因：腦脊液由穿刺點部位泄露，并且泄露速度超過了腦脊液的產(chǎn)生速度，頭痛發(fā)生的機(jī)會與穿刺針頭的大小密切相關(guān)5。并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥是頭痛，在操作的48小時內(nèi)，頭痛的發(fā)生率并發(fā)癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦疝，這是由于腦室與脊髓管產(chǎn)生較大梯度的壓力差所致，此種壓力梯度可以由于腰穿而增加，并最終導(dǎo)致腦干疝，對于存在產(chǎn)生腦疝風(fēng)險的患者，可以通過細(xì)致的詢問病史及神經(jīng)系統(tǒng)體檢進(jìn)行識別。如果一直懷疑存在腦疝的可能，進(jìn)行顱部CT掃描可能有幫助，但是需要指出的是：這些影像學(xué)資料不能幫助判別腦脊液壓力。而且，CT并非對所有患者都是必須的檢查，因為進(jìn)行CT掃描將延緩診斷及治療。并發(fā)癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦疝，這是由于腦室與脊髓管產(chǎn)生較大梯度并發(fā)癥對于具有出血素質(zhì)的患者，腰穿時更容易出現(xiàn)出血，出血