抗病毒治療進(jìn)展課件

1、抗病毒治療進(jìn)展抗病毒治療進(jìn)展抗病毒治療進(jìn)展課件抗病毒治療進(jìn)展課件抗病毒治療進(jìn)展課件國(guó)際各大指南推薦的一線方案國(guó)際各大指南推薦的一線方案對(duì)于初治成人患者的推薦方案 2015 DHHS 指南DHHS. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. April 2015. Available at: /guidelinesDHHS. HHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents In

2、cludes a Fixed-Dose Combination of EVG/COBI/FTC/TAF Among the Recommended Regimens for Antiretroviral Treatment Nave Individuals with HIV-1 Infection. November 18, 2015. Available at: /news/1621/evg-c-ftc-taf-statement-from-adult-arv-guideline-panel * 表中列出的所有ARV方案都評(píng)級(jí)為AI，表明強(qiáng)烈推薦且有來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù) 針對(duì)估計(jì)肌酐清除率

3、30 mL/min的患者*僅針對(duì)治療前CrCl 70 mL/min的患者 僅針對(duì)HLA-B*5701陰性的患者 3TC可以代替FTC，反之亦然對(duì)于初治成人患者的推薦方案 2015 DHHS 指南DHHSNRTI的前體藥物，可轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘奶嬷Z福韋比TDF更具活性， 降低1.5 log vs 1.0 log VL 細(xì)胞內(nèi)濃度高于血漿內(nèi)濃度對(duì)腎臟和骨骼更耐受可能為共制劑劑量: 10 mg/天 TAF 將逐漸取代TDF Tenofovir Alafenamide Fumarate(TAF)一種老藥的新局勢(shì)NRTI的前體藥物，可轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘奶嬷Z福韋 TAF 將DHHS. Guidelines f

4、or the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. April 2015. Available at: /contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf accessed May 2015推薦的成人一線抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)方案(AI評(píng)級(jí)#)美國(guó)衛(wèi)生和公眾服務(wù)部（DHHS）指南DHHS. Guidelines for the Use oDHHS. Guidelines for the Use of Antiretroviral Age

5、nts in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. April 2015. Available at: /contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf accessed May 2015備選的成人一線ART方案 評(píng)級(jí)建議：A=強(qiáng);B =中度; C =可選 評(píng)級(jí)證據(jù)：I=隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù); II=精心設(shè)計(jì)的非隨機(jī)試驗(yàn)或觀察性隊(duì)列研究數(shù)據(jù)及長(zhǎng)期的臨床結(jié)果; III =專家觀點(diǎn)DHHS 2015 GuidelinesDHHS. Guidelines for the Use oDHHS. Guideline

6、s for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. April 2015. Available at: /contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf accessed May 2015基于特定臨床情況ART作為初始治療的注意事項(xiàng)(一)DHHS 2015 Initial ARV Regimen RecommendationsDHHS. Guidelines for the Use oDHHS. Guidelines for the

7、 Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. April 2015. Available at: /contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf accessed May 2015基于特定臨床情況ART作為初始治療的注意事項(xiàng)(二)DHHS 2015 Initial ARV Regimen RecommendationsDHHS. Guidelines for the Use oDHHS. Guidelines for the Use of A

8、ntiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. April 2015. Available at: /contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf accessed May 2015基于特定臨床情況ART作為初始治療的注意事項(xiàng)(三)DHHS 2015 Initial ARV Regimen RecommendationsDHHS. Guidelines for the Use o根據(jù)肌酐清除率調(diào)整ARV藥物劑量EACS Guidelines 8.0根據(jù)肌酐清除率

