臨床診療方法論培訓課件

1、臨床診療方法論臨床診療方法論診斷概述。診斷疾病的過程，就是認識世界的過程，也是認識疾病的過程。 臨床診療方法論2診斷概述。診斷疾病的過程，就是認識世界的過程，也是認識疾病 正確的認識世界是有效地改造世界的前提，同樣正確的認識疾病也是有效地治療疾病的前提。因此，我們醫(yī)生對于診斷都十分重視。同樣對于我們醫(yī)生來說，學會正確的診斷思維十分重要。 臨床診療方法論3 正確的認識世界是有效地改造世界的前提，同樣正確 實現(xiàn)正確的診斷，除了必備的醫(yī)學知識、臨床經驗外，還應該具備正確的臨床診斷思維法。臨床診療方法論4 實現(xiàn)正確的診斷，除了必備的醫(yī)學知識、臨床經驗外 隨著畜牧業(yè)的迅速發(fā)展。臨床醫(yī)師在診治每一個病例時

2、應當謹慎嚴肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰。臨床診療方法論5 隨著畜牧業(yè)的迅速發(fā)展。臨床醫(yī)師在診治每一個病例能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家,關鍵在于有沒有科學的臨床思維方式。 臨床診療方法論6能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家,關鍵在于有沒有科學的 希波克拉底（Hippocratic）是古希臘的著名醫(yī)學家，被后人尊稱為西方“醫(yī)學之父”，他曾說“醫(yī)學家就是哲學家”。臨床診療方法論7 希波克拉底（Hippocratic）是古希臘的著名一、診斷的種類和內容直接診斷排除診斷鑒別診斷群發(fā)病單發(fā)病傳染病寄生蟲病中毒病營養(yǎng)代謝病遺傳

3、病內科病外科病產科病內容臨床診療方法論8一、診斷的種類和內容直接診斷群發(fā)病傳染病內科病內容臨床診療方二、臨床診斷的程序病畜登記問診臨床檢查實驗室檢查特殊檢查建立診斷病歷記錄臨床診療方法論9二、臨床診斷的程序病畜登記臨床診療方法論9 臨床資料收集過程； 資料的綜合分析過程； 驗證或修正診斷過程。這三個過程相互聯(lián)系，相互依賴，循環(huán)往復，貫穿于整個臨床工作之中。三、建立診斷的步驟臨床診療方法論10 臨床資料收集過程； 資料的綜合分析過程； 這個過程是臨床診斷思維的最重要的過程。用哲學的觀點來看即實現(xiàn)實踐到理論的第一次飛躍的過程。 臨床診療方法論11 這個過程是臨床診斷思維的最重要的過程。用哲學 由于

4、在這個過程中，主觀因素占主要的地位，因此，要求充分發(fā)揮人的主觀能動性，用醫(yī)學理論，將眾多的臨床資料，通過嚴密的邏輯推理及各種思維方法，去偽存真，找出其內部聯(lián)系，從而得出診斷。這也是衡量一名醫(yī)生水平的重要標準之一。 臨床診療方法論12 由于在這個過程中，主觀因素占主要的地位，因此臨床診斷是醫(yī)生對疾病的一種認識，屬于主觀范疇。它的正確與否還需通過臨床實踐的不斷檢驗。由于疾病的復雜性和人的認識能力的限制，一個正確的診斷往往需要經過從感性認識到理性認識，再從理性認識到醫(yī)療實踐的多次反復才能產生。 臨床診療方法論13臨床診斷是醫(yī)生對疾病的一種認識，屬于主觀范疇。它的正確與否還 臨床診斷是一個反復的、動態(tài)

5、的過程，這就要求我們反對靜止的形而上學觀點，根據(jù)病情的變化不斷地驗證或修改自己原有的診斷，在繼續(xù)發(fā)展的疾病面前多次證實、補充、修改，如此循環(huán)往復，直到得出正確的診斷。 臨床診療方法論14 臨床診斷是一個反復的、動態(tài)的過程，這就要求我們 臨床診斷思維的一般過程，是一個從感性到理性、從理論到實踐的循環(huán)過程。通過每一次循環(huán)，使我們對疾病的認識更進一步，直至最終認識疾病。這是哲學的認識論運用于臨床上的典型實例。臨床診療方法論15 臨床診斷思維的一般過程，是四、臨床診斷思維的方法 臨床診療方法論16四、臨床診斷思維的方法 臨床診療方法論16從解剖的觀點出發(fā)，提出其結構有何異常？從生理學的觀點出發(fā)，提出其

