高血壓危象課件1

1、高血壓危象 及 護(hù)理觀察楊彥概述高血壓危象(hypertensivecrisis)是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，在某些誘因作用下，使周圍小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣，引起血壓急劇升高病情急劇惡化以及由于高血壓引起的心臟、腦腎等主要靶器官功能嚴(yán)重受損的并發(fā)癥，此外，若舒張壓高于18.319.6kPa(140150mmHg)和(或)收縮壓高于28.8kPa(220mmHg)，無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓危象。 1984年國際聯(lián)合委員會(huì)根據(jù)治療需要將其分為要求立即治療和允許在短期內(nèi)降至要求的目標(biāo)水平2種1997年JNCVI統(tǒng)一為高血壓危象，并根據(jù)靶器官損害和是否需要立即降壓治療而將高血壓危象分

2、為高血壓急癥和次急癥。 分型高血壓急癥(hypertensiveemergencies)： 指高血壓伴有急性進(jìn)行性靶器官病變舒張壓常 18.3kPa(130mmHg)，靶器官損害以中樞神經(jīng) 系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)多見,需要立即降壓治療(但并不 需要降至正常范圍)以阻止或減少靶器官損害，常 需要靜脈內(nèi)用藥。主要包括：高血壓腦?。患边M(jìn)性/惡性高血壓伴有心、腦、腎眼底的損害。高血壓合并顱內(nèi)出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血；高血壓合并急性腎功能衰竭；高血壓合并急性左心衰/肺水腫；高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛及急性心肌梗死急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；子癇；嗜鉻細(xì)胞瘤等 高血壓次急癥(hypertensiveurgencies)：也

3、稱為高血壓緊迫狀態(tài)，指血壓劇烈增高而尚無急性靶器官損害。允許在幾小時(shí)內(nèi)將血壓降低不一定需要靜脈內(nèi)用藥，可允許口服用藥。主要包括：急進(jìn)型/惡性高血壓無心腦、腎眼底損害先兆子癇圍術(shù)期高血壓等 高血壓危象可發(fā)生在各期緩進(jìn)型高血壓，亦可見于各種急進(jìn)型高血壓，如腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠高血壓綜合征、卟啉病(紫質(zhì)病)、急性主動(dòng)脈夾層血腫和腦出血等，除了血壓升高的絕對(duì)水平和速度外，靶器官受累程度亦極為重要，在并發(fā)急性肺水腫主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤心肌梗死或腦血管疾病時(shí)，即使血壓僅中度增高也應(yīng)視為高血壓危象。 強(qiáng)烈的小動(dòng)脈痙攣性收縮，可引起各種臟器損害的表現(xiàn)。例如腦血管痙攣引起高血壓腦?。荒I小動(dòng)脈

4、痙攣引起急性腎功能衰竭；冠狀動(dòng)脈痙攣引起心絞痛；前庭和耳蝸動(dòng)脈痙攣引起耳鳴眩暈、平衡失調(diào)和眼球震顫等。 流行病學(xué)高血壓危象是高血壓的常見并發(fā)癥，占高血壓的1%，也是高血壓致死的主要原因，其病死率高，以往無有效藥物治療，1年病死率為70%90%，5年病死率為99%。高血壓危象如不及時(shí)治療，患者迅速死于腦損害，更多病人死于腎功能衰竭。如及時(shí)治療，血壓下降，高血壓腦病恢復(fù)。惡性高血壓的預(yù)后與腎臟損害程度密切相關(guān)，一組惡性高血壓資料表明尿素氮低于180mg/L，5年存活率為64%；尿素氮高于180mg/L者，5年存活率僅23%。 病因 在原發(fā)性高血壓和某些繼發(fā)性高血壓患者中，由于某些誘發(fā)因素的作用可引