9、調(diào)整ARV藥物劑量EACS Guideline9%發(fā)展為CKD，43%服用TDF后出現(xiàn)快速 eGFR下降中止服用TDF后, 大多數(shù)(89%) 患者的eGFR 恢復(fù)到基線水平或在1.3年內(nèi)達(dá)到基線值的5%11% eGFR未完全恢復(fù)的患者中*少數(shù)患者，2%的總?cè)巳旱膃GFR 60 mL/min/1.73m2 ，其中35%的eGFR: 90 ，26%的為75-90 ，23%的為60-75Jose S, et al. CROI 2013; Atlanta, GA. #813“eGFR下降一般可通過(guò)中止TDF逆轉(zhuǎn)。 老齡患者以及服用TDF eGFR 不斷下降的患者需要進(jìn)一步監(jiān)測(cè)腎功能，如果eGFR下降至

10、60-75 mL/min/1.73m2以下，應(yīng)重新考慮持續(xù)暴露于TDF這一方案”未完全恢復(fù)的相關(guān)因素:TDF啟動(dòng)時(shí)eGFR偏高, TDF中止時(shí)eGFR偏低 ，TDF暴露時(shí)間偏長(zhǎng)，eGFR快速下降 (3 mL/min/年), 年齡偏大持續(xù)性觀測(cè)性人群評(píng)估暴露TDF6個(gè)月后中止并隨訪(N=742)* Post-TDF eGFR not within 5% of baseline valueTDF使用后eGFRUK CHIC停止使用TDF后，腎功能下降可逆轉(zhuǎn)基線基線的5%未完全恢復(fù) eGFR60未完全恢復(fù) eGFR3%或Fx總風(fēng)險(xiǎn)20%，則Tx國(guó)家：美國(guó)（白種人） 姓名/ID：?jiǎn)柧恚耗挲g（40-90

11、歲）或出生日期年齡： 出生日期：性別體重（kg）身高（cm）之前是否有過(guò)骨折父母是否有髖部骨折目前是否吸煙是否使用糖皮質(zhì)激素是否有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是否有繼發(fā)性骨質(zhì)疏松每天酒精攝入是否多于3個(gè)單位股骨頸BMD清空計(jì)算T得分骨折的十年可能性（%）主要部位骨質(zhì)疏松髖部骨折關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)因子計(jì)算骨質(zhì)減少的FRAX 得分以確定是否需要藥物治療: 若髖部現(xiàn)有免費(fèi)藥品挑戰(zhàn)-不良反應(yīng)1van Leth F, et al. AIDS 2005;19:46371; 2Frampton JE, et al. Drugs 2006;66:1501123Sanne I, et al. J Infect Dis 2005;191:

12、8259; 4Haubrich R, et al. CROI 2007. Abstract 1375US DHHS guidelines, 2009. Available at: 6Delaugerre C, et al. J Med Virol 2001;65:4458 7Antinori A, et al. AIDS Res Hum Retroviruses 2002;18:83588 Product Information. Viread (tenofovir). Gilead Sciences, Foster City, CA9Product Information. Kaletra

13、(lopinavir-ritonavir) Abbott Pharmaceutical, Abbott Park, IL. 高臨床應(yīng)用發(fā)生率：中低10%5% 200 cells/L and HIV-VL than 100,000 copies/mL.d Coadministration with PPI is contraindicated for treatment-experiencedpersons. If coadministration is judged unavoidable, close clinical monitoringis recommended and doses o

14、f PPI comparable to omeprazole 20mg should not be exceeded and must be taken approximately 12 hoursprior to the ATV+RTV.e Should not be initiated in persons with eGFR 70 mL/min. It is recommended that EVG/COBI/TDF/FTC not be initiated in persons with eGFR 250 cells/uL and men with CD4 counts 400 cel

15、ls/uL and only if benefits outweigh the risk; not active against HIV-2 and HIV-1 group O strains;bACTG 5142 study showed lower virological efficacy of LPV/r vs. EFV. No PI mutations emerged with LPV/r plus 2 NRTI failures. PI mutations were seen with LPV/r + EFV failures. LPV to be used in cases whe

16、re oral absorption is the only alternative, especially in intensive care;cNot licensed in Europe for naive persons.EACS Guidelines version 7.1. NConsolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. World Health Organization (WHO), 30th June, 2013. Ava

