帶狀皰疹性神經(jīng)痛醫(yī)學(xué)

1、帶狀皰疹性神經(jīng)痛診療與治療第1頁第2頁第3頁第4頁概述教授指南特殊病例介紹總結(jié)第5頁帶狀皰疹(Acute herpes zoster, AHZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒引發(fā)一個(gè)沿神經(jīng)支配皮膚區(qū)出現(xiàn)帶狀排列成簇皰疹可出現(xiàn)伴隨神經(jīng)較猛烈疼痛民間稱之為“蛇膽瘡”胸部：50%以上頭顱部：10-20%頸部：10-20%骶骨部：2-8%其它：1%發(fā)生部位侵犯神經(jīng)Philip A, Thakur R. J Palliat Med. Jun;14(6):765-73概述第6頁概述急性帶狀皰疹患者90%以上會(huì)有疼痛多數(shù)患者疼痛程度非常猛烈，疼痛經(jīng)常難以忍受急性期大多數(shù)患者疼痛會(huì)到達(dá)或超出10次/h，部分疼痛嚴(yán)重患

2、者可達(dá)5-10次/min日常生活顯著受影響，尤其夜間睡眠障礙高崇榮等, 神經(jīng)性疼痛診療學(xué), :339-342第7頁*水痘-帶狀皰疹病毒是一個(gè)親神經(jīng)和親皮膚特征病毒進(jìn)入人體顱神經(jīng)和脊髓神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)病毒侵入皮膚感染水痘-帶狀皰疹病毒*侵犯神經(jīng)節(jié)皮膚高崇榮等，神經(jīng)性疼痛診療學(xué)，:339-340Ultsch B, et al. BMC Infect Dis. Jun 16;11:173帶狀皰疹發(fā)病機(jī)理感染病毒第8頁高崇榮等，神經(jīng)性疼痛診療學(xué)，:339-340潛伏于神經(jīng)節(jié)皮膚終生潛伏，呈休眠狀態(tài)，平時(shí)不產(chǎn)生任何癥狀帶狀皰疹發(fā)病機(jī)理病毒潛伏第9頁引發(fā)復(fù)發(fā)感染，出現(xiàn)皰疹、疼痛沿感覺神經(jīng)纖維至皮膚病毒激活復(fù)

3、制，大量繁殖機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變(免疫力下降)神經(jīng)節(jié)侵犯皮膚高崇榮等，神經(jīng)性疼痛診療學(xué)，:339-340Ultsch B, et al. BMC Infect Dis. Jun 16;11:173帶狀皰疹發(fā)病機(jī)理病毒復(fù)活第10頁前驅(qū)期皰疹期恢復(fù)期后遺癥狀期全身和局部感覺異常癥狀單側(cè)紅斑或粟粒樣丘疹、小皰疹皰疹消退、結(jié)痂并脫落,殘留色素從容皰疹消退后仍長(zhǎng)久遺留疼痛第11頁P(yáng)hilip A, Thakur R. J Palliat Med. Jun;14(6):765-73Johnson RW, McElhaney J. Int J Clin Pract. Sep;63(9):1386-91Benn

4、ett GJ, Watson CP. Pain Res Manag. Jul-Aug;14(4):275-82高崇榮等，神經(jīng)性疼痛診療學(xué)，:348PHN是帶狀皰疹最常見并發(fā)癥1歐美研究顯示，10%-25%帶狀皰疹患者將發(fā)生PHN1PHN發(fā)病率隨年紀(jì)增加而增加，40% 50歲以上感染帶狀皰疹患者患有PHN, 而70歲以上發(fā)病率高達(dá)75%2-3其中疼痛時(shí)間連續(xù)超出1年可能性：10-49歲組為4%-10%，50-79歲組為18%-48%帶狀皰疹 PHN第12頁帶狀皰疹病情控制情況影響PHN發(fā)病率影響原因產(chǎn)生后果年紀(jì)年紀(jì)越大，發(fā)生PHN可能越大急性帶狀皰疹疼痛強(qiáng)度疼痛越猛烈，發(fā)生PHN可能越大皮損嚴(yán)重

