急性心肌梗死-護理查房課件

1、急性心肌梗死急性心肌梗死定義近期心梗的最新定義為：心肌壞死的生化標(biāo)記物如肌鈣蛋白的典型升高和逐漸降低，或肌酸激酶同工酶的快速升高及降低，并伴隨至少一項以下表現(xiàn)：缺血癥狀；心電圖上病理性Q波的出現(xiàn)；提示心肌缺血的心電圖改變；曾行冠脈介入治療；或病理解剖發(fā)現(xiàn)急性心梗。定義近期心梗的最新定義為：心肌壞死的生化標(biāo)記物如肌鈣蛋白的典病理生理學(xué)冠狀動脈粥樣斑塊出現(xiàn)裂縫或破裂是AMI的始動事件。簡言之，冠狀動脈粥樣斑塊纖維帽的破裂使其內(nèi)皮下基質(zhì)暴露于血液循環(huán)的有形成分之中，引起血小板激活，產(chǎn)生凝血酶，最終導(dǎo)致血栓形成。這是一個動態(tài)過程，包括血管完全阻塞、部分阻塞及再灌注之間的轉(zhuǎn)換。缺乏側(cè)支循環(huán)的完全閉塞性血

2、栓常導(dǎo)致急性ST段抬高的心梗（STEMI）。STEMI和NSTEMI病理生理學(xué)機制相似，這就解釋了在急性冠脈綜合征中兩者在最終結(jié)果、梗死范圍及死亡率方面的實質(zhì)性重疊，但因其需要即刻再灌注治療，識別STEMI仍很重要。病理生理學(xué)冠狀動脈粥樣斑塊出現(xiàn)裂縫或破裂是AMI的始動事件。臨床診斷對于任何懷疑有心源性胸痛病史而就醫(yī)的患者，均應(yīng)立即行心電圖檢查并迅速解讀，確定是否適合再灌注治療。如果ECG提示急性ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB），則具有再灌注治療（直接PCI或溶栓治療）的指征。典型癥狀+心電圖改變+酶學(xué)異常臨床診斷對于任何懷疑有心源性胸痛病史而就醫(yī)的患者，均應(yīng)立即行癥狀和體征典型

3、癥狀為劇烈的、胸骨后壓榨性或緊縮性疼痛，可放射至左臂，常伴有瀕死感。這種不適類似于心絞痛，但程度更重、持續(xù)時間更長（常大于20分鐘），且休息和硝酸甘油不能緩解。疼痛的高峰通常不立即出現(xiàn)，因此不同于肺栓塞和主動脈夾層。 A.發(fā)生AMI時可無胸痛，尤其是外科手術(shù)后患者、老年人或糖尿病患者。 B.若疼痛放射至背部，且為撕裂樣或刀割樣疼痛，應(yīng)考慮有主動脈夾層的可能。伴隨癥狀可包括出汗、呼吸困難、乏力、頭昏、心悸、精神錯亂、消化不良、惡心或嘔吐。下壁心梗時胃腸道癥狀尤其常見。癥狀和體征典型癥狀為劇烈的、胸骨后壓榨性或緊縮性疼痛，可放射體格檢查一般體格檢查對幫助診斷AMI價值不大。但在排除類似AMI的其他

4、疾病、危險性分層、診斷即將發(fā)生的心力衰竭、作為基礎(chǔ)檢查以監(jiān)測可能發(fā)生的AMI機械性并發(fā)癥等方面意義重大。體格檢查一般體格檢查對幫助診斷AMI價值不大。但在排除類似A心肌標(biāo)志物及正常值出現(xiàn)時間達峰時間恢復(fù)正常時間CK-MB（0.6-6.3）ng/ml4-6h18-24h36-72hTNI（0-0.04）ng/ml36h1-2d79dCK（38-174）u/l4-6h24h48-72hAST（8-40）u/l6-12h48h3-5dLDH（140-271）u/l12-24h48-72h1-2W心肌標(biāo)志物出現(xiàn)時間達峰時間恢復(fù)正常時間CK-MB4-6h18實驗室檢查-1肌酸激酶同工酶（CK-MB）：C

5、K具有將磷酸肌酸和ADP轉(zhuǎn)化為肌酸和ATP的功能，是有兩個亞單位組成的復(fù)合體（M肌肉，B腦）CK-BB見于腦和腎臟，心肌和骨骼肌的CK同工酶主要是CK-MM，而CK-MB在心肌CK中約占25%，骨骼肌CK中占0-3%。開始采用酶學(xué)活性，現(xiàn)在幾乎采用免疫學(xué)方法進行質(zhì)量分析。在透壁性AMI患者，CK-MB在癥狀發(fā)作后4-6小時升高，18-24小時達峰，36-72小時恢復(fù)到基線水平。實驗室檢查-1肌酸激酶同工酶（CK-MB）：CK具有將磷酸肌實驗室檢查-2肌鈣蛋白：肌鈣蛋白復(fù)合物由TNT、TNI、TNC構(gòu)成。 TNC在心肌和骨骼肌里完全相同，而TNT和TNI是不同的。因此TNT和TNI是心肌特異性的

