淺析臨床的合理用藥課件

1、淺析臨床的合理用藥蘇州市立醫(yī)院藥學(xué)部 2013年10月淺析臨床的合理用藥蘇州市立醫(yī)院藥學(xué)部 抗菌藥物的合理使用抗菌藥物使用過程中存在的問題如何做到抗菌藥物的合理使用如何應(yīng)對抗菌藥物的檢查糖皮質(zhì)激素類藥物的合理使用抗菌藥物的合理使用3 用不用？ 怎么用？何時停？抗菌藥物臨床應(yīng)用思考存在的問題3 用不用？ 怎么用？何時停抗菌藥物的濫用及耐藥問題 中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門診處方量的40%以上 ，比例最大。住院患者79應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實驗而選擇的只占14 。存在的問題抗菌藥物的濫用及耐藥問

2、題 中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重我國住院病人的抗生素使用率我國住院病人抗生素使用率： 三級醫(yī)院 70 二級醫(yī)院 80 一級醫(yī)院 90WHO同期數(shù)據(jù) 30美國同期數(shù)據(jù) 20存在的問題我國住院病人的抗生素使用率我國住院病人抗生素使用率：存在的問我國與國際藥品銷售比較抗菌藥物所占全部藥物份額 我國：超過總量的1/4（25.38） 其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。 世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù) 頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2 銷售額前10位藥物 我國：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：沒有抗菌藥存在的問題我國與國際藥品銷售比較抗菌藥物所占全部藥物份額存

3、在的問題不合理使用的誤區(qū)抗菌藥消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用2-3種口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射用法用量過大或過小使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說明用藥正確？療程長才保險定植菌當(dāng)致病菌治療雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥存在的問題不合理使用的誤區(qū)抗菌藥消炎退熱藥存在的問題耐藥性不合理使用的危害 濫用二重感染過敏反應(yīng)感染未有效控制,反而加重我國每年有8萬人直接或間接死于抗生素濫用。存在的問題8耐藥性不合理使用的危害 濫用二重感染過敏反應(yīng)感染未有效控制,抗菌藥物使用過程中存在的問題如何做到抗菌藥物的合理使用如何應(yīng)對抗菌藥物的檢查抗

4、菌藥物使用過程中存在的問題何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？該不該用有無抗菌藥物應(yīng)用指征選藥對不對所選種類和品種是否合理使用正確不正確給藥方案是否正確抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評價標(biāo)準(zhǔn)有明顯療效安全風(fēng)險低毒副作用少能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費用經(jīng)濟合理使用何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？該不該用有無抗菌藥物應(yīng)用指征合理使一、合理使用抗菌藥物經(jīng)驗治療不等于隨意用藥，必須遵循一定的原則時間依賴性與濃度依賴性抗菌藥物的使用抗菌藥物的聯(lián)合使用各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項合理使用一、合理使用抗菌藥物經(jīng)驗治療不等于隨意用藥，必須遵循一定的原病毒性疾病和發(fā)熱原因不明者不宜隨意用抗菌藥物除病情嚴(yán)重并懷疑為細(xì)菌感染外，否則可使臨床

5、癥狀不典型和病原菌不易被檢出，以致延誤正確診斷與治療。上呼吸道感染以及咽痛、咽峽炎，大部分是病毒感染所致，多不必應(yīng)用抗菌藥物。1. 經(jīng)驗治療不等于隨意用藥，必須遵循一定的原則合理使用病毒性疾病和發(fā)熱原因不明者不宜隨意用抗菌藥物除病情嚴(yán)重并診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)病原檢查 真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染 缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者 合理使用診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)合理2. 嚴(yán)格按照適應(yīng)證選藥。 一般情況下，社區(qū)獲得性呼吸道

