全身炎癥反應(yīng)綜合征-培訓(xùn)課件

1、全身炎癥反應(yīng)綜合征 全身炎癥反應(yīng)綜合征 三、防治原則二、多器官功能障礙一、全身炎癥反應(yīng)綜合征概要四、小結(jié)2全身炎癥反應(yīng)綜合征 三、防治原則二、多器官功能障礙一、全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征一1、定義2、診斷標(biāo)準(zhǔn)3、主要臨床特征及分期4、病因5、始動(dòng)環(huán)節(jié)6、發(fā)病機(jī)制3全身炎癥反應(yīng)綜合征 全身炎癥反應(yīng)綜合征一1、定義2、診斷標(biāo)準(zhǔn)3、主要臨床特征及分全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 感染或非感染因素刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細(xì)胞介質(zhì)，發(fā)生炎癥過度反應(yīng)的結(jié)果。SIRS繼續(xù)發(fā)展對(duì)血管張力和滲透性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致循環(huán)障

2、礙，發(fā)生休克和器官衰竭：即多器官功能障礙綜合征（MODS） 1、定義全身炎癥反應(yīng)綜合征一4全身炎癥反應(yīng)綜合征 全身炎癥反應(yīng)綜合征1、定義全身炎癥反應(yīng)綜合征一4全身炎癥反應(yīng)是由于機(jī)體遭受各種打擊（感染或非感染性）所產(chǎn)生失控性的全身炎性反應(yīng)，現(xiàn)已知機(jī)體在啟動(dòng)炎癥反應(yīng)的同時(shí)，抗炎癥反應(yīng)也同時(shí)發(fā)生。正常炎癥反應(yīng)可防止組織損傷擴(kuò)大，促進(jìn)組織修復(fù)，對(duì)人體有益，但過度炎癥反應(yīng)對(duì)人體有害。據(jù)此認(rèn)為從炎癥反應(yīng)、SIRS到多器官功能障礙綜合癥（MODS）體內(nèi)發(fā)生的5種炎癥反應(yīng)為：1） 局部炎癥反應(yīng)（local response）：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度對(duì)等，僅形成局部反應(yīng)。2） 有限的全身反應(yīng)（initial

3、systemic response）：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度加重形成全身反應(yīng)，但仍能保持平衡。3） 失控的全身反應(yīng)（massive systemic inflammation）：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)不能保持平衡，形成過度炎癥反應(yīng)即SIRS。4） 過度免疫抑制：形成代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS）導(dǎo)致免疫功能降低對(duì)感染易感性增加引起全身感染。5） 免疫失衡（immunologic dissonance）：即失代償性炎癥反應(yīng)綜合征（mixed antagonist response syndro

4、me, MARS）造成免疫失衡，導(dǎo)致MODS 。 全身炎癥反應(yīng)綜合征一5全身炎癥反應(yīng)綜合征 是由于機(jī)體遭受各種打擊（感染或非感染性）所產(chǎn)生失控性的全身炎1991年ACCP/SCCM（美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)）公布的SIRS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：凡是符合兩個(gè)或兩個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)的可診斷為SIRS。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征一表1SIRS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)6全身炎癥反應(yīng)綜合征 1991年ACCP/SCCM（美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)年齡 體溫C 心率次/分 呼吸次/分 白細(xì)胞計(jì)數(shù)109和分類5天 38或190 60 35或30%38或190 60 20或25%112月 38.5或160 45 15或

5、20%12歲 39或140 40 15或15%25歲 39或130 35 15或15%512歲 38.7或120 30 12或10%1215歲 38.5或100 25 12或10%15歲 38或90 20 12或10% 1996,第二屆世界兒科危重病大會(huì)2、診斷標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征一表2兒童SIRS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)7全身炎癥反應(yīng)綜合征 年齡 體溫C 心率次/分 呼吸次/分持續(xù)高代謝：耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白質(zhì)分解增多、負(fù)氮平衡以及高乳酸血癥等。高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量、低外周血管阻力。過度的炎癥反應(yīng)：除全身炎癥的典型癥狀外，還包括多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因 子的失控性釋放。臟器低灌注：出現(xiàn)