6、功能有何變化？從病理生理的觀點出發(fā)，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性?？紤]幾個可能的致病原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴重情況。提出1-2個特殊的假說。檢驗該假說的真?zhèn)危瑱嗪庵С峙c不支持的癥狀體征。尋找特殊的癥狀體征組合，進行鑒別診斷?？s小診斷范圍。提出進一步檢查及處理措施。臨床診療方法論17從解剖的觀點出發(fā)，提出其結構有何異常？臨床診療方法論17五、臨床診斷思維的特點1.對象的復雜性；2.時間的緊迫性； 3.資料的不完備性。臨床診療方法論18五、臨床診斷思維的特點1.對象的復雜性；2.時間的緊迫 臨床診斷思維，是醫(yī)生運用已有的醫(yī)學理論和經驗對于疾病的認識過程。臨床診斷思維與其它學科中常有的思維方

7、法既有共性，又有自己的特點，研究這些特點，對于提高臨床診斷水平是很有幫助的。臨床診療方法論19 臨床診斷思維，是醫(yī)生運用已有的醫(yī)學理論和經驗對特點一：對象的復雜性 臨床診療方法論20特點一：對象的復雜性 臨床診療方法論20 臨床醫(yī)學的認識對象是各種動物。動物品種繁多，每種動物本身就是復雜的有機整體，而動物疾病同樣也是極其復雜的。加上個體間的差異，使得病情變化，臨床表現(xiàn)千差萬別，這種認識對象的復雜性，必然要作用于認識的主體。臨床診療方法論21 臨床醫(yī)學的認識對象是各種動物。動物品種繁多， 因此，臨床醫(yī)生對疾病的認識，也是極其復雜而又曲折的過程。臨床診療方法論22 因此，臨床醫(yī)生對疾病的認識，也是

8、極其復雜而又 對于人而言，臨床認識對象的復雜性還表現(xiàn)在其認識對象是有思維、有行為的人，他具有思維能動性，在許多情況下，他會有意無意地參與臨床思維活動。 臨床診療方法論23 對于人而言，臨床認識對象的復雜 這就使病史及臨床癥狀這一客觀內容加入了病人的主觀因素。如果病人的主觀因素是正確的，則有利于臨床診斷，反之，則會干擾臨床醫(yī)生的診斷思維。 臨床診療方法論24 這就使病史及臨床癥狀這一客觀內 因此，臨床醫(yī)生在臨床思維和診斷過程中，既要充分發(fā)揮病人的主觀能動性，又要排除病人的臨床思維和診斷的干擾，使自己的思維盡量符合病人的客觀表現(xiàn)，主觀和客觀的一致才能得出正確的診斷。 臨床診療方法論25 因此，臨床

9、醫(yī)生在臨床思維 特點二：時間的緊迫性。 臨床診療方法論26 特點二：時間的緊迫性。 臨床診療方法論26 臨床思維的一個重要的特點，就是時間觀念很強，時間就是生命并非口號，而是實際情況的真實寫照。在多數(shù)情況下，時間是非常緊迫的，尤其在是烈性傳染病爆發(fā)、中毒病突發(fā)和重危急診，必需在很短的時間內作出診斷，及時治療，否則，將危及生命，造成重大經濟損失。 臨床診療方法論27 臨床思維的一個重要的特點，就是時間觀念很強，時 對于急診病例來說，由于時間刻不容緩，不允許醫(yī)生慢條斯理地詢問病史，從容不迫地查體，按部就班地進行全面的實驗室檢查。臨床診療方法論28 對于急診病例來說，由于時間刻不容緩，不允許醫(yī)而是要

