外科學第七章麻醉課件

1、第七章 麻 醉 麻醉學教研室 彭道珍第七章 麻 醉 麻醉學教研室 彭道珍第一節(jié) 緒 論 麻醉最基本的任務：在于消除手術(shù)所致的疼痛問題。臨床麻醉的工作原則：安全、無痛、為手術(shù)創(chuàng)造良好的工作條件?，F(xiàn)代麻醉學的范疇：現(xiàn)代麻醉雖仍以解除手術(shù)所致的疼痛為其主要任務，但其他如急救復蘇，重癥監(jiān)測治療，以及急、慢性疼痛的治療等，都屬于麻醉學的內(nèi)容和范疇。第一節(jié) 緒 論 麻醉最基本的任務：在于消除手術(shù)所致的疼麻醉方法及分類： 1全身麻醉 吸入全麻 靜脈全麻 表面麻醉 2局部麻醉 局部浸潤麻醉 鎖骨上徑路 區(qū)域阻滯 臂叢阻滯 肌間溝徑路 神經(jīng)阻滯 腋徑路 頸叢阻滯 3椎管內(nèi)麻醉 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 硬膜外腔阻滯 4復

2、合麻醉5基礎(chǔ)麻醉 麻醉方法及分類： 1全身麻醉 吸入全麻 麻醉前準備和麻醉前用藥目的：為保障手術(shù)病人在麻醉期間的安全，增強病人對手術(shù)和麻醉的耐受能力，避免或減少圍術(shù)期的并發(fā)癥，我們必須認真做好麻醉前準備。 麻醉前準備和麻醉前用藥目的：為保障手術(shù)病人在麻醉期間的安全麻醉前病情評估圍手術(shù)期潛在的危險因素：手術(shù)引起的創(chuàng)傷和出血可使病人的生理功能處于應激狀態(tài)。任何麻醉方法和麻藥對病人的生理功能都有一定的影響。外科疾病本身所引起的病理生理改變。內(nèi)科并存病所致的器官功能改變。麻醉前病情評估圍手術(shù)期潛在的危險因素：評估的方法和措施具體的評估方法是：根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）五級分類法（表8-2）進行評估

3、。評估的方法和措施麻醉前準備事項（一）體格方面的準備：糾正或改善病理生理狀態(tài)。營養(yǎng)不良：貧血、低血容量者。充分認識內(nèi)科并存病的病理生理改變，正確評價。合并心臟病者，應重視改善心臟功能。高血壓者應控制血壓，使之穩(wěn)定在180/100mmHg較為安全?；己粑到y(tǒng)疾病者，應檢查肺功能和肺X片，停吸煙兩周，合理使用有效抗生素3-5天以控制感染。糖尿病者應控制空腹血糖50mmHg，PH7.30。低氧血癥：吸空氣時SPO290%，PaO28KPa(60mmHg)或吸純氧時PaO2100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%。心律失常：高熱、抽搐和驚厥（常見小兒麻醉）：先行物理降溫，特別頭部降溫以防腦水腫。全麻的

4、并發(fā)癥及處理 局 部 麻 醉定義：用局麻藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導，使受這些神經(jīng)支配的相應區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。局麻的優(yōu)點是：簡便易行，安全有效，并發(fā)癥較少，病人意識清醒。 局 部 麻 醉定義：用局麻藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導局麻藥的藥理化學結(jié)構(gòu)和分類：按化學結(jié)構(gòu)可分為酯類和酰胺類兩大類。國內(nèi)常用的局麻藥有普魯卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因和羅哌卡因，前兩者屬酯類，后三者屬酰胺類。局麻藥的藥理化學結(jié)構(gòu)和分類：按化學結(jié)構(gòu)可分為酯類和酰胺類兩大理化性質(zhì)和麻醉性能：離解常數(shù)能影響：起效時間：PKa愈大，離子部分愈多，它不具親脂性，不易透過神經(jīng)鞘和膜，故用于神經(jīng)阻滯時起效時間延