6、低氧血癥、急性神志改變?nèi)缗d奮、煩躁不安或嗜睡、少尿、高乳酸血癥； SIRS分期：分三期（1）第一次打擊后，機(jī)體出現(xiàn)病理生理變化，可引發(fā)早期ARDS和早期階段的MODS。（2）第二次打擊后，則引發(fā)明顯的SIRS和MODS，致死率升高。（3）第三次打擊后，導(dǎo)致組織灌注不足，高代謝反應(yīng)，胃腸屏障功能障礙和重癥感染等，表現(xiàn)為嚴(yán)重的SIRS和MODS，死亡率明顯升高。 3、主要臨床特征及分期全身炎癥反應(yīng)綜合征一8全身炎癥反應(yīng)綜合征 持續(xù)高代謝：耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白質(zhì)分解增多、負(fù)1）感染性因素70%左右的SIRS由感染引起，臨床多見繼發(fā)于急性腹膜炎、大面積燒傷等的大腸桿菌和綠膿桿菌所致的敗血

7、癥。肺部感染也是常見的原因，主要發(fā)生在老年人。2）非感染性因素嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷，如多發(fā)性骨折、大面積燒傷、大手術(shù)或低血容量性休克等情況下，患者有全身性感染的典型癥狀，但血中檢測(cè)不到細(xì)菌或內(nèi)毒素，主要是由創(chuàng)傷的直接損害作用和壞死組織介導(dǎo)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致的。重癥胰腺炎也是引起SIRS的一個(gè)重要原因。4、病因全身炎癥反應(yīng)綜合征一9全身炎癥反應(yīng)綜合征 1）感染性因素70%左右的SIRS由感染引起，臨床多見繼發(fā)5、始動(dòng)環(huán)節(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征一1、內(nèi)毒素的全面啟動(dòng)作用2、器官血流量減少和再灌注損傷3、腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位10全身炎癥反應(yīng)綜合征 5、始動(dòng)環(huán)節(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征一1、內(nèi)毒素的全面啟動(dòng)作用

8、2、1）內(nèi)毒素的全面啟動(dòng)作用內(nèi)毒素，即脂多糖（LPS）。LPS進(jìn)入血液循環(huán)后，與脂多糖結(jié)合蛋白（lipopolysaccharide binding protein, LBP）結(jié)合形成復(fù)合物。這種復(fù)合物通過與單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞表面高親和力的受體CD14結(jié)合再作用于TLR4受體，引起靶細(xì)胞激活并釋放一系列的炎癥介質(zhì)。全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖2內(nèi)毒素啟動(dòng)全身炎癥反應(yīng)綜合征11全身炎癥反應(yīng)綜合征 1）內(nèi)毒素的全面啟動(dòng)作用全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖2內(nèi)毒素啟動(dòng)全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖3LPS導(dǎo)致炎癥介質(zhì)泛濫的機(jī)制1）內(nèi)毒素的全面啟動(dòng)作用12全身炎癥反應(yīng)綜合征 全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖3LPS導(dǎo)致炎癥介質(zhì)泛濫的機(jī)

9、制1）內(nèi)2）器官血流量減少和再灌注損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、重癥胰腺炎、燒傷時(shí)重要器官微循環(huán)血液灌注減少，引起缺血缺氧，造成器官組織損傷。在復(fù)蘇治療后的患者，體內(nèi)發(fā)生缺血-再灌注損傷。缺血再灌注導(dǎo)致大量氧自由基和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、微血管內(nèi)中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附增加，發(fā)生廣泛的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，造成組織損傷。全身炎癥反應(yīng)綜合征一13全身炎癥反應(yīng)綜合征 2）器官血流量減少和再灌注損傷全身炎癥反應(yīng)綜合征一13全身炎3）腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位有些SIRS患者沒有明顯的感染灶，但其血培養(yǎng)中可見到腸道細(xì)菌，為什么呢？可能原因是多種病因造成腸黏膜的機(jī)械屏障結(jié)構(gòu)或功能受損，使大量細(xì)菌和內(nèi)毒素吸收入血，通