17、ilable at: /iris/bitstream/10665/85321/1/9789241505727_eng.pdf/ Accessed October 2014.XTC=3TC或FTC全球停用d4TWHO: 一線治療藥物“建議使用簡(jiǎn)化的，毒性較小，更便捷的方案作為固定劑量組合為一線ARTConsolidated guidelines on theATV(阿扎那韋)200/RTV(利托那韋) 100mg vs. ATV 300mg/RTV 100mgENCORE1 Study. Lancet Infect Dis 2015;15: 793802/老藥物為減小毒副作用而降低劑量的研究EN

18、CORE 1研究(EFV依非偉倫)400 mg vs. EFV 600mg)目前研究結(jié)果及劑量?jī)?yōu)勢(shì)：EFV400 mg非劣效于EFV 600mg；但EFV400 mg組患者的報(bào)道不良反應(yīng)事件顯著低于EFV600 mg組（p=0.03）ATV(阿扎那韋)200/RTV(利托那韋) 100mg vSource: UNAIDS, gap reportART時(shí)代Era of ARTART時(shí)代之前Era before ART抗HIV 治療方法：不斷在進(jìn)步Source: UNAIDS, gap reportART時(shí)Abacavir+3TC (Epizcom)Once Daily1996 - 2001200

19、1Tenofovir + Emtriva (Truvda)200620112 Pillsone PillAbacavir+3TC (Epizcom)Once DaiHIV/AIDS 抗病毒治療的歷史與現(xiàn)狀1 9 9 62012StribildHIV/AIDS 抗病毒治療的歷史與現(xiàn)狀1 9 9 620抗病毒每日1次合劑方案商品名藥物組合上市時(shí)間抗病毒每日1次合劑方案商品名藥物組合上市時(shí)間GS 934研究: TDF+FTC+EFV, 3 種服藥方式的依從性分析DeJesus E, et al. ICAAC 2009. Poster #H-1572240周依從性數(shù)據(jù)分析表明：藥片負(fù)擔(dān)更小的用藥方案，

20、患者依從性顯著更好*依從率通過(guò)最大全方案服藥天數(shù)之和/應(yīng)服藥天數(shù)之和得到GS 934研究: TDF+FTC+EFV, 3 種服藥方LifeLink 數(shù)據(jù)庫(kù)中的患者依從性*28每日一片的方案相比2片和3片的方案有更大概率達(dá)到95%依從性Sax P, et al. PLoS ONE 2012;7(2):e31591患者比例, %每日服用ART藥物的藥片數(shù)量依從性 95%的比例回顧性分析LifeLink數(shù)據(jù)庫(kù)中HIV感染者的依從性 (N=7,073) *通過(guò)數(shù)藥片的方式計(jì)算依從性LifeLink 數(shù)據(jù)庫(kù)中的患者依從性*28每日一片的方案相Cohen C, et al. HIV-11 2012; Gl

21、asgow, UK. P1Medicaid 數(shù)據(jù)庫(kù)抗病毒藥物的部分依從回顧性分析美國(guó)Medicaid 醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù) (n=6,938) 接受2種 NRTIs藥物加一種NNRTI 或 PI 或INSTI 的抗病毒治療(2009 2011) % 治療時(shí)間的比例合劑方案 (n=1,878)2NRTI+NNRTI(n=775)2NRTI+PI+r(n=3,556)2 NRTI+RAL(n=729)P0.0001P0.0001P0.0001完全不依從的比例在各方案中比較接近，但部分依從在合劑方案中不存在。 服用合劑方案的患者相比其他方案擁有更高的完全依從率部分依從（部分服藥）完全不依從（未服藥）26%23

22、%14%21%*依從率根據(jù)領(lǐng)藥記錄數(shù)據(jù)計(jì)算Cohen C, et al. HIV-11 2012; G部分依從加完全不依從相比完全不依從顯著增加住院風(fēng)險(xiǎn)(43-54%)住院率 %患者 Medicaid 數(shù)據(jù)庫(kù)依從性與住院率的關(guān)聯(lián)Cohen C, et al. HIV-11 2012; Glasgow, UK. P1. Keith Davis. Personal communication. April 29, 2012.合劑方案 (n=1,878)2NRTI+NNRTI(n=773)2NRTI+PI+RTV(n=3,567)2NRTI+RAL(n=729)OR: 1.51P0.0001OR:

23、1.50P0.0001OR: 1.59P 90% 劑量之間無(wú)區(qū)別Margolis et al. CROI 2014; Boston, MA. Abstract 91LB.長(zhǎng)效藥物：治療和預(yù)防的重要時(shí)機(jī) 利匹韋林 LAMargolis et al. CR10/4/2022LATTE-2目的：為HIV成人群體提供一種一年只需注射6次或12次的治療選擇，幫助維持其病毒學(xué)抑制 。D.Margolis報(bào)道了長(zhǎng)效藥cabotegravir（GSK744-LA）和利匹韋林混合注射劑LATTE II期試驗(yàn)進(jìn)展。該注射劑安全性和耐受性良好，95%的8周注射一次受試者病毒載量在32周小于95%。該試驗(yàn)將評(píng)估96周

24、結(jié)果，并進(jìn)入III期。 10/2/2022LATTE-2目的：為HIV成人群體提供一10/4/2022LATTE-2rilpivirine（RPV，利匹韋林，一種長(zhǎng)效非核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑）cabotegravir（CAB，一種長(zhǎng)效HIV-1整合酶鏈轉(zhuǎn)移抑制劑）LATTE-2：CAB+RPV 組成的一種2藥長(zhǎng)效肌注（IM）治療方案 10/2/2022LATTE-2rilpivirine（RP10/4/2022LATTE-2 LATTE-2（31LB）是一項(xiàng)多中心、平行組、開放標(biāo)簽IIb期研究招募的患者均為抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（ART）初治HIV成人感染者患者接受每日一次口服CAB 30mg+ABC/

25、3TC方案治療。在為期20周的誘導(dǎo)期（IP）實(shí)現(xiàn)血漿HIV-1 RNA50拷貝/毫升的患者在維持期（MP）以2:2:1隨機(jī)分配至IM CAB LA+RPV LA（每4周肌注一次）、IM CAB LA+RPV LA（每8周肌注一次）、繼續(xù)口服CAB 30mg+ABC/3TC（PO）治療主要終點(diǎn)是評(píng)估在維持期32周的抗病毒療效（定義為病毒學(xué)失?。┖桶踩?0/2/2022LATTE-2 LATTE-2（31LB）10/4/202210/2/2022治療作為預(yù)防治療作為預(yù)防38抗病毒治療覆蓋率在 30-40%地區(qū) 與 小于10%的地區(qū)比較，HIV 新感染減少38% 在其他因素相同情況下，抗病毒治療覆

26、蓋率增加，艾滋病新發(fā)感染顯著下降。在抗病毒治療覆蓋率達(dá)到 30-40%地區(qū) ，與 小于10%的地區(qū)比較，HIV 新感染減少 38%?？共《局委煾采w率在 30-40%地區(qū) 與 小于10%的地區(qū)比通過(guò)早期抗病毒治療來(lái)預(yù)防HIV傳播通過(guò)早期抗病毒治療來(lái)預(yù)防HIV傳播在ART后穩(wěn)定抑制病毒后，未發(fā)現(xiàn)伴侶間HIV傳播HPTN 052: 早期和延期ART伴侶感染情況8例陽(yáng)性配偶開始ART后被診斷4例可能在發(fā)生在ART啟動(dòng)前或ART后不久，4 例感染發(fā)生在陽(yáng)性配偶治療失敗之后研究組和對(duì)照組中與陽(yáng)性配偶無(wú)關(guān)的HIV感染率兩組相同Cohen MS, et al. IAS 2015. Abstract MOAC0