6、。當(dāng)心肌損傷后，心肌肌鈣蛋白復(fù)合物釋放到血液中，4-6小時后，開始在血液中升高，升高的TNI能在血液中保持很長時間6-10天。 TNI具有高度心肌特異性和靈敏度，所以TNI已成為目前最理想的心肌梗死標(biāo)志物。cTnT和cTnI在AMI后(36h)血中濃度很快升高，和CK-MB相當(dāng)或稍早，它們測定的特異性和靈敏度明顯高于CK-MB.cTn具有相當(dāng)長的診斷窗口期(cTnI79天，cTnT更長).cTn對急性胸痛病人(無論有無骨骼肌損傷)的診斷均優(yōu)于CK-MB.實驗室檢查-2肌鈣蛋白：肌鈣蛋白復(fù)合物由TNT、TNI、TN實驗室檢查-3肌酸激酶（CK）：CK在起病4-6小時升高，峰值在起病后24小時出現(xiàn)

7、，成功進行心肌再灌注的患者CK峰值可提前出現(xiàn)。CK水平升高對診斷STEMI幫助不大，對估計梗死心肌范圍和AMI所處階段方面價值更大。但許多情況下CK可出現(xiàn)假陽性升高，如骨骼肌疾病或創(chuàng)傷，心包炎心肌炎等。實驗室檢查-3肌酸激酶（CK）：CK在起病4-6小時升高，峰實驗室檢查-4谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：廣泛分布于心、肝、骨骼肌、腎、胰、脾、肺、RBC中。其中以心肌細胞含量最豐富。主要存在線粒體中（MAST）。胞漿中（CAST）僅占12%，是可溶性的正常血清中AST很少，只有上述組織發(fā)生病變 時，才釋放入血。溶血標(biāo)本不能用于AST測定，因為RBC中AST是血清10倍。AST在心肌中含量最多，所以在急性

8、心梗時6-12h，48h達高峰，3-5d恢復(fù)正常 實驗室檢查-4谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：廣泛分布于心、肝、骨骼肌實驗室檢查-5乳酸脫氫酶（LDH）：廣泛分布在腎，其次心，骨骼肌，其它肝、脾、胰、肺，上述組織病變，血清中出現(xiàn)LDH。標(biāo)本嚴禁溶血：因為RBC內(nèi)LDH活力是血清內(nèi)的100倍。急性心梗：12-24h，LDH，48-72h達高峰，1-2W后恢復(fù)正常。實驗室檢查-5乳酸脫氫酶（LDH）：廣泛分布在腎，其次心，骨AMI：心電圖分組與梗死相關(guān)動脈的關(guān)系分類堵塞的解剖部位心電圖表現(xiàn)1.LAD近端2.LAD中段3.LAD遠端或?qū)侵?.中到大面積下壁（后壁、側(cè)壁、右室）5.小范圍下壁第一間隔支近端大

9、對角支近端，但在第一間隔支遠端大對角支遠端或?qū)侵П旧鞷CA近端或LCXRCA近端或LCXV1V6、aVL導(dǎo)聯(lián)ST，束支或分支阻滯V1V6、aVL導(dǎo)聯(lián)STV1V4或、aVL、V5V6導(dǎo)聯(lián)ST、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段和下列任何一項：1.V1、V3R、V4R2.V5V63.V1R、V2RS、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段無其他AMI：心電圖分組與梗死相關(guān)動脈的關(guān)系分類堵塞的解剖部位心電治療-11.口服抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）2.吸氧3.硝酸甘油或硝酸酯類止痛，無效可以靜脈給予嗎啡4.再灌注治療（直接PCI和溶栓，癥狀發(fā)生12小時內(nèi)、ST段抬高、新發(fā)LBBB）治療-1治療-2輔助治療1.臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護

10、2.戒煙3.調(diào)脂4.抗凝血酶：肝素及低分子肝素5.-受體阻滯劑6.ACE-I7.鈣通道阻滯劑8.鎂9.控制糖尿病10抗心律失常11.主動脈球囊反搏（IABP）12.正性肌力藥物治療-2輔助治療治療-3內(nèi)科介入治療冠狀動脈旁路移植治療-3內(nèi)科介入治療護理休息吸氧止痛飲食排便心理護理病情觀察護理休息關(guān)于臥床時間除重癥患者外，一般情況下臥床時間不宜過長，病情穩(wěn)定鼓勵患者早期活動。若無并發(fā)癥，24h后可在床上進行肢體活動，如坐起、進食、洗漱等，注意動作要緩慢，第3天可在床邊活動，以后逐漸增加活動量，以活動不出現(xiàn)胸悶，心悸為宜。關(guān)于臥床時間關(guān)于病情觀察心源性休克、惡性心律失常、心衰是本病的三大嚴重并發(fā)癥，多發(fā)生在發(fā)病后的一周左右，尤其是24h內(nèi)。AMI后心律失常多在24h內(nèi)發(fā)生，而且有明顯的時間段，即在上午7：00下午6：00易發(fā)生。惡性心律失常包括室速、室顫的發(fā)生也以凌晨5：00下午4：00的頻率最高 ，因此，急性心?；颊甙l(fā)生后的第1個24h內(nèi)更應(yīng)加強監(jiān)護，尤其早上交接班后，治