5、起高血壓危象，其發(fā)生的病因有多種，常見的有：緩進(jìn)型或急進(jìn)型高血壓，其中一期和二期患者均可發(fā)生。多種腎性高血壓包括腎動(dòng)脈狹窄、急性和慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎、腎臟結(jié)締組織病變所致高血壓。內(nèi)分泌性高血壓，其中有嗜鉻細(xì)胞瘤腎素分泌瘤等，妊娠高血壓綜合征和卟啉病(紫質(zhì)病)。急性主動(dòng)脈夾層血腫和腦出血。頭顱外傷等在上述高血壓疾病基礎(chǔ)上，如有下列因素存在高血壓患者易發(fā)生高血壓危象。誘發(fā)因素寒冷刺激精神創(chuàng)傷、外界不良刺激、情緒波動(dòng)和過度疲勞等。應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑治療高血壓或同時(shí)食用干酪、扁豆、腌魚、啤酒和紅葡萄酒等，一些富含酪氨酸的食物。應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物后發(fā)生節(jié)后交感神經(jīng)末梢的兒茶酚胺釋放。高血壓患者

6、突然停服可樂定等某些降壓藥物。經(jīng)期和絕經(jīng)期的內(nèi)分泌功能紊亂。發(fā)病機(jī)制：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于高血壓患者在誘發(fā)因素作用 血液循環(huán)中腎素血管緊張素去甲基腎上腺素加壓素 腎臟出入球小動(dòng)脈收縮或擴(kuò)張， 導(dǎo)致壓力性多尿 循環(huán)血容量減少血容量的減少 腎小動(dòng)脈收縮和擴(kuò)張區(qū)交叉，故其呈“臘腸串”樣改變引起小動(dòng)脈內(nèi)膜損傷和血小板聚集，導(dǎo)致血栓素等有害物質(zhì)進(jìn)一步釋放形成血小板血栓，引起組織缺血缺氧，毛細(xì)血管通透性增加，并伴有微血管內(nèi)凝血點(diǎn)狀出血及壞死性小動(dòng)脈炎，以腦和腎臟損害最為明顯有動(dòng)脈硬化的血管特別易引起痙攣并加劇小動(dòng)脈內(nèi)膜增生，于是形成病理性惡性循環(huán)交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)和血管加壓性活性物質(zhì)過量分泌不僅引起腎小動(dòng)脈

7、收縮而且也會(huì)引起全身周圍小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致外周血管阻力驟然增高，則使血壓進(jìn)一步升高此時(shí)發(fā)生高血壓危險(xiǎn)。病理生理：急進(jìn)性高血壓的血管損傷主要包括內(nèi)膜增生和纖維素樣壞死。內(nèi)膜增生的程度與高血壓的嚴(yán)重程度和時(shí)間有關(guān)。過去認(rèn)為高血壓腦病主要由于漸進(jìn)性腦血管痙攣和缺血，考慮系腦小動(dòng)脈突破性擴(kuò)張，導(dǎo)致過度灌注，腦血流量明顯增多和體液通過血腦脊液屏障入血管周圍組織所致。在慢性高血壓患者，由于長期適應(yīng)較高的壓力，通過交感神經(jīng)調(diào)節(jié)使管壁增厚。當(dāng)MAP達(dá)到23.8kPa(180mmHg)危險(xiǎn)水平時(shí)，先前收縮的腦血管由于不能承受高的壓力而突然擴(kuò)張。首先發(fā)生在肌張力較低的部位，然后普遍擴(kuò)張?jiān)谳^高的壓力下腦血管過度灌注組

8、織液漏入血管周圍組織而導(dǎo)致腦水腫，繼而出現(xiàn)高血壓腦病臨床綜合征。實(shí)驗(yàn)室檢查所有高血壓危象患者都要進(jìn)行外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)及腎臟功能和尿分析胸部X線檢查心電圖確認(rèn)心臟功能、心肌缺血必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查，進(jìn)一步了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能。頭顱CT有利于進(jìn)一步了解腦損害情況。常見老年高血壓急癥高血壓腦病(hypertensiveencephalopathy)高血壓腦病為高血壓病程中的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是內(nèi)科常 見的急癥之一，應(yīng)在發(fā)生不可逆腦損害瀕臨死亡之前，立 即作出診斷和積極的搶救治療否則易導(dǎo)致死亡。定義 是指在高血壓病程中發(fā)生急性血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的系列臨床表現(xiàn)。任何類型高血