6、感染仍以革蘭氏陽性球菌為多見。尿路和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見。皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見。選藥時還應(yīng)根據(jù)病人全身情況，肝、腎功能，感染部位，藥物代謝動力學(xué)特點，本地區(qū)細(xì)菌耐藥性年度監(jiān)測資料、不良反應(yīng)和價格等方面因素綜合考慮。合理使用2. 嚴(yán)格按照適應(yīng)證選藥。 一般情況下，社區(qū)獲得3. 足量的藥物，足夠的療程。 劑量過小，不但無治療作用，反易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；劑量過大，不僅造成浪費，還會帶來嚴(yán)重的毒副作用。療程過短易使疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性。可以聯(lián)合二種抗菌藥物，即可不必三藥聯(lián)用或四藥聯(lián)用（結(jié)核除外）。 合理使用3. 足量的藥物，足夠的療程。 劑量過小，不但無治療作用給藥次數(shù)： 為保證藥

7、物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。 合理使用給藥次數(shù)：合理使用療程 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。 合理使用療程合理使用4. 應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥，因其易發(fā)生過敏反應(yīng)和耐藥菌的產(chǎn)生。合

8、理使用4. 應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥，因其易發(fā)生過敏反應(yīng)和耐藥菌的二、時間依賴性與濃度依賴性抗菌藥物如何使用合理使用二、時間依賴性與濃度依賴性抗菌藥物如何使用合理使用 特點種類1、抑菌活性與抗菌藥物的濃度呈一定的正相關(guān)，濃度高于MIC10-20倍，能達(dá)到在短暫時間內(nèi)使敏感菌死亡；2、有較顯著的PAE；氨基糖苷類氟喹諾酮類硝基咪唑類兩性霉素B濃度依賴性抗生素合理使用 特點種類氨基糖苷類氟喹諾酮類硝基咪唑類兩性霉素B 特點種類1、抑菌活性與抗菌藥物的血藥濃度超過MIC的時間呈正相關(guān)，高于MIC的時間應(yīng)該占給藥間隔的40%60%；2、僅有一定的PAE或無PAE；-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類)大環(huán)

9、內(nèi)酯類林可霉素類萬古霉素時間依賴性抗生素合理使用 特點種類1、抑菌活性與抗菌藥物的血藥濃度超過M優(yōu)化給藥方案 氨基糖苷類-內(nèi)酰胺類日劑量單次用藥與多次用藥相比，藥效增加或不變，不增加腎、耳毒性，醫(yī)藥費用明顯減少24h內(nèi)血藥濃度超過致病菌MIC時間達(dá)50%60%為宜除第四代頭孢菌素與碳青霉烯類外，一般間隔時間6h或8h比較合適氟喹諾酮類日劑量1 次給藥可能比多次給藥療效提高， 但其毒性的濃度依賴性更加顯著合理使用優(yōu)化給藥方案 氨基糖苷類-內(nèi)酰胺類日劑量單次用 案例分析1.病史資料患者女，20歲，20余天前出現(xiàn)右側(cè)腰痛，呈持續(xù)性隱痛并間歇性加重。5天前有發(fā)熱、咳嗽，發(fā)熱以下午和傍晚明顯，體溫波動于

10、38.539.5，晨起體溫可退至正常。目前患者已孕4月余，5天前出現(xiàn)陰道流血，外院以保胎治療后癥狀緩解。檢驗結(jié)果：WBC13.29109/L，N%0.85，Hb76g/L，K3.19mmol/L，CRP119mg/L，尿常規(guī)示白細(xì)胞滿視野，T39.0，余正常。合理使用 案例分析1.病史資料合理使用 入院診斷：急性支氣管炎，腎盂腎炎，孕4月余，低鉀血癥，中度貧血初始治療：頭孢呋辛1.5g，bid抗感染，糾正水電解質(zhì)紊亂，加強補鐵治療。療效：抗感染治療3天后患者T37.5，右腎區(qū)仍有叩擊痛，血尿常規(guī)及CRP等炎性指標(biāo)仍較高，泌尿系統(tǒng)超聲考慮輸尿管結(jié)石可能合理使用 入院診斷：急性支氣管炎，腎盂腎炎，

