流行性感冒及診療方案

1、第1頁項目普通感冒流感上感病原體各種病毒（鼻病毒、冠狀病毒及副流感病毒等）流感病毒，常見甲型流感病毒主要為細菌流行范圍散發(fā)常發(fā)生大流行無流行性流行季節(jié)不顯著，季節(jié)轉(zhuǎn)換時輕易發(fā)生晚秋、初冬不顯著，季節(jié)轉(zhuǎn)換時輕易發(fā)生傳染方式空氣飛沫空氣飛沫，傳染性強普通不傳染感染頻率85%人一年2次以上最多每年一次能夠?qū)掖沃饕Y狀早期以上呼吸道卡他癥狀為主突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、肌肉疼痛為主起病遲緩、不發(fā)燒或輕中度發(fā)燒、咽痛、咳嗽并發(fā)癥呼吸道細菌性感染呼吸道細菌性感染、細菌性肺炎主要治療對癥處理、抗病毒治療無效對癥和繼發(fā)感染治療、抗病毒治療效果無須定抗感染治療預防增強體質(zhì)接種疫苗增強體質(zhì)預后3-5天自愈數(shù)周，每次流行后常

2、引發(fā)不一樣程度超額死亡（多因病毒性肺炎或其它病毒合并癥）普通很好第2頁概 念流行性感冒（以下簡稱流感）是由流感病毒引發(fā)一個急性呼吸道傳染病，在世界范圍內(nèi)引發(fā)暴發(fā)和流行。第3頁流感病毒分甲（A）、乙（B）、丙（C）三類，是一個負鏈RNA病毒，呈球形。大部分流感主要由甲型流感病毒引發(fā)。甲型病毒又依據(jù)其表面血凝素（Heamagglutinin，HA）和神經(jīng)氨酸酶（Neuraminidase，NA）不一樣，分為幾個H1N1、H3N2、H5N1、H7N9等。流感病毒顆粒直徑在80120nm。流感病毒第4頁流感病毒介紹傳輸血凝素（HA，H1-16）：高度活躍 黏附作用 ，啟動感染；目前沒有針對藥物；神經(jīng)氨

3、酸酶(NA，N1-9 )：相對保守，釋放作用；目前針對藥物有奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋。關鍵：遺傳物質(zhì)、復制信息必須酶基質(zhì)蛋白：外殼骨架，有基質(zhì)蛋白 (M1) 、少許膜蛋白 (M2)。離子（主要是Na+）通道和調(diào)整膜內(nèi)PH值作用。依據(jù)核蛋白(nucleocapside protein，NP)和基質(zhì)蛋白(matrix protein，MP)分為甲、乙、丙三型。包膜：包裹在基質(zhì)蛋白之外一層磷脂雙分子層膜，起源于宿主細胞膜主要寄宿在呼吸道粘膜細胞，引發(fā)各種呼吸道疾病。第5頁流感病毒復制與感染病毒在細胞中復制分為5步：吸附穿入脫殼生物合成裝配與釋放第6頁流感病毒復制循環(huán)流感病毒復制分5步：(a)、(

4、b)、(c)、(d)、(e)病毒經(jīng)過血凝素結合宿主細胞表面,進入細胞 進行復制 在宿主細胞內(nèi)，新合成病毒在細胞表面出芽在神經(jīng)氨酸酶作用下從細胞釋放 進行新周期流感病毒復制與感染第7頁流感病毒感染 流感 高度傳染性疾病，能經(jīng)過咳嗽或噴嚏形成含病毒水滴進行傳輸 吸入后，病毒顆粒沉積在整個上下呼吸道，快速進行復制在1-3天潛伏期內(nèi)，攜毒者會不知覺地向其它人進行傳輸突然出現(xiàn)癥狀發(fā)燒、寒戰(zhàn)、頭痛、肌痛、不適或咳嗽等感染1-2天后感染區(qū)域可遍布全身，在中耳、骨骼肌、心臟、肝臟、血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)都有現(xiàn)。病毒基因轉(zhuǎn)錄和復制發(fā)生在宿主細胞核內(nèi)。 流感病毒傳輸?shù)?頁病毒致病機制對宿主細胞而言：溶細胞作用穩(wěn)定狀態(tài)

5、感