27、101LB.40在ART后穩(wěn)定抑制病毒后，未發(fā)現(xiàn)伴侶間HIV傳播HPTN 041PrEPpre-exposure prophylaxis 暴露前預(yù)防41PrEP暴露前預(yù)防PrEP繼續(xù)獲得廣泛支持2015年8月: 加州公共衛(wèi)生部艾滋病辦公室發(fā)布了“親愛(ài)的同事”信件，支持對(duì)HIV暴露高危個(gè)體使用PrEP作為關(guān)鍵的一線干預(yù)措施2014年5月: DHHS發(fā)布了首個(gè)聯(lián)邦PrEP指南，現(xiàn)在推薦有顯著風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體接受TVD進(jìn)行PrEP2014年7月: WHO發(fā)布指南，列出了國(guó)家減少新發(fā)HIV感染的步驟措施并強(qiáng)烈推薦MSM考慮進(jìn)行PrEP且使用安全套IAS-USA發(fā)布了關(guān)于臨床治療情況中HIV預(yù)防的指南，強(qiáng)調(diào)了

28、聯(lián)合行為和生物醫(yī)學(xué)方法以預(yù)防HIV的需求2014年12月: 舊金山宣布了“向零艾滋邁進(jìn)”計(jì)劃，提倡擴(kuò)大PrEP使用華盛頓宣布了“阻止華盛頓艾滋病”項(xiàng)目，其中一項(xiàng)是擴(kuò)大PrEP使用權(quán)限2015年7月: 發(fā)布了更新全國(guó)艾滋病戰(zhàn)略PrEP被描述為一個(gè)非常需要的HIV/艾滋病預(yù)防工具2012年7月16日: FDA 批準(zhǔn) TRUVADA用于PrEP 2015年3月: CDC 公告: “最有效HIV預(yù)防策略（包括PrEP）的擴(kuò)大使用” 2015年9月: WHO指南強(qiáng)烈推薦：對(duì)于根據(jù)個(gè)體評(píng)估（而非風(fēng)險(xiǎn)組）有HIV感染顯著風(fēng)險(xiǎn)（患病率3%）的人群，應(yīng)該提供口服PrEP（包含TDF）2015年5-6月: 紐約州

29、宣布了一個(gè)綜合規(guī)劃，旨在結(jié)束艾滋病流行，包括促進(jìn)PrEP使用范圍42PrEP繼續(xù)獲得廣泛支持2015年8月: 2014年5月: 43藥物外用抗體 TAF/FTC馬拉韋羅(maraviroc)注射型長(zhǎng)效利匹韋林+CAB肛門TDF凝膠陰道藥環(huán)：TMC120，替諾福韋，達(dá)蘆那韋陰道藥膜：TMC120.單克隆抗體：VRC01PrEP43藥物外用抗體 TAF/FTC肛門TDF凝膠.單克隆抗體抗艾滋陰道環(huán) 降低30%的病毒感染率 ASPIRE和Ring研究 片狀的或凝膠型的替諾福韋在非洲女性中并未見(jiàn)到效果，相反一種預(yù)防性藥片特魯瓦達(dá)在同性戀男性中效果很好。 抗艾滋陰道環(huán) 降低30%的病毒感染率 性暴露前預(yù)防研究針對(duì)男男同性戀人群性暴露前進(jìn)行預(yù)防性用藥的研究性暴露前預(yù)防研究針對(duì)男男同性戀人群性暴露前性暴露前預(yù)防研究HIV傳播降低44%如果在入組前6月報(bào)告URAI，則HIV傳播降低58%累積感染機(jī)率隨機(jī)后時(shí)間(周)性暴露前預(yù)防研究HIV傳播降低44%累積感染機(jī)率隨機(jī)后時(shí)間(HPTN 067/ADAPT:曼谷隊(duì)列對(duì)PrEP 策略依從性需用藥量和服用藥量每日 (85%) 和時(shí)間驅(qū)動(dòng)(79%) 比事件驅(qū)動(dòng)(65%) PrEP 依從性更好(P .001)在30周隨訪報(bào)告過(guò)去7天內(nèi)有性行為的病人中，每日預(yù)防、時(shí)間驅(qū)動(dòng)和事件驅(qū)動(dòng)組中分別有91%、95%和86% 病人PBMC