11、孕4月余，低鉀血癥， 頭孢呋辛 肺中濃度較高，90%經(jīng)腎臟排泄，尿中濃度也較高半衰期短，bid給藥不能保證超過MIC的時間達(dá)標(biāo)，另外患者妊娠時循環(huán)血量增加而藥物濃度偏低 抗菌藥物在感染組織中能達(dá)到較高的藥物濃度 24h內(nèi)有40%-60%的時間體內(nèi)血藥濃度超過致病菌的MIC 保證療效的條件優(yōu)化給藥方案分析？ 合理使用 頭孢呋辛 肺中濃度較高，90%經(jīng)腎臟排泄，采取措施及結(jié)果采取措施：將頭孢呋辛改為1.5g，q8h加強抗感染結(jié)果：用藥4天后患者體溫、血象、尿常規(guī)已明顯降至正常，CRP32.2 mg/L。經(jīng)過補鉀補鐵治療后各情況均有好轉(zhuǎn)予出院 合理使用采取措施及結(jié)果采取措施：將頭孢呋辛改為1.5g，

12、q8h加強抗時間依賴性抗菌藥物頭孢曲松 ：一天1次？一天2次？頭孢西丁：一天1次？一天2次？Q6h或Q8h合理使用時間依賴性抗菌藥物頭孢曲松 ：一天1次？一天2次？時間依賴性抗菌藥物頭孢曲松：三代頭孢菌素。標(biāo)準(zhǔn)劑量：成人及12歲以上兒童：羅氏芬的通常劑量是12克，每日一次（每24小時）。危重病例或由中度敏感菌引起之感染，劑量可增至4克，每日一次。一次使用頭孢曲松12克顯示出很好的組織與體液的穿透性。在肺臟、心臟、膽道、肝臟、扁桃體、中耳及鼻粘膜、骨骼、腦脊液、胸膜液、前列腺液及滑膜液等60多種組織和體液中藥物濃度保持高于感染致病菌的最低抑菌濃度達(dá)24小時以上，靜脈使用頭孢曲松后能迅速彌散至間質(zhì)

13、液中，并保持對敏感細(xì)菌的殺菌濃度達(dá)24小時。合理使用時間依賴性抗菌藥物頭孢曲松：三代頭孢菌素。標(biāo)準(zhǔn)劑量：成人及1不合理使用的案例分析合理使用不合理使用的案例分析合理使用三、抗菌藥物的聯(lián)合使用合理使用三、抗菌藥物的聯(lián)合使用合理使用聯(lián)用結(jié)果 協(xié)同作用 相加作用 無關(guān)作用 拮抗作用合理使用聯(lián)用結(jié)果 協(xié)同作用合理使用同一類藥物聯(lián)合使用氨曲南和頭孢西丁鈉阿奇霉素和羅紅霉素靜脈滴注克林霉素聯(lián)合肌注林可霉素合理使用同一類藥物聯(lián)合使用氨曲南和頭孢西丁鈉合理使用 同一類藥物抗菌譜相似，作用機制相同，合用作用不增強，有可能產(chǎn)生拮抗作用；同時會增加胃腸道反應(yīng)、肝損害、神經(jīng)肌肉阻滯等不良反應(yīng)。同一類藥物聯(lián)合使用合理使

14、用 同一類藥物抗菌譜相似，作用機制相同，合用作用不增強，有可作用靶點相同的藥物聯(lián)用 克林霉素與大環(huán)內(nèi)酯類 青霉素與頭孢菌素合理使用作用靶點相同的藥物聯(lián)用 克林霉素與大環(huán)內(nèi)酯類合理使用克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類合理使用克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類合理使用增加不良反應(yīng)的聯(lián)用 克林霉素與氨基糖苷類神經(jīng)-肌肉阻斷作用 合理使用增加不良反應(yīng)的聯(lián)用 克林霉素與氨基糖苷類神經(jīng)-肌肉阻斷作聯(lián)合用藥指征抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。 原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