5、長。彌散性能：PKa愈大，彌散性能愈差。脂溶性：脂溶性愈高，麻醉效能愈強蛋白結(jié)合率：結(jié)合率越高，其作用時間越長。根據(jù)麻醉性能，又可將它們歸納為三類：麻醉效能弱和作用時間短的普魯卡因。麻醉效能和作用時間均為中等的利多卡因。麻醉效能強而作用時間長的布比卡因、羅哌卡因和丁卡因。理化性質(zhì)和麻醉性能：局麻藥毒性反應：局麻藥吸收入血后，當濃度超過一定閥值，就可發(fā)生毒性反應，其程度與血藥濃度有直接關(guān)系，嚴重者可致死。如用小量局麻藥即出現(xiàn)毒性反應癥狀者稱高敏反應。1常見原因：（1）一次用量超過病人耐量。（2）誤注入血管內(nèi)。（3）注藥部位血供豐富，未酌情減量或局麻藥內(nèi)未加腎上腺素。（4）病人因體質(zhì)衰弱而耐受力降

6、低。2.癥狀：3預防 局麻藥毒性反應：局麻藥吸收入血后，當濃度超過一定閥值，就可發(fā)吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除：1吸收與分布：從作用部位 吸收 血液循環(huán) 分布 肺 血流灌注較好的器官 心、腦、腎 肌肉、脂肪和皮膚。局麻藥吸收的量和速度決定血藥濃度，它受下列因素影響：藥物劑量：血藥峰值濃度與一次注藥的劑量成正比。為避免血藥峰值濃度過高而引起藥物中毒，每一局麻藥都規(guī)定了成人一次用藥的限量。作用部位：與該處血供是否豐富有直接關(guān)系，血供越豐富，局麻藥吸收越快。麻藥性能：酯類局麻藥能使注射區(qū)血管明顯擴張，故能加速局麻藥吸收。血管收縮藥：在局麻藥中添加少量腎上腺素（1：20萬）可使血管收縮，延緩麻藥吸收，延

7、長局麻藥作用時間并減少毒性作用。生物轉(zhuǎn)化和清除：吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除：處理：（1）輕者立即停止用藥，吸氧，靜注安定510mg。（2）如出現(xiàn)抽搐或驚厥，可靜注硫賁妥鈉12mg/Kg。如驚厥反復發(fā)作，應靜注琥珀膽堿1mg/Kg，立即氣管內(nèi)插管行人工呼吸。（3）如血壓低，可用麻黃堿或間羥胺、多巴胺等升壓藥，心率60次/分，可靜注阿托品0.5mg。（4）呼吸、心跳驟停者，立即氣管內(nèi)插管，進行心肺復蘇。處理：局部麻醉方法表面麻醉：將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜表面，而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象稱為表麻。局部浸潤麻醉：將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達到

8、麻醉作用稱為局部浸潤麻醉?；静僮鞣椒ǎ撼Ｓ盟幬铮鹤⒁恻c：局部麻醉方法區(qū)域阻滯：包圍手術(shù)區(qū)，在其四周及底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維，稱區(qū)域阻滯。區(qū)域阻滯：包圍手術(shù)區(qū)，在其四周及底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)神經(jīng)阻滯：在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導，使受它所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯。實施原則：操作時必須熟悉局部解剖，了解穿刺針所要經(jīng)過的組織，以及附近的血管、臟器和體腔，以免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。臂叢神經(jīng)阻滯：臂叢神經(jīng)支配上肢，它主要由C58和T1脊神經(jīng)的前支組成。常用方法：肌間溝徑路、鎖骨上徑路、和腋徑路。常用局麻藥為：。適應證與并發(fā)癥：神經(jīng)阻滯：在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導，頸叢神經(jīng)阻滯：頸叢神經(jīng)由C1-4脊神經(jīng)組成，它們構(gòu)成深叢和淺叢，支配頸部的肌肉和皮膚。 常用局麻藥：