10、求醫(yī)生簡短地詢問病史，大致查體，有針對性地做一、二項即刻能得到結果的實驗室檢查，得出八九不離十的診斷，甚至是只根據(jù)患病動物的生命體征就進行合理的搶救措施。臨床診療方法論29而是要求醫(yī)生簡短地詢問病史，大致查體，有針對性地做一、二項即 要達到以上要求，除了要求要有廣博的專業(yè)知識和豐富的臨床經驗外，還要求有迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病的關鍵體征的能力。 臨床診療方法論30 要達到以上要求，除了要求要有特點三：資料的不完備性 臨床診療方法論31特點三：資料的不完備性 臨床診療方法論31 臨床資料調查的內容極其廣泛，項目繁多，在調查時又往往會遇到各樣的限制和困難。有人甚至把臨床思維說成是“用不

11、充分的資料作出充分的決定的過程”這種說法雖然未必恰當，但一定程度上反映了臨床工作的特點。 臨床診療方法論32 臨床資料調查的內容極其廣泛，項目繁多，在調查時又 雖然疾病是一個有特點的自然歷程，但臨床上不可能等待這一歷程的充分表現(xiàn)，因為，等到這一歷程完全表現(xiàn)時，患者或許已瀕臨死亡，正是由于臨床診斷的時間上的緊迫性，因而決定了臨床診斷常常需要在不充分的資料上作出。 臨床診療方法論33 雖然疾病是一個有特點的自然歷程，但臨床上不可能 因此，如何用不充分的臨床資料，作出正確的診斷，也是臨床醫(yī)生應學習的能力之一。臨床診療方法論34 因此，如何用不充分的臨床資料三、常用的診斷思維方法1順向思維法；2逆向思

12、維法；3肯定之否定法；4否定之否定法；5差異法。 臨床診療方法論35三、常用的診斷思維方法1順向思維法；2逆向思維法；3肯定順向思維法 臨床診療方法論36順向思維法 臨床診療方法論36 是對一般比較典型的常見疾病的診斷方法，是以病例的典型病史、體征及實驗室檢查為依據(jù)，直接作出診斷。如有人飲食失常，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀時，可以直接診斷為急性胃腸炎（直接診斷法）。 臨床診療方法論37 是對一般比較典型的常見疾病的診斷方法，是以病逆向思維法 臨床診療方法論38逆向思維法 臨床診療方法論38 是根據(jù)病例的病史及體征的某些特點，可能為某范圍內的某些疾病，然后根據(jù)進一步檢查或輔助檢查，否定其中的大部

13、分，篩選某種或幾種疾病。此種思維方法是對較疑難的病例常用的方法。 臨床診療方法論39 是根據(jù)病例的病史及體征的某些肯定之否定法 臨床診療方法論40肯定之否定法 臨床診療方法論40 有時為了確定診斷，需要用“肯定之否定”的思維方式，排除某些疑診。即對某些疑似診斷，假以其肯定，以此來解釋全部病史和體征，發(fā)現(xiàn)其矛盾，從而否定該診斷，即臨床上經常所說的，不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn)，故診斷不成立。臨床診療方法論41 有時為了確定診斷，需要用“肯定之否定”的思維 一位歲的男性患者，由家屬陪伴前來就診。病人的主訴是：發(fā)病前小時，回家上樓梯后稍感勞累，緊接著出現(xiàn)明顯的胸痛、胸悶、氣短、心慌。無惡心、嘔吐，無頭

14、暈、頭痛。當時立即臥床休息，病情不但未見好轉，反而逐漸加重，以致不能平臥，身出冷汗，手腳發(fā)涼。隨后由家屬陪同急來院求治。 來院時病人自訴胸痛（以前胸部為著）、心慌、氣短，難以忍受。臨床診療方法論42 一位歲的 體格檢查：37.8，24次分，110次分，14095，意識清楚、語言流利、表情痛苦、面色蒼白、四肢發(fā)涼、身出冷汗，呈輕度喘息狀態(tài)。頭、頸部檢查無異常，胸部外形略呈筒狀，叩診呈鼓音。心臟聽診節(jié)律正常，無病理性雜音。腹部平坦，無壓痛。肝、脾均未觸及。臨床診療方法論43 體格檢查：37.8，24次分，110次分ECG（electrocardiogram ）：除有輕度左心室肥厚外，無任何其他異常