15、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。合理使用聯(lián)合用藥指征抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治聯(lián)合用藥由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少 聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合。如青霉素類、頭孢菌素類等其他內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療 合理使用聯(lián)合用藥由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物案例分析是否需要聯(lián)合用藥？合理使用案例分析是否需

16、要聯(lián)合用藥？合理使用頭霉素和氧頭孢烯類頭霉素是一類甲氧基頭孢霉素。在頭孢烯的結(jié)構(gòu)中引入7甲氧基可提高其對內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性，尤其對產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶的厭氧菌，如脆弱類桿菌有較高的穩(wěn)定性，所以頭霉素的特征之一是對厭氧菌具有很強的抗菌活性，這是一般第一代到第四代頭孢不具備的特點。所以頭霉素是抗厭氧菌的頭孢菌素合理使用頭霉素和氧頭孢烯類頭霉素是一類甲氧基頭孢霉素。在頭孢烯的頭霉素和氧頭孢烯類分代分代分類中文名外文名第一代 頭霉素類 頭霉素CCephamycinC 第二代頭孢西丁Cefoxitin 頭孢美唑Cefmetazole頭孢替坦Cefotetan第三代 頭霉素類 頭孢拉宗 Cefbuperazone

17、頭孢米諾Cefminox 氧頭孢烯類 拉氧頭孢 Latamoxef 氟氧頭孢 Flomoxef 合理使用頭霉素和氧頭孢烯類分代分代分類中文名外文名第一代 頭霉素類 克林霉素克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽性需氧菌的雙重廣譜作用克林霉素應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽性菌感染以及革蘭陽性需氧菌與厭氧菌的混合感染合理使用克林霉素克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽性需氧菌的雙重克林霉素使用注意事項1、超適應(yīng)癥使用；2、劑量過高、用法不當(dāng)；3、兒童用藥問題2.說明書中規(guī)定：靜脈滴注時，每0.3g需用50100ml生理鹽水或5%葡萄糖溶液稀釋成小于6mg/ml濃度的藥液，緩慢滴注，通常每分鐘不超

18、過20mg。輕中度感染：成人一日0.61.2g，分24次給藥(ql2hq6h) ；重度感染：成人一日1.22.7g，分24次給藥(ql2hq6h)合理使用克林霉素使用注意事項1、超適應(yīng)癥使用；2、劑量過高、用法不當(dāng)四、喹諾酮類藥物合理應(yīng)用分類第一代第二代第三代第四代喹啉類諾氟沙星環(huán)丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星蘆氟沙星洛美沙星氟羅沙星魯利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶類萘啶酸依諾沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶吡哌酸合理使用四、喹諾酮類藥物合理應(yīng)用分類第一代第二代第三代第四代喹啉類諾合理使用合理使用嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用醫(yī)療機構(gòu)要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控

19、制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。合理使用嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用醫(yī)療機構(gòu)要進一步加強氟喹諾酮喹諾酮類抗菌藥物本類藥物抗菌譜廣，對多數(shù)G+、G（包括銅綠假單胞菌）、衣原體屬、支原體屬、軍團菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但對MRSA無效，部分藥物對結(jié)核分枝桿菌有效，為抗結(jié)核的二線

20、用藥本類藥禁用于18歲以下未成年患者 本類藥物可引起抽搐、癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可引起皮膚光敏反應(yīng)；并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察 合理使用喹諾酮類抗菌藥物本類藥物抗菌譜廣，對多數(shù)G+、G（包括銅綠喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)左氧氟沙星嚴(yán)重不良反（藥品不良反應(yīng)信息通報 2009年第22期；2013年第56期）：過敏性休克、過敏樣反應(yīng)、寒戰(zhàn)、高熱等；中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為抽搐、癲癇大發(fā)作、意識模糊、精神異常、譫妄等；皮膚及其附件損害主要表現(xiàn)為皮疹、多形性紅斑型藥疹等；呼吸系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為呼吸困難、喉水腫、呼吸抑制等；其他損害主要表現(xiàn)為肝功能異常（占嚴(yán)重病例的4