10、過門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝，而且危重病人常有單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能明顯降低，即肝枯否細(xì)胞對(duì)內(nèi)毒素的濾過滅活能力下降，造成細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)，繼而激活各處的效應(yīng)細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致SIRS的發(fā)生和發(fā)展。全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖4腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位14全身炎癥反應(yīng)綜合征 3）腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖4腸屏1炎癥細(xì)胞活化2炎癥介質(zhì)泛濫（1）細(xì)胞因子泛濫（2）脂類炎癥介質(zhì)泛濫（3）粘附分子類表達(dá)增多（4）氧自由基與NO（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化6、發(fā)病機(jī)制全身炎癥反應(yīng)綜合征一（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血（二）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)15全身炎癥反應(yīng)綜合征 1

11、炎癥細(xì)胞活化6、發(fā)病機(jī)制全身炎癥反應(yīng)綜合征一（一）炎1炎癥細(xì)胞活化炎癥細(xì)胞包括：中性白細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞。它們一旦受到刺激，會(huì)發(fā)生細(xì)胞變形，分泌炎癥介質(zhì)、溶酶體酶或凝血因子，形態(tài)上伴有脫顆粒的變化以及細(xì)胞表面表達(dá)黏附分子，這個(gè)過程稱為炎癥細(xì)胞激活（activation of inflammatory cells）（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一16全身炎癥反應(yīng)綜合征 1炎癥細(xì)胞活化（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身2炎癥介質(zhì)泛濫炎癥細(xì)胞激活后會(huì)釋放炎癥介質(zhì)。在炎癥過程中由細(xì)胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參與或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)稱為炎癥介質(zhì)

12、(inflammatory mediators)。炎癥介質(zhì)的特點(diǎn)：來源于細(xì)胞和血漿； 通過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用； 可使靶細(xì)胞產(chǎn)生第二級(jí)炎癥介質(zhì)； 一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細(xì)胞； 有潛在的致?lián)p傷能力。（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一17全身炎癥反應(yīng)綜合征 2炎癥介質(zhì)泛濫（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全2炎癥介質(zhì)泛濫炎癥介質(zhì)的分類：炎癥介質(zhì)按其來源分為細(xì)胞源性和血漿源性，細(xì)胞源性又分為細(xì)胞因子、脂類炎癥介質(zhì)、黏附分子和自由基。（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一表2炎癥介質(zhì)的分類18全身炎癥反應(yīng)綜合征 2炎癥介質(zhì)泛濫炎癥介質(zhì)的分類：（一

13、）炎癥細(xì)胞過度活化及2炎癥介質(zhì)泛濫（1）細(xì)胞因子泛濫：細(xì)胞因子(cytokine)是多種細(xì)胞所分泌的能調(diào)節(jié)細(xì)胞生長分化、調(diào)節(jié)免疫功能、參與炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱。細(xì)胞因子的特點(diǎn)：細(xì)胞因子都是蛋白質(zhì)；主要由免疫細(xì)胞分泌；通過靶細(xì)胞上的高親合性受體作用。細(xì)胞因子的分類：細(xì)胞因子按其功能分為：腫瘤壞死因子、血小板激活因子（PAF）、白細(xì)胞介素、干擾素、集落刺激因子、轉(zhuǎn)化生長因子- 家族、趨化因子等。目前研究最多和最清楚的是腫瘤壞死因子(TNF-)。（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一19全身炎癥反應(yīng)綜合征 2炎癥介質(zhì)泛濫（1）細(xì)胞因子泛濫：（一）炎癥細(xì)胞過度活a

14、.腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF-)TNF-的發(fā)現(xiàn)： P.Bruns 發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染后腫瘤壞死（1900）； W.Coley 用細(xì)菌提取物進(jìn)行腫瘤治療； Shear從細(xì)菌提取物分離到與腫瘤壞死有關(guān)的LPS（1944）； G.Algire 發(fā)現(xiàn)LPS通過誘發(fā)低血壓、腫瘤細(xì)胞缺氧而導(dǎo)致腫瘤出血性壞死； OMalley 發(fā)現(xiàn)LPS的作用是由一種血清因子（tumor-negrotizing factor）介導(dǎo)； 1985 被命名為腫瘤壞死因子 (TNF)。（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一20全身炎癥反應(yīng)綜合征 a.腫瘤壞死因子(tumor n