15、改變。臨床診療方法論44ECG（electrocardiogram ）：除有輕度左心 再一次追問病人的既往史。家屬介紹說，病人患老年性慢性氣管炎已經多年，平時活動后就有些氣喘，周前，到醫(yī)院作胸部透視，結果表明有“肺大泡”。但沒有進行相應治療。臨床診療方法論45 再一次追問病人的既往史。家屬介紹說，病人患老年性重新細致的檢查了病人的肺部：胸部叩診鼓音，右側要比左側明顯的多，同時右側聽診呼吸音基本消失（這時我暗地里責備自己前次檢查的粗疏）。臨床診療方法論46重新細致的檢查了病人的肺部：胸部叩診鼓音，右側要比左側明顯的不當之處：恐怕關鍵一點還是思維程序上先入為主，并且由此導致病史采集和體格檢查粗疏，

16、險些造成誤診。幸而在關鍵時刻敢于否定自己，及時調整思路，修正診斷。在臨床診治工作中，“以否定之肯定”，確實是一個重要的診斷思維程序。臨床診療方法論47不當之處：恐怕關鍵一點還是思維程序上先入為主，并且由此導致病否定之否定法 臨床診療方法論48否定之否定法 臨床診療方法論48 在診斷初步成立以后，為了進一步證實其準確性，可用此方法。假定該診斷不成立，其病史體征另以其它疾病解釋，均不成立，證明原來的診斷成立。臨床診療方法論49 在診斷初步成立以后，為了進一差異法 臨床診療方法論50差異法 臨床診療方法論50 差異法是在臨床思維中，隨時注意不同類、種、型疾病的差異，不同病例的特點，抓住其特殊性。它是

17、其它各種思維方法的基礎，貫穿于整個思維過程。臨床診療方法論51 差異法是在臨床思維中，隨時注意不同類、種、型 總之，以上種種思維方法在使用過程中往往是綜合的、交替使用。在復雜的疾病診斷中，多數(shù)首先根據(jù)病史體征要點劃定疑診范圍，以逆向思維方法逐一排除其它，提出幾個疑診以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法進一步確定診斷。臨床診療方法論52 總之，以上種種思維方法在使用過程中往往是綜合四、疾病診治過程中三個基本定律臨床診療方法論53四、疾病診治過程中三個基本定律臨床診療方法論531.診斷：先考慮常見病后考慮少見??；臨床診療方法論541.診斷：先考慮常見病后考慮少見病；臨床診療方法論

18、542.鑒別診斷: 用考慮的診斷來演繹臨床所見到的癥狀的全過程，如果出現(xiàn)不能解釋的現(xiàn)象，就應該考慮是否為其他診斷；臨床診療方法論552.鑒別診斷: 用考慮的診斷來演繹臨床所見到的癥狀的全過程，3.修正診斷：在治療過程中疾病未見 好轉時應考慮原先的診斷是否準確，應隨時對原來的診斷及時修正。臨床診療方法論563.修正診斷：在治療過程中疾病未見臨床診療方法論56五、臨床診斷的基本原則 要使診斷思維過程納人優(yōu)化循環(huán)，應當遵循以下原則。臨床診療方法論57五、臨床診斷的基本原則 要使診斷思維過程納人優(yōu)1、及時性原則2、準確性原則3、層次性原則4、整體原則 5、具體原則6、動態(tài)原則 7、安全原則 臨床診療方

19、法論581、及時性原則2、準確性原則3、層次性原則4、整體原則、及時性原則臨床診療方法論59、及時性原則臨床診療方法論59 即要求醫(yī)生對疾病要能夠及時診斷和早期診斷。早期診斷是早期治療、及時治療的基礎。臨床診療方法論60 即要求醫(yī)生對疾病要能夠及時診斷和早期診斷。、準確性原則臨床診療方法論61、準確性原則臨床診療方法論61 臨床診斷的準確性是臨床治療有效性的可靠保證。臨床診療方法論62 臨床診斷的準確性是臨床治、層次性原則臨床診療方法論63、層次性原則臨床診療方法論63 在鑒別不同的疾病時，必須抓住疾病發(fā)展過程中的主要矛盾、關鍵層次。此外，動物的整體統(tǒng)一是多層次的統(tǒng)一，各個層次功能的互相作用、