21、.4%）、腎功能異常、血尿、紫紺、白細(xì)胞減少、血小板減少、血糖異常、嘔吐、腹瀉等 合理使用喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)左氧氟沙星嚴(yán)重不良反合理使用醫(yī)囑點評分析1. 使用是否合理？2.本制劑專供靜脈滴注，滴注時間為每100ml至少60分鐘。本制劑不宜與其他藥物同瓶混合靜滴，或在同一根靜脈輸液管內(nèi)進行靜滴。合理使用醫(yī)囑點評分析1. 使用是否合理？合理使用醫(yī)囑點評分析1.抗菌藥物使用的品種2.氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹

22、諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥 合理使用醫(yī)囑點評分析1.抗菌藥物使用的品種合理使用抗菌藥物使用過程中存在的問題如何做到抗菌藥物的合理使用如何應(yīng)對抗菌藥物的檢查抗菌藥物使用過程中存在的問題衛(wèi)生部的控制要求住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時 住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%抗菌藥物檢查衛(wèi)生部的控制要求住院患者抗菌藥物使用率不超過60%抗菌藥物檢制度宣傳信

23、息其它管理體系不健全政策落實不到位培訓(xùn)形式單一宣傳力度、廣度不夠責(zé)任狀簽訂未個性化無法統(tǒng)計相應(yīng)指標(biāo)沒有設(shè)置醫(yī)生權(quán)限無I類切口的管控分級管理形同虛設(shè)無處方點評電子化獎懲機制不到位醫(yī)生不重視抗菌藥物使用不合理醫(yī)院采取的措施抗菌藥物檢查制度宣傳信息其它管理體系不健全政策落實不到位培訓(xùn)形式單一宣傳類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物考核事項 類切口手術(shù)患者原則上不得使用抗菌藥物 特殊預(yù)防使用者不得超過24小時；且必須應(yīng)在病史中注明原因 預(yù)防用藥必須術(shù)前0.52小時、在手術(shù)室規(guī)范使用 總類切口手術(shù)患者使用預(yù)防抗菌藥物比例數(shù)不超過30%抗菌藥物檢查類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物考核事項 類切口手術(shù)患者原則上I類切口手術(shù)

24、患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。 類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物考核事項抗菌藥物檢查I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股不合理使用的案例分析抗菌藥物檢查不合理使用的案例分析抗菌藥物檢查、類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物考核事項預(yù)防用藥必須術(shù)前0.52小時、在手術(shù)室規(guī)范使用預(yù)防使用時間不得超過48小時如有病原性檢測陽性者可以超過48小時，但病史中必須記錄?？咕幬餀z查、類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物考核事項

25、預(yù)防用藥必須術(shù)前0.常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素甲硝唑心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù) ）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素，曲松抗菌藥物檢查常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素肝膽手術(shù)第二代頭孢菌素，有反

26、復(fù)感染史者可選頭孢曲松，哌酮，哌酮/舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟,曲松甲硝唑泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素;環(huán)丙沙星婦科手術(shù)剖腹產(chǎn)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或噻肟;甲硝唑(涉及陰道)第一代頭孢菌素(結(jié)扎臍帶后給藥 )注意：對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林(G+),氨曲南(G-);如果進行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），且耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高，可選用萬古霉素預(yù)防感染。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表抗菌藥物檢查手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素肝膽手術(shù)醫(yī)囑點評分析抗菌藥物檢查醫(yī)囑