15、ecrosis factorTNF-是參與SIRS和MODS最重要的炎癥介質(zhì)，是最重要具有廣泛生物活性的多肽細(xì)胞因素，它可以活化各種炎性細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素，對(duì)臟器損傷起關(guān)鍵性作用。其細(xì)胞來源極為廣泛，包括各種免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞、成骨細(xì)胞等。（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖5TNF-參與組織細(xì)胞損傷21全身炎癥反應(yīng)綜合征 TNF-是參與SIRS和MODS最重要的炎癥介質(zhì)，是最重要TNF-的功能： 啟動(dòng)瀑布式炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)； 參與組織細(xì)胞損傷； 參與創(chuàng)傷后的高代謝； 激活凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)。作用機(jī)理a.刺激或誘發(fā)多種細(xì)胞因子釋放；b.促使全身炎癥反

16、應(yīng)；c.激活白細(xì)胞和血小板產(chǎn)生PAF、LTB4、TXA2等d.激活內(nèi)皮細(xì)胞，使白細(xì)胞粘附因子升高；e.促使下丘腦合成前列腺素E2（PGE2）f.誘導(dǎo)血管舒張因子增加，使血管擴(kuò)張，通透性增高引起組織水腫。（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征22全身炎癥反應(yīng)綜合征 TNF-的功能：（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全b.血小板激活因子（PAF） 是高強(qiáng)活性的炎癥介質(zhì)，其作用有： 1.增強(qiáng)組織通透性能力比組織胺10000倍2.可使血小板聚集；3.可引起炎癥細(xì)胞聚集和炎癥介質(zhì)釋放；4.是引起休克的關(guān)鍵物質(zhì)；5.可使胃腸粘膜損害，是促潰瘍作用強(qiáng)的介質(zhì)；6.可引起血壓下降和循環(huán)

17、衰竭。 （一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一23全身炎癥反應(yīng)綜合征 b.血小板激活因子（PAF） （一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介b.其他的細(xì)胞因子（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一表3其他的細(xì)胞因子24全身炎癥反應(yīng)綜合征 b.其他的細(xì)胞因子（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全組織細(xì)胞損傷時(shí)，膜磷脂降解，花生四烯酸的代謝產(chǎn)物增多，其中PGE2和PGI2可以擴(kuò)張血管，使血管壁通透性增加，但又能抑制巨噬細(xì)胞的功能，因此是重要的抗炎介質(zhì)；TXA2能促進(jìn)血小板聚集及血管收縮；2炎癥介質(zhì)泛濫（2）脂類炎癥介質(zhì)泛濫：（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫

18、入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖6脂類炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和作用25全身炎癥反應(yīng)綜合征 組織細(xì)胞損傷時(shí)，膜磷脂降解，花生四烯酸的代謝產(chǎn)物增多，其中P炎癥、燒傷、創(chuàng)傷、休克等病理過程中，中性粒細(xì)胞是血液循環(huán)中最多、最先到達(dá)損傷部位的炎癥細(xì)胞。中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量黏附分子，包括整合素、選擇素和免疫球蛋白三個(gè)家族等。黏附分子主要介導(dǎo)中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的黏附反應(yīng)，從而造成白細(xì)胞聚集、血栓相成、血管阻塞、內(nèi)皮損傷，加重缺血。2炎癥介質(zhì)泛濫（3）粘附分子類表達(dá)增多：（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖7中性粒細(xì)胞粘附引起器官損傷的機(jī)制26全身炎癥反應(yīng)綜合征 炎癥、燒傷、創(chuàng)傷、休

19、克等病理過程中，中性粒細(xì)胞是血液循環(huán)中最氧自由基可以攻擊細(xì)胞的所有成份，從而損傷細(xì)胞質(zhì)膜、使許多酶失活等。自由基除細(xì)胞毒性外，它還可作為信使分子參與多種細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過程。2炎癥介質(zhì)泛濫（4）氧自由基與NO：（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖8活性氧的產(chǎn)生27全身炎癥反應(yīng)綜合征 氧自由基可以攻擊細(xì)胞的所有成份，從而損傷細(xì)胞質(zhì)膜、使許多酶失組織損傷可以激活補(bǔ)體，從而釋放C3a、C5aC3a、C5a可作為趨化因子吸引中性粒細(xì)胞到達(dá)炎癥部位，促進(jìn)其呼吸爆發(fā)，從而釋放氧自由基和溶酶體酶等；還刺激嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組胺。2炎癥介質(zhì)泛濫（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化：組