20、互相影響綜合成整體的功能。疾病過程也是如此。臨床診療方法論64 在鑒別不同的疾病時，必須、整體原則 臨床診療方法論65、整體原則 臨床診療方法論65 所謂整體原則，就是在臨床診斷過程中，堅持從普遍聯(lián)系的觀點出發(fā)，把動物體看成是一個有機的整體，這不僅是診斷觀的要求，也是醫(yī)學科學本身發(fā)展規(guī)律的要求。 臨床診療方法論66 所謂整體原則，就是在臨床診 世界上沒有孤立存在的事物，任何事物都同周圍其它事物互相聯(lián)系著，都是統(tǒng)一聯(lián)系網上的一個部分或環(huán)節(jié)。動物體生命活動最突出的表現(xiàn)，就是它的聯(lián)系性和整體統(tǒng)一性。 臨床診療方法論67 世界上沒有孤立存 人體是一個由許多細胞、組織、器官組成的整體，它們的組織結構、代

21、謝過程和生理功能雖然各有不同，但并不彼此孤立，而是處于相互聯(lián)系、相互作用、相互制約之中，這種聯(lián)系是客觀存在的。 臨床診療方法論68 人體是一個由許多細胞、組織、 在臨床診斷思維過程中，應該把診斷治療的對象看作是一個有機聯(lián)系或者處于聯(lián)系中的整體。并從整體的觀點出發(fā)，著重了解機體與環(huán)境、局部與整體、結構與功能以及精神與機體的相互聯(lián)系、相互作用、相互制約的關系，綜合地準確地觀察疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。只有這樣，才能得出正確地診斷。臨床診療方法論69 在臨床診斷思維過程中，應該把診斷治療的對象、具體原則 臨床診療方法論70、具體原則 臨床診療方法論70 具體原則，就是在診斷過程中，要在一般理論指導下，著眼

22、于機體和疾病的特點，對于個體的差異性和發(fā)病情況做具體分析，針對其特點進行診斷，擬定相應的治療方案，采取相應的治療措施，努力防止千篇一律的教條化、公式化的傾向。 臨床診療方法論71 具體原則，就是在診斷過程中，要在一般理論指 簡言之，即具體問題具體分析的思維原則。例如，同樣是血便，對于小兒應首先考慮直腸息肉，對于老年人，如無痔便血，首先應考慮直腸癌；對于青年則應首先考慮痔瘡。這就是具體原則的具體體現(xiàn)。 臨床診療方法論72 簡言之，即具體問題具體分析的思維原則。例 因此，依據(jù)具體原則，則要求在診斷疾病時，必須在通曉疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸的一般規(guī)律的基礎上，充分考慮患者在機體反應性方面的差異，注意其所

23、患疾病及其表現(xiàn)的特殊性，防止思想僵化，把基本理論當做教條和公式去生搬硬套。 臨床診療方法論73 因此，依據(jù)具體原則，則要求在診斷疾病時，、動態(tài)原則 臨床診療方法論74、動態(tài)原則 臨床診療方法論74 動態(tài)原則，就是要求用發(fā)展、變化的觀點看待疾病，不能用靜止的、僵化的形而上學的觀點對待疾病。 臨床診療方法論75 動態(tài)原則，就是要求用發(fā)展、變化的觀點看待疾病， 一方面，動物體作為一個有聯(lián)系的整體，時刻都處在運動變化之中，生命活動中各方面相互聯(lián)系的特性，只有在運動中才能顯示出來。疾病是人體生命活動中的一個方面，也有一個發(fā)生發(fā)展和變化的過程，不能用靜止的眼光去看待。 臨床診療方法論76 一方面，動物體作