27、點評分析抗菌藥物檢查抗菌藥物使用強度 DDDs概念 如何降低？抗菌藥物檢查抗菌藥物使用強度 DDDs概念抗菌藥物檢查 DDD以成人每日常用劑量作為標(biāo)準(zhǔn)劑量，將不同藥物的消耗量換算為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)單位。世界衛(wèi)生組織推薦DDD為研究藥物使用合理性的指標(biāo)。累積每日約定劑量（defined daily doses, DDD）DDD抗菌藥物檢查 DDD以成人每日常用劑量作為標(biāo)準(zhǔn)劑量，將不同藥阿莫西林 1克頭孢他啶 4克+= ?慶大霉素 1DDD 阿莫西林 1DDD頭孢他啶 1DDD+= 3DDD慶大霉素24萬單位DDDDefined Daily DosesDDD抗菌藥物檢查阿莫西林頭孢他啶+= ?慶大霉素 阿

28、莫西林頭孢他啶+1.使用強度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。2.抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）所有抗菌藥物DDD數(shù)的總和。3.某個抗菌藥物的DDD數(shù)該抗菌藥物消耗量除以DDD值（克/DDD）DDD值：WHO推薦的成人每日常用劑量； 4.收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積。使用強度的計算公式：抗菌藥物檢查1.使用強度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。使用醫(yī)囑點評分析1.I類切口？不用？2.DDD值：頭孢曲松2個DDD+奧硝唑1個DDD=3個DDD抗菌藥物檢查醫(yī)囑點評分析1.I類切口？不用？抗菌藥物檢查如何降低DDDs值？避免聯(lián)合用藥

29、使用常規(guī)的劑量（不能超過正常劑量的高限）縮短用藥時間（相對延長住院時間）降低使用率避免出院帶藥抗菌藥物檢查如何降低DDDs值？避免聯(lián)合用藥抗菌藥物檢查政策層面： 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號）技術(shù)層面：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號） 抗菌藥物使用相關(guān)法規(guī)抗菌藥物檢查政策層面：抗菌藥物使用相關(guān)法規(guī)抗菌藥物檢查抗菌藥物的合理使用糖皮質(zhì)激素類藥物的合理使用抗菌藥物的合理使用糖皮質(zhì)激素類藥物使用原則嚴(yán)格掌握激素類藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)。激素類藥物在非必要時，應(yīng)盡量不用；必須使用時，應(yīng)嚴(yán)格

30、按照規(guī)定的劑量和療程用藥。不能將激素類藥物當(dāng)作“萬能藥”而隨意使用。制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、用藥途徑。注重藥物經(jīng)濟學(xué)，降低病人藥物費用支出。糖皮質(zhì)激素類藥物使用原則嚴(yán)格掌握激素類藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫病治療如慢性淋巴細(xì)胞浸潤性甲狀

31、腺炎（橋本?。?型糖尿病、尋常型銀屑病等。糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的糖皮質(zhì)激素能抑制下丘腦對致熱原的反應(yīng)并能抑制白細(xì)胞致熱原的生成和釋放，有一定的退熱作用。在臨床上，我們認(rèn)為應(yīng)用在以下3 種情況是合理的：（1）在免疫系統(tǒng)疾病伴有高熱時采用糖皮質(zhì)激素治療符合其藥理作用；（2）在明確病因的持續(xù)高熱難退型病例使用；（3）病因不明確，臨床上考慮持續(xù)高熱可能造成嚴(yán)重后果（如危及生命等）時使用。糖皮質(zhì)激素能抑制下丘腦對致熱原的反應(yīng)并能抑制白細(xì)胞致熱原的生糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案。 品種選擇：各種糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動力學(xué)(吸

32、收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點正確選用糖皮質(zhì)激素品種。 給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長期服用維持劑量：2.515.0 mg/d；（2）小劑量：0.5mgkg-1d-1；（3）中等劑量：0.51.0 mgkg-1d-1；（4）大劑量：大于1.0 mgkg-1d-1；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0 mgkg-1d-1。糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本

33、原則（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案。療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同,一般可分為以下幾種情況：（1）沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。（2）短程治療：療程小于1個月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。（3）中程治療：療程3個月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病,如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。（4