20、胺是一種很強(qiáng)的舒血管物質(zhì)，它與C3a、C5a、激肽一起擴(kuò)張血管，增加血管通透性，造成血管損害。組織損傷時(shí)，內(nèi)、外源凝血途徑均被激活，產(chǎn)生大量的凝血酶，使凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)不斷擴(kuò)大，形成血栓，造成器官微循環(huán)障礙。（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖9補(bǔ)體的激活和作用28全身炎癥反應(yīng)綜合征 組織損傷可以激活補(bǔ)體，從而釋放C3a、C5a2炎癥介質(zhì)泛濫在SIRS和MODS的發(fā)生發(fā)展中，以上各種炎癥介質(zhì)的泛濫起著關(guān)鍵作用。而在炎癥介質(zhì)釋放增多的同時(shí)，機(jī)體的抗炎反應(yīng)也在增強(qiáng)。炎癥細(xì)胞既能產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，也能生成具有抗炎作用的因子，兩者在不同的環(huán)節(jié)上相互作用，相互拮抗。適量的抗炎介質(zhì)有助于

21、控制炎癥，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；抗炎介質(zhì)過量釋放，則引起免疫功能降低及對(duì)感染的易感性，即CARS。體內(nèi)的炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)是對(duì)立統(tǒng)一的，二者保持平衡則可維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。若炎癥反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)即表現(xiàn)為SIRS；抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)則表現(xiàn)為CARS。無論是SIRS還是CARS，都反映機(jī)體炎癥反應(yīng)失控，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。（二）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)全身炎癥反應(yīng)綜合征一表4機(jī)體內(nèi)主要的抗炎介質(zhì)29全身炎癥反應(yīng)綜合征 在SIRS和MODS的發(fā)生發(fā)展中，以上各種炎癥介質(zhì)的泛濫起著三、防治原則二、多器官功能障礙一、全身炎癥反應(yīng)綜合征概要四、小結(jié)30全身炎癥反應(yīng)綜合征 三、防治原則二、多器官功能障礙一、全

22、身炎癥反應(yīng)綜合征1、定義2、對(duì)MODS的認(rèn)識(shí)過程3、MODS的分型4、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙多器官功能障礙綜合征二31全身炎癥反應(yīng)綜合征 1、定義2、對(duì)MODS的認(rèn)識(shí)過程3、MODS的分型4、機(jī)體主多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS )在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時(shí)或在其復(fù)蘇后，同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上原無功能障礙的器官損害，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征，稱為MODS。1、定義多器官功能障礙綜合征二32全身炎癥反應(yīng)綜合征 多器官功能障礙綜合征1、定義多器官功能障礙綜合征二32全身炎

23、 Tilney(1973)sequential system failure(序貫性系統(tǒng)衰竭） Eiseman (1976)multiple organ failure（MOF） Border(1976) multiple system organ failure （MSOF） Demling（1988）創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭 ACCP/SCCM (1991) MOF MODS 在第2次世界大戰(zhàn)、60年代朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)中，外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷、失血性休克等進(jìn)行大手術(shù)的病人，原先健全的器官在術(shù)后反而相繼出現(xiàn)衰竭，造成很高的死亡率。這一種新的臨床綜合征引起醫(yī)學(xué)界的廣泛重視，并稱其為“序貫性器官衰竭”、“多器

24、官衰竭、“多系統(tǒng)器官衰竭”。但是，“多器官衰竭”這一名詞過于強(qiáng)調(diào)器官衰竭這一終點(diǎn)，未反映衰竭以前的狀態(tài)。1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合召開大會(huì)，將“多器官衰竭”這一術(shù)語改為“多器官功能障礙綜合征（MODS）”。在第四屆國際休克會(huì)議，對(duì)MODS和SIRS之間的關(guān)系進(jìn)行了爭(zhēng)論，有學(xué)者認(rèn)為MODS=SIRS，也有學(xué)者認(rèn)為MODS比SIRS更嚴(yán)重，SIRS是一個(gè)過程，MODS是它的結(jié)局, MODS發(fā)生的本質(zhì)是SIRS。2、對(duì)MODS的認(rèn)識(shí)過程多器官功能障礙綜合征二33全身炎癥反應(yīng)綜合征 Tilney(1973)sequential syste3、MODS的分型MODS與其它器官衰竭的區(qū)別