5、程度水泡越多，皮損范圍越廣，發(fā)生PHN可能越大先兆疼痛與急性期體溫升高先兆疼痛越顯著，體溫超出38.5C，發(fā)生PHN可能越大皮損區(qū)感覺異常感覺減退越顯著，發(fā)生PHN可能越大性別女性更易發(fā)生PHN體液及細(xì)胞免疫水平患者免疫力越低，發(fā)生PHN可能越大Philip A, Thakur R. J Palliat Med. Jun;14(6):765-73黃宇光，徐建國等，神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué)，:310第13頁帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制疼痛發(fā)生通路分為上行傳導(dǎo)通路和下行調(diào)整通路1,2PHN是因?yàn)橥庵苌窠?jīng)損傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)信號(hào)傳導(dǎo)發(fā)生改變?cè)斐梢粋€(gè)病理性疼痛31.Stephen P. Hunt, et a

6、l. The molecular dynamics of Pain control.NEUROSCIENCE. NATURE REVIEWS. ;83-912. 韓濟(jì)生. 神經(jīng)科學(xué). 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 6573. RHONDA G. KOST, et al.Postherpetic Neuralgiapathogenesis, treatment,and prevention. The New England Journal of Medicine.1996;335(1)第14頁P(yáng)HN表現(xiàn)形式PHN經(jīng)典表現(xiàn)為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣痛190%以上PHN患者會(huì)發(fā)生痛覺超敏21.高崇榮等

7、，神經(jīng)性疼痛診療學(xué)，:3482.Philip A, Thakur R. J Palliat Med. Jun;14(6):765-73*如輕微接觸或輕壓皮膚，床單、內(nèi)衣或細(xì)毛輕觸，甚至微風(fēng)、過寒或過熱天氣等非傷害性刺激均會(huì)引發(fā)疼痛或疼痛加劇第15頁第16頁共22位教授（皮膚科3，神經(jīng)科6，疼痛科13 ）第17頁第18頁第19頁第20頁 PHN治療藥品治療椎旁及椎管內(nèi)給藥介入治療物理治療、心理治療等局部治療綜合治療PHN治療第21頁藥品治療依然是主要治療方法NSAIDs促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)藥品 維生素B族、神經(jīng)妥樂平、恩再適抗抑郁藥品 三環(huán)類抗抑郁藥 阿米替林 選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑

8、 制劑 文拉法辛、度洛西丁抗癲癇藥品 加巴噴丁、普瑞巴林（鈣離子通道調(diào)整劑）麻醉性鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥 羥考酮、嗎啡、曲馬多等局部外用藥 利多卡因貼劑、辣椒堿等第22頁其它治療PHN其它治療有創(chuàng)治療免疫療法物理治療心理治療第23頁有創(chuàng)治療有創(chuàng)治療神經(jīng)阻滯局部阻滯椎管內(nèi)阻滯電生理及神經(jīng)調(diào)整術(shù)神經(jīng)破壞術(shù)脈沖射頻及臭氧第24頁早期神經(jīng)阻滯治療緩解HZ急性期劇痛預(yù)防PHN發(fā)生：降低PHN發(fā)生率縮短連續(xù)時(shí)間減輕異常痛程度縮短疼痛周期改進(jìn)全身癥狀第25頁神經(jīng)阻滯治療作用機(jī)制減輕受累神經(jīng)節(jié)及外周神經(jīng)炎癥和損傷阻斷傳入神經(jīng)傳導(dǎo)、降低中樞神經(jīng)高度興奮。直接阻斷外周疼痛向中樞傳導(dǎo)。降低腎上腺素能受體興奮性。第26頁第2

9、7頁頸部神經(jīng)根穿刺特點(diǎn)患者體位：仰臥位， 頸或肩部墊薄枕穿刺入路：前外側(cè)入路頸部主要結(jié)構(gòu)多， 操作復(fù)雜，危險(xiǎn)性大超聲、C-臂、DSA或CT引 導(dǎo)下操作，CT最正確第28頁超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根阻滯第29頁DSA引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯斜位法：球管調(diào)至至斜位，使椎間孔周徑達(dá)最大，選病變神經(jīng)對(duì)應(yīng)椎間孔下后緣為進(jìn)針點(diǎn)側(cè)入法：X線透視下取上位頸椎橫突作為穿刺點(diǎn)，再向內(nèi)、下、后方進(jìn)針，可有異感第30頁CT引導(dǎo)下頸神經(jīng)根阻滯第31頁第32頁局部阻滯局部浸潤(rùn)麻醉是將局麻藥注射于病變區(qū)組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而到達(dá)麻醉作用。利多卡因等局麻藥可阻斷感覺纖維疼痛傳導(dǎo)，打斷疼痛惡性循環(huán)，同時(shí)也阻斷反射性交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)作用，促使局