9、壓只要血壓顯著升高，均可引起高血壓腦病，但臨床上多見于既往血壓正常而突然發(fā)生高血壓者，如急性腎小球腎炎妊娠高血壓綜合征也好發(fā)于急進(jìn)型或嚴(yán)重緩進(jìn)型高血壓伴明顯腦動(dòng)脈硬化的病人。除血壓突然升高外常伴劇烈頭痛與神志改變有時(shí)還出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙，眼底檢查有局限性或彌漫性視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣,但不一定有出血、滲出或水腫降壓治療后可迅速恢復(fù)。病因及發(fā)病機(jī)制：高血壓腦病的發(fā)生，主要取決于血壓高度和升高速度。前者為條件后者為重要的促成因素。高血壓腦病可由多種伴有高血壓的疾病引起，特點(diǎn)是高血壓病史較長，并伴有明顯腦血管硬化的高血壓病患者更易發(fā)生，它多發(fā)生在急進(jìn)型高血壓病和嚴(yán)重的緩進(jìn)型高血壓病患者，后者一般病情嚴(yán)重，血

10、壓顯著性增高。血壓多在250/150mmHg左右才發(fā)生。但急進(jìn)型高血壓病患者血壓未達(dá)到200/130mmHg時(shí)亦能發(fā)生高血壓腦病。此外，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道妊娠高血壓綜合征、腎小球腎炎腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤等繼發(fā)性高血壓只要血壓中等程度增高，也有發(fā)生高血壓腦病的可能性。少見的原因有主動(dòng)脈狹窄和原發(fā)性醛固酮增多癥等疾病。高血壓腦病的發(fā)生機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜至今尚不十分清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其發(fā)生與腦循環(huán)自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)有關(guān)。在正常情況下，腦血流量在一個(gè)相當(dāng)大的血壓波動(dòng)幅度內(nèi)保持恒定腦動(dòng)脈口徑大小，動(dòng)態(tài)變化有其特點(diǎn)不依賴自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，而是腦動(dòng)脈壁直接對(duì)血壓作出舒張和收縮的反應(yīng)。當(dāng)血壓下降時(shí)，腦小動(dòng)脈則擴(kuò)張，以保證

11、腦的血液供應(yīng)不致減少。當(dāng)血壓增高時(shí)，腦小動(dòng)脈則收縮使腦內(nèi)血流不至于過度充盈。這樣就使腦血流量始終保持相對(duì)的穩(wěn)定而波動(dòng)幅度也在生理范圍內(nèi)。但是此種調(diào)節(jié)能力是有一定限度的，當(dāng)平均動(dòng)脈壓超過上限160mmHg或低于下限6070mmHg時(shí)，腦小動(dòng)脈的這種調(diào)節(jié)功能就喪失，高血壓患者常使這一血壓幅度的限界發(fā)生改變。顱內(nèi)出血包括腦實(shí)質(zhì)腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔出血：高血壓是上述顱內(nèi)出血最重要的病因之一。血管痙攣或血管閉塞引起腦軟化使血管易于破裂裂滋養(yǎng)血管破裂 在小動(dòng)脈壁內(nèi)形成小的夾層動(dòng)脈瘤在高的壓力下血液向外層管壁潰破而進(jìn)入周圍腦組織粟粒性動(dòng)脈瘤的破裂，但在無腦血管疾病的患者其腦內(nèi)很少發(fā)現(xiàn)有粟粒性動(dòng)脈瘤血管的功能性

12、障礙引起血管的痙攣缺氧，使管壁壞死甚至毛細(xì)血管及靜脈出血。上圖可見腦出血的部位：A:皮層出血；B：基底節(jié)區(qū)出血，為最常見高血壓的出血部位；C:基底動(dòng)脈環(huán)出血；D:腦干出血，患者常常來不及搶救，就死亡了；E:小腦出血，需要及時(shí)手術(shù)，否則危及生命。臨床表現(xiàn)血壓舒張壓高于17.3kPa(130mmHg)，血壓突然升高，病程進(jìn)展急劇。眼底視網(wǎng)膜病變出血、滲出或（和）視乳頭水腫。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷。心臟 心臟增大，可出現(xiàn)急性左心衰竭。腎臟少尿、氮質(zhì)血癥、尿毒癥的表現(xiàn)。胃腸道有惡心，嘔吐。治療原則 迅速、安全、有效高血壓治療的當(dāng)務(wù)之急是將血壓維持在安全范圍使之得以控制或好轉(zhuǎn)。應(yīng)將血壓降至安