25、：MODS患者發(fā)病前器官功能良好；衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官； 從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙有幾天的間隔； MODS病情發(fā)展迅速，死亡率高； 除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，治愈后功能完全恢復(fù)。單相速發(fā)型又稱一次打擊型，常在休克和創(chuàng)傷后迅速發(fā)生，如患者常在休克復(fù)蘇后1236小時(shí)發(fā)生呼吸衰竭，繼而發(fā)生其他器官系統(tǒng)的功能障礙和衰竭，患者在短期內(nèi)恢復(fù)或死亡。雙相遲發(fā)型又稱二次打擊型。部分患者在創(chuàng)傷、休克、失血等致傷因素作用下出現(xiàn)第一個(gè)器官衰竭高峰后，12天內(nèi)經(jīng)處理即緩解，但35天后病情急劇惡化，發(fā)生第二個(gè)器官衰竭高峰，可能的原因是機(jī)體異常反應(yīng)。多器官功能障礙綜合征二圖10MODS的分型

26、34全身炎癥反應(yīng)綜合征 3、MODS的分型MODS與其它器官衰竭的區(qū)別：單相速發(fā)型又4、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙圖11MODS發(fā)生時(shí)系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率表5553例MODS衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系MODS發(fā)生過程中肺功能不全的發(fā)生率最高，其次是肝，MODS中衰竭器官的數(shù)目越多，死亡率越高。多器官功能障礙綜合征二35全身炎癥反應(yīng)綜合征 4、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙圖11MODS發(fā)生時(shí)系統(tǒng)器4、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙1)肺功能不全體征： 發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征ARDS 進(jìn)行性呼吸困難和紫紺 PaO250mmHg或需要吸入50%以上氧氣才能維持在PaO245mmHg以上肺損傷機(jī)制：

27、肺是全身靜脈回流的主要濾器，全身組織中回流的許多代謝產(chǎn)物和毒物在這里被吞噬、滅活和轉(zhuǎn)化。創(chuàng)傷或感染時(shí)的大量壞死組織、內(nèi)毒素等可激活肺巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及補(bǔ)體系統(tǒng)等，一方面，這些效應(yīng)細(xì)胞可以通過在肺血管內(nèi)淤積阻塞、黏附于內(nèi)皮細(xì)胞等對(duì)肺造成直接損害；另一方面，它們釋放出多種血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺組織，明顯削弱肺防御功能，更利于細(xì)菌從呼吸道入侵。多器官功能障礙綜合征二36全身炎癥反應(yīng)綜合征 4、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙1)肺功能不全體征：多器官功全身炎癥反應(yīng)綜合征-培訓(xùn)課件體征：急性腎功能衰竭血漿肌酐持續(xù)高于177 mol/L（2 mg/dl）尿素氮大于18 mmol/L （50 mg

28、/ml）腎損傷的機(jī)制：休克、創(chuàng)傷等致傷因素引起血流在體內(nèi)重新分布，腎血液灌流量減少，先損害腎皮質(zhì)造成腎小球缺血，繼而累及髓質(zhì)造成腎小管缺血；循環(huán)中的一些有毒物質(zhì)（如肌紅蛋白、內(nèi)毒素等）可損傷已缺血的腎小管，造成急性腎小管壞死。4、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙3)腎功能不全多器官功能障礙綜合征二38全身炎癥反應(yīng)綜合征 體征：4、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙3)腎功能不全多器官功三、防治原則二、多器官功能障礙一、全身炎癥反應(yīng)綜合征概要四、小結(jié)39全身炎癥反應(yīng)綜合征 三、防治原則二、多器官功能障礙一、全身炎癥反應(yīng)綜合征一般治療抗感染及免疫保護(hù)治療阻斷炎癥瀑布反應(yīng)早期臟器支持治療營養(yǎng)支持防治原則三40