10、部血管擴(kuò)張，改進(jìn)血運(yùn)，促進(jìn)組織功效恢復(fù)。第33頁椎管內(nèi)阻滯-連續(xù)硬膜外阻滯對(duì)應(yīng)節(jié)段置管保留一周0.125%羅哌卡因+地塞米松5mg/100ml,2ml/h第34頁椎管內(nèi)阻滯-鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛近年來出現(xiàn)一個(gè)新型治療PHN方法 經(jīng)過直接作用于脊髓后根神經(jīng)節(jié)而發(fā)揮主要作用，其作用機(jī)制為：1、應(yīng)用低濃度局麻藥，能夠阻斷帶狀皰疹病變神經(jīng)疼痛傳導(dǎo)，同時(shí)又阻斷了支配病變區(qū)交感神經(jīng)，使病變區(qū)血管擴(kuò)張，改進(jìn)局部血運(yùn)，加速炎癥消退和皮損愈合，阻斷了疼痛惡性循環(huán)；2、藥液中糖皮質(zhì)激素可起到抗炎、消除水腫、改進(jìn)皮損區(qū)血液循環(huán)作用，促使受損神經(jīng)末梢和皮膚感受器功效恢復(fù)。黃瑩，中華臨床醫(yī)師雜志，（5）：27102712第35頁鞘

11、內(nèi)阿片類藥品作用方式阿片類藥腦 脊 液 脊髓背角阿片受體 大腦阿片受體鎮(zhèn)痛第36頁鞘內(nèi)藥品輸注優(yōu)勢(shì)治療常規(guī)鎮(zhèn)痛療法所無法減輕病痛 可降低口服阿片類藥品副作用，比如惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，以及便秘可降低或防止口服鎮(zhèn)痛劑增強(qiáng)日常生活能力對(duì)脊髓電刺激治療無效患者可有效鎮(zhèn)痛Lamer TJ: Mayo Clin Proc. May 1994;69(5):473-80.Paice JA. Intraspinal morphine for chronic pain: a retrospective, multicenter study. J Pain Symptom Manage. 1996;11:71-80.

12、第37頁給藥路徑等效比作用時(shí)間（起效.min/峰.min/連續(xù).h）口服30015-60/60-90 /2-6靜脈100 1/ 5-25 /2-7硬膜外腔31015-60/ 30 /6-24蛛網(wǎng)膜下腔115-60/ 30 /6-24嗎啡不一樣給藥路徑比較第38頁神經(jīng)毀損術(shù)對(duì)難治PHN采取各種方法效果不佳或療效不能維持時(shí)，可采取神經(jīng)破壞術(shù)，主要分化學(xué)方法和物理方法。酒精、酚甘油及苯酚是慣用化學(xué)毀損藥品，同時(shí)一些抗腫瘤藥如絲裂霉素、鹽酸阿霉素也可引發(fā)神經(jīng)可逆性變性而用于破壞神經(jīng)。射頻熱凝毀損術(shù)是近年來新開展一個(gè)物理毀損術(shù)，國內(nèi)研究顯示，射頻熱凝毀損術(shù)含有并發(fā)癥少，定位準(zhǔn)確，對(duì)組織創(chuàng)傷少而且效果顯著

13、，疼痛復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。第39頁脈沖射頻及臭氧脈沖射頻主要優(yōu)點(diǎn)在于使用20mss脈沖電流，其控制電壓40V，可控制溫度42。當(dāng)前研究資料表明，溫度45以下時(shí)不會(huì)損傷神經(jīng)纖維，因而它使用范圍比現(xiàn)有射頻治療更大。低濃度臭氧(30)含有促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)作用，近年來，已經(jīng)有開始探討臭氧治療在帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者治療上應(yīng)用，初步觀察能夠取得比較滿意治療效果。第40頁電生理及神經(jīng)調(diào)整術(shù)這種方法原理是經(jīng)過電極適當(dāng)?shù)卮碳つ墚a(chǎn)生疼痛目標(biāo)神經(jīng)，從而產(chǎn)生麻木樣感覺來覆蓋疼痛區(qū)域，從而到達(dá)緩解疼痛目標(biāo)，主要分為經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TEN

14、S)、外周神經(jīng)刺激(peripheral nerve stimulation，PNS)、深部腦刺激(deep brain stimulation，DBS)、脊髓電刺激(spinal cord stimulation，scs)、經(jīng)皮脊髓電刺激(transcutaneous spinal electroan-algesia，TSE)和運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)刺激(motor cortex stimulation，MCS)六種。其中TENS主要針對(duì)PHN令人難以忍受皮膚痛覺超敏，其優(yōu)勢(shì)為無創(chuàng)安全。在一項(xiàng)調(diào)查中，SCS可使6080患者疼痛緩解超出2年，但后五種方法因都屬植入性操作，感染是術(shù)后最常見并發(fā)癥，且上述后四種