24、為一個有聯(lián)系的整體，時刻都處 另一方面，臨床診斷也要不斷驗證，隨著病程的發(fā)展和治療、療效的變化，也許要改變診斷，也許要增加診斷，有的甚至要重新認識，重新診斷。 臨床診療方法論77 另一方面，臨床診斷也要不斷驗證，隨著病程 總之，疾病不是靜止不變的，而是處于運動變化過程之中，因此，臨床診斷思維必須堅持動態(tài)的原則，注意病情變化，及時對疾病作出科學的診斷。 臨床診療方法論78 總之，疾病不是靜止不變的，而是處于運動變化、安全原則 臨床診療方法論79、安全原則 臨床診療方法論79 在診斷時，必須從搶救和保障患病動物生命安全，有利于動物康復出發(fā)，一切為養(yǎng)殖效益所想，向畜主負責，盡可能地選擇最優(yōu)診斷方式。

25、 臨床診療方法論80 在診斷時，必須從搶救和保障患病動物生命安全 安全原則，包括以下幾方面的內容 臨床診療方法論81 安全原則，包括以下幾方面的內容 臨床診用發(fā)病率和疾病譜觀點選擇診斷的原 則，疾病的發(fā)病率可受多種因素影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。當幾種診斷可能性同時存在的情況下，優(yōu)先考慮常見病、多發(fā)病，其次考慮罕見病，這種選擇原則符合概率分布的基本原理，可以減少誤診機會。 臨床診療方法論82用發(fā)病率和疾病譜觀點選擇診斷的原 則，疾病的發(fā)病率“一元論原則”。盡可能選擇單一診斷，而不用多個診斷分別解釋各個不同的癥狀；在臨床實踐中，同時存在多種關聯(lián)性不大的疾病的幾率是很小的。例如一患病動

26、物出現(xiàn)長期發(fā)熱，皮膚、關節(jié)、心、肝、腎各方面都有病態(tài)表現(xiàn)時，就不應該認為是風濕、結核、肝炎、腎臟疾病等多種疾病的診斷。當經證實確實有幾種疾病同時存在時，也應實事求是，分清主次和輕重緩急，不必強求以“一元論”解釋。 臨床診療方法論83“一元論原則”。盡可能選擇單一診斷，而不用多個診斷分別解釋先考慮器質性診斷后功能性診斷的原則。診斷功能性疾病之前必須首先排除器質性疾病，以免延誤了器質性疾病的治療，錯失良機，給養(yǎng)殖戶帶來了不可彌補的損失。當器質性疾病與功能性疾病并存時，應重點考慮器質性疾病的診斷。 臨床診療方法論84先考慮器質性診斷后功能性診斷的原則。診斷功能性疾病之前必須堅持實事求是的原則。在疾病

27、過程中，偏離一般規(guī)律的個體化表現(xiàn)經常存在，臨床獸醫(yī)在診斷時必須盡力掌握第一手資料，尊重事實、認真觀察、深入分析、全面綜合、實事求是地對待客觀臨床資料。不能根據(jù)自己的知識范圍和局部的經驗任意取舍，牽強附會地納入到自己理解的框架之中，即避免主觀性和片面性。例如非典早期的診斷。臨床診療方法論85堅持實事求是的原則。在疾病過程中，偏離一般規(guī)律的個體化表現(xiàn)盡量少用試驗性治療。首先考慮可治的疾病，這樣可以最大限度地減少診斷過程中周折，減輕患病動物的痛苦。臨床診療方法論86盡量少用試驗性治療。首先考慮可治的疾病，這樣可以最大限這些安全原則雖有例外，但還是基本符合臨床思維的。特別適合基層的臨床醫(yī)生和基層獸醫(yī)。

28、臨床診療方法論87這些安全原則雖有例外，但還是基本符合臨床思維的。特別適合基層 總之，以上原則是臨床診治經驗的高度概括和總結，具有規(guī)律性和普遍性。這些原則對于正確認識疾病，作出正確的診斷和結論具有指導意義，是臨床醫(yī)生在診治疾病過程中必須遵循的原則。臨床診療方法論88 總之，六、診斷思維方法與循證醫(yī)學臨床診療方法論89六、診斷思維方法與循證醫(yī)學臨床診療方法論89 在21世紀，臨床醫(yī)學已開始迅速從經驗醫(yī)學（Experienced-based Medicine）向循證醫(yī)學（Evidence-based Medicine，EBM）轉變，并將成為21世紀臨床醫(yī)學發(fā)展的趨勢和主流。 臨床診療方法論90 在