13、全范圍內(nèi)，使衰竭臟器的功能得以改善以至恢復(fù)正常功能但如果降壓過速、過甚則反而使上述臟器血供顯著減少加重功能障礙造成惡性循環(huán)，故對(duì)高血壓危象的降壓治療應(yīng)既迅速又謹(jǐn)慎。一旦發(fā)生高血壓危象,迅速開始治療，初始目標(biāo)高血壓急癥應(yīng)住院治療，重癥收入CCU（ICU）病房。高血壓急癥需要迅速而可靠地降低血壓，終止或者打斷終末器官損害過程。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、尿量和生命體征的情況下，應(yīng)用血壓可控的短效靜脈降壓藥物。減少急性靶器官損害的危險(xiǎn)性 降壓幅度根據(jù)臨床情況而定，數(shù)分鐘至一小時(shí)內(nèi)，平均動(dòng)脈壓降低2025，26小時(shí)血壓降至160/100-110mmHg，如果是急性主動(dòng)脈夾層，此目標(biāo)應(yīng)在510min內(nèi)實(shí)現(xiàn)，244

14、8小時(shí)將血壓降至正常，靜脈給藥12天后應(yīng)加用口服藥物，然后逐漸停用靜脈制劑，而維持口服藥物，使血壓長期穩(wěn)定。一旦血壓降至目標(biāo)水平，可以開始口服給藥維持。 降壓治療藥物選擇高血壓腦病 首選硝普鈉，也可選用硝酸甘油、拉貝洛爾、烏拉地爾等。降壓不宜過快，1小時(shí)平均動(dòng)脈壓下降2025，舒張壓降至100mmHg為宜。高血壓合并腦卒中 美國指南推薦平均動(dòng)脈壓130mmHg或收縮壓220mmHg開始降壓治療。降壓程度小于發(fā)作時(shí)血壓的1015或降至170180/100mmHg水平。可選用烏拉地爾、硝酸甘油、硝普鈉、尼莫地平、拉貝洛爾等。合并主動(dòng)脈夾層 迅速降壓，1530分鐘內(nèi)將血壓降至100110/60-70

15、mmHg,心率控制在60次/分左右。選擇硝普鈉聯(lián)合使用B阻滯劑，同時(shí)應(yīng)用嗎啡等對(duì)癥治療。合并急性左心衰 首選硝普鈉或硝酸甘油，將血壓較快降至接近正常水平，合用利尿劑。合并急性冠脈綜合征 首選硝酸甘油及B阻滯劑，將血壓很快降至接近正常水平.合并嗜鉻細(xì)胞瘤 使用A阻滯劑，合用B-阻滯劑控制血壓及心動(dòng)過速。病情觀察急救護(hù)理重癥收入CCU（ICU）病房急性期絕對(duì)臥床休息,持續(xù)吸氧 心電血壓監(jiān)護(hù)，床頭抬高15-30，頭部置冰袋冷敷保持安靜，盡量減少不必要的搬動(dòng)，減少探視，保持血壓穩(wěn)定，控制血壓在適宜的水平，防止血壓過高造成再出血。生命體征的監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、血壓、心率、心律、呼吸頻率，顱內(nèi)壓

16、增高可有呼吸、循環(huán)及體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙，測(cè)脈搏、呼吸、血壓至少每1小時(shí)一次，測(cè)體溫每4小時(shí)一次，病情變化隨時(shí)測(cè)量。連接好心電、血壓監(jiān)護(hù)，如發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高或驟然過低、暈厥、劇烈頭痛、肢體乏力、惡心、嘔吐、視力模糊、神志改變等情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。意識(shí)的改變 意識(shí)狀態(tài)是判斷腦部病變的重要指征。觀察病人神志是否清醒、嗜睡、朦朧、昏睡及昏迷，以估計(jì)病人的病情及預(yù)后，以便及早處理，可采用簡單問話、試角膜反射、針刺皮膚、壓眶等來判斷有無意識(shí)障礙以及意識(shí)障礙的程度。病人入院時(shí)神志清楚，給予降腦壓、止血、對(duì)癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)至第47天時(shí)病人再次出現(xiàn)出血現(xiàn)象，神志不清，血壓升高，高熱，呼吸衰竭以至死亡。因此，