29、全身炎癥反應(yīng)綜合征 一般治療防治原則三40全身炎癥反應(yīng)綜合征 一般治療一）、對(duì)SIRS的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施 （1）生命體征的監(jiān)護(hù)：連續(xù)監(jiān)測(cè)心律、心率、呼吸（節(jié)律、頻率）、BP 、體溫、脈氧飽和度（SPO2）或血氧分壓和血?dú)夥治?，上述指?biāo)在正常范圍時(shí)可每隔2-6小時(shí)測(cè)定1次；在臨界值時(shí)應(yīng)不超過1-2小時(shí)1次，正常值以下不超過30分鐘測(cè)定1次。有條件時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），尤其在BP出現(xiàn)下降且對(duì)擴(kuò)容治療反應(yīng)不佳時(shí) 。（2）重要臟器功能的監(jiān)測(cè) 階段性（數(shù)小時(shí)、每天）監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)凝血功能和DIC指標(biāo)、血尿素氮和肌酐；記錄小時(shí)尿量；必要時(shí)監(jiān)測(cè)腦電圖（床邊），每日檢查眼底以早期發(fā)現(xiàn)腦水腫。如出現(xiàn)呼吸窘迫，應(yīng)連

30、續(xù)攝片以確定ALI/ARDS。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中以血壓及尿量最重要；可反映是否到達(dá)休克期及可能出現(xiàn)了MODS。 二）、維持有效血容量；防治休克和缺血-再灌注損傷。三）、對(duì)發(fā)生衰竭的器官予以支持療法。防治原則三41全身炎癥反應(yīng)綜合征 一般治療防治原則三41全身炎癥反應(yīng)綜合征 抗感染及免疫保護(hù)治療一）、抗感染（1）早期靜脈使用有效抗菌素，主張聯(lián)合2-3種抗菌素；重錘猛擊（2）選擇性腸道清潔療法：可有效防止腸道細(xì)菌的驅(qū)動(dòng)作用?？捎冒被擒疹惾鐟c大霉素0.2-0.5萬U/kg.d分2次，合并甲硝唑7.5-15mg/kg.d每8h1次，口服或鼻飼。 二）、免疫保護(hù)：大劑量靜脈丙種球蛋白（IVIG）可減少M(fèi)ODS

31、的發(fā)生，降低SIRS的病死率。目前對(duì)SIRS常規(guī)應(yīng)用大劑量IVIG，200-400mg/kg.d連用5天。 防治原則三42全身炎癥反應(yīng)綜合征 抗感染及免疫保護(hù)治療防治原則三42全身炎癥反應(yīng)綜合征 阻斷炎癥瀑布反應(yīng)1、啟動(dòng)階段：重點(diǎn)控制感染及防止創(chuàng)傷。2、細(xì)胞因子生成階段：用阻斷細(xì)胞因子的藥物以及清除炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子 措施。（1）：a.皮質(zhì)激素（可短期沖擊治療） b.非激素類抗炎藥物：布洛芬芬每次0.5ml/kg，每天4次，也可 用阿司匹林。（2）：連續(xù)腎替代療法 、血漿置換。 3、炎性介質(zhì)連鎖階段：使用炎性介質(zhì)抗體：較成熟的是TNF-a抗體和抗內(nèi)毒素脂多糖（LPS）抗體的應(yīng)用 。4、自由劑清除劑：如Vitc、超氧化物岐化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）、甘露醇、別嘌呤醇等。防治原則三43全身炎癥反應(yīng)綜合征 阻斷炎癥瀑布反應(yīng)防治原則三43全身炎癥反應(yīng)綜合征 阻斷炎癥瀑布反應(yīng) 由于MODS是多種炎癥介質(zhì)引起的失控性全身炎癥反應(yīng)的結(jié)果，因此適當(dāng)應(yīng)用炎癥介質(zhì)的阻斷劑和拮抗劑在理論上有重要的意義。近年來，阻斷瀑布式炎癥反應(yīng)重點(diǎn)放在一些重要的炎癥介質(zhì)，如TNF-和IL-1。但是，如下表所示，隨機(jī)的多中心的臨床實(shí)驗(yàn)表明僅僅針