29、21世紀，臨床醫(yī)學已開始迅速從經驗醫(yī)學（Ex 傳統(tǒng)經驗醫(yī)學模式以理論推理（如病理生理學機制）為基礎,以教科書與醫(yī)學期刊上研究報告、個人或同行的零散臨床經驗以及高齡醫(yī)生指導或專家意見為指導制定醫(yī)療決策,獸醫(yī)專業(yè)學生歷來也一直受這種經驗醫(yī)學的教育與熏陶,并在畢業(yè)后以這種思維模式和方法進行臨床實踐。 臨床診療方法論91 傳統(tǒng)經驗醫(yī)學模式以理論推理（如病理生理學機制）為 傳統(tǒng)經驗醫(yī)學在過去的臨床實踐中取得了顯著的成效,但也存在相當?shù)闹饔^偏倚性和盲目性使得一些醫(yī)療決策無益、甚至錯誤有害。 臨床診療方法論92 傳統(tǒng)經驗醫(yī)學在過去的臨床實踐中取得了顯著的成效例如:根據(jù)傳統(tǒng)觀點,急性心?；颊邞Ｒ?guī)使用利多卡因

30、預防室性心律失常,但臨床隨機對照試驗證明此舉并未帶來實質性益處,相反增加了病死率;類似的情況還有慢性充血性心力衰竭使用氨力農類強心藥等,這些事例使傳統(tǒng)經驗醫(yī)學受到嚴重挑戰(zhàn)和質疑。 臨床診療方法論93例如:根據(jù)傳統(tǒng)觀點,急性心?；颊邞R床診療方法論93 循證醫(yī)學以設計嚴謹、方法科學的隨機對照臨床試驗()、特別是大規(guī)模、多中心、前瞻性、雙盲的客觀證據(jù)為基礎,研究結論更具可靠性和可信性,使臨床治療決策發(fā)生了許多革命性的改變。 臨床診療方法論94 循證醫(yī)學以設計嚴謹、方法科學的隨機對照臨床試驗臨床診療方法論培訓課件傳統(tǒng)醫(yī)學與循證醫(yī)學的差異 傳統(tǒng)醫(yī)學 循證醫(yī)學證據(jù)來源 實驗室研究 臨床試驗收集證據(jù) 不系

31、統(tǒng)、不全面 系統(tǒng)全面評價證據(jù) 不重視 重視判效指標 中間指標 終點指標治療依據(jù) 基礎研究最佳 臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式 疾病/醫(yī)生為中心 患者為中心臨床診療方法論96傳統(tǒng)醫(yī)學與循證醫(yī)學的差異臨床診療方法論96循證醫(yī)學被譽為“21世紀臨床醫(yī)學新思維”臨床診療方法論97循證醫(yī)學臨床診療方法論97 我們必須盡快轉變臨床思維方法，用循證醫(yī)學為基礎的現(xiàn)代臨床思維模式同傳統(tǒng)的思維模式相互結合。建立在循證醫(yī)學基礎之上的現(xiàn)代臨床思維模式 。臨床診療方法論98 我們必須盡快轉變臨床思要求臨床醫(yī)生在分析病情和選擇治療手段時，首先考慮是否得到了可靠證據(jù)的支持。而最佳證據(jù)的的來源是來自大規(guī)模的臨床隨機對照研究（Randomized Controlled Trial: RCT）。臨床診療方法論99要求臨床醫(yī)生在分析病情和選擇治療手段時，首先考慮是否得到了可循證醫(yī)學實踐舉例65歲，女性，主因右側肢體無力，說話不清。既往高血壓病史15年。急診頭顱CT顯示無出血和其他異常密度影。查體：神志清楚，不完全性運動性失語，右側中樞性面舌癱，右側肢體肌力2級。提出問題:能否使用溶栓藥以降低病人的死亡率和殘廢的風險？ 尋找證據(jù):檢索了 Cochrane 圖書館光盤的系統(tǒng)評價及近兩年的MEDLINE資料作為補充。臨床診療方法論100循證醫(yī)學實踐舉例臨床診療方法論100結果顯示：溶栓治療組致顱內出血較未溶栓組增加4倍，癥