15、方法術(shù)后可能出現(xiàn)硬膜外或硬膜下血腫。第41頁其它治療物理治療 在臨床中也應(yīng)用廣泛，包含紅外偏振光、紅光、激光、半導(dǎo)體激光、超短涉及微波等。含有降低神經(jīng)興奮性，減弱肌張力，解除肌肉痙攣；促進(jìn)組織活性物質(zhì)生成和疼痛物質(zhì)代謝；擴(kuò)張血管，增加血流量，改進(jìn)局部微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合；調(diào)整自主神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)淋巴系統(tǒng)循環(huán)，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境作用。其優(yōu)點(diǎn)為適應(yīng)范圍廣。無創(chuàng)傷，無痛苦，療效高，復(fù)發(fā)率低。但單獨(dú)應(yīng)用也有一定缺點(diǎn)。主要是患者疼痛猛烈，而起效偏慢，故提議與其它方法聯(lián)用。第42頁其它治療心理治療 方法有暗示療法、行為調(diào)整、生物反饋療法、分散注意力療法等。尤其對(duì)于任何治療伎倆都不能緩解疼痛頑固性病例，心理治療是

16、一項(xiàng)主要伎倆并應(yīng)長(zhǎng)久堅(jiān)持。第43頁其它治療PHN可能發(fā)生機(jī)制中免疫原因?yàn)橹委熼_啟了一扇新大門。有學(xué)者發(fā)覺PHN患者血漿中各種細(xì)胞因子含量與健康人顯著不一樣，當(dāng)前研究比較成熟為lL2及IL6，有些人假設(shè)改變這些細(xì)胞因子濃度有可能減輕疼痛或者預(yù)防PHN發(fā)生。T細(xì)胞亞群改變與PHN關(guān)系已得到公認(rèn)，可應(yīng)用胸腺肽調(diào)整免疫從而到達(dá)鎮(zhèn)痛目標(biāo)。水痘一帶狀皰疹疫苗可預(yù)防PHN發(fā)生，但對(duì)已形成PHN是否有鎮(zhèn)痛作用還不清楚。第44頁特殊病例介紹第45頁不經(jīng)典帶狀皰疹 、無疹型帶狀皰疹： 極少數(shù)患者，僅有皮區(qū)疼痛，無皰疹 第46頁不經(jīng)典帶狀皰疹、頓挫型帶狀皰疹： 僅出現(xiàn)紅斑、丘疹，不發(fā)生水皰第47頁頓挫型及無疹型帶狀

17、皰疹發(fā)病機(jī)制 免疫應(yīng)答過速，免疫系統(tǒng)被VZV激活后，短期內(nèi)產(chǎn)生大量血清抗體，抑制了病毒深入增殖，尤其是經(jīng)過感覺神經(jīng)軸突向皮膚神經(jīng)末梢移行受到大部分或完全抑制。 免疫功效極其低下，機(jī)體對(duì)VZV不能產(chǎn)生足夠抗體，不能完成正常免疫過程，致使臨床表現(xiàn)不經(jīng)典。 發(fā)病早期主動(dòng)治療，還未出現(xiàn)皰疹時(shí)即顯著抑制了病毒活動(dòng)或致病毒變異，使病情得到一定控制。第48頁頓挫型及無疹型帶狀皰疹診療1.仔細(xì)問詢病史及體格檢驗(yàn)。2.對(duì)于單側(cè)、短期發(fā)作、沿神經(jīng)分布神經(jīng)痛，如無其它陽性體征，均因考慮帶狀皰疹可能。3.重視判別診療，尤其是含有各種疾病老年人。4.必要時(shí)相關(guān)試驗(yàn)室檢驗(yàn)。 第49頁不經(jīng)典帶狀皰疹出血型帶狀皰疹： 皰疹內(nèi)為血性液體，與免疫抑制、凝血障礙或血小板降低相關(guān)。第50頁不經(jīng)典帶狀皰疹壞疽型帶狀皰疹： 皮疹中心發(fā)生壞疽，結(jié)成黑色痂皮不易剝離，愈后遺留疤痕，多見于老年、腫瘤等免疫低下者。第51頁不經(jīng)