17、注意觀察意識(shí)狀態(tài)的變化，對(duì)估計(jì)病情的進(jìn)展，及時(shí)處理病情變化至關(guān)重要。 瞳孔的觀察 瞳孔的改變是腦出血病人一項(xiàng)極為重要的體征。因腦出血或腦疝時(shí)瞳孔可發(fā)生大小、形狀及對(duì)光反射的改變。見此情況應(yīng)積極搶救，要密切觀察瞳孔變化以防病情變化，如雙側(cè)瞳孔不對(duì)稱，提示內(nèi)囊出血；雙側(cè)瞳孔極度縮小，伴高熱，提示橋腦出血；雙側(cè)瞳孔忽大忽小或大小不等，提示有腦疝跡象。 嘔吐物的觀察 腦出血的病人由于顱內(nèi)壓升高多伴有嘔吐，對(duì)嘔吐的觀察是早期顱內(nèi)高壓的可靠指征之一。應(yīng)注意觀察嘔吐物的性質(zhì)，警惕由于發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而引起的上消化道的出血。 用藥觀察常用靜脈降壓藥物嚴(yán)格藥物劑量輸液泵注入 藥名 劑量 用法 起效時(shí)間 持續(xù)時(shí)間

18、不良反應(yīng)硝普鈉0.2510ug/Kg.min 靜滴 立即 12min 惡心、嘔 吐、肌顫、硫氫酸鹽中毒 每4h換藥一次硝酸甘油5100ug/min 靜滴 5min 30min 頭痛、心動(dòng)過速、顏面潮紅 避光 每5-10分種測(cè)血壓藥名 劑量 用法 起效時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 不良反應(yīng)酚妥拉明510mg緩慢靜推12min3-10min頭痛、 心動(dòng)過速、 0.20.5mg/min靜滴面潮紅艾司洛爾起始劑量0.05mg/Kg.min靜滴12min10-20min最大劑量0.5mg/Kg.min靜滴惡心、低血壓 心動(dòng)過緩 藥名 劑量 用法 起效時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 不良反應(yīng)烏拉地爾 25mg靜注 靜滴 開始滴速為6m

19、g/min 維持劑量滴速為120mg/h 15min 2-8h 頭昏惡心疲倦拉貝洛爾 每次2060mg靜注 5min 3-6h 低血壓 累積量300mg,靜滴 0.52mg/min 支氣管痙攣 傳導(dǎo)阻滯地爾硫卓 510mg靜注, 515ug/Kg.min靜滴 低血壓 心動(dòng)過緩嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng) 應(yīng)用降壓藥物應(yīng)從小劑量開始，逐漸增量的同時(shí)嚴(yán)密觀察患者有無頭暈、惡心、心慌等癥狀，避免血壓降之過低而發(fā)生不可逆的損害，同時(shí)還應(yīng)觀察患者的神態(tài)、心率、尿量等病情變化，備好急救藥品及器械，隨時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。護(hù)理【癥狀護(hù)理】出現(xiàn)頭痛、頸部僵直感、惡心等癥狀，應(yīng)立即臥床，頭部稍抬高，減少搬動(dòng)，教會(huì)病人緩慢改變體位，保持安靜，迅速建立靜脈通道。有失眠或精神緊張者，在進(jìn)行心理護(hù)理的同時(shí)配以藥物治療或針灸治療密切觀察意識(shí)及瞳孔變化，定時(shí)測(cè)生命體征并記錄。若出現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、眩暈、驚厥、意識(shí)障礙等癥狀時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師。使用硝普鈉者，每72小時(shí)監(jiān)測(cè)一次氰化物濃度。遵醫(yī)囑給予速效降壓藥，盡快降低血壓。有抽搐、煩躁不安者，遵醫(yī)囑給予地西伴（安定）、巴比妥類藥物，水含氯醛保留灌腸。為減輕腦水腫遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用脫水劑和利尿劑。預(yù)防體位性低血壓，應(yīng)告誡病人不要突起、突臥及下床以防暈厥。合并主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤時(shí)要做到：胸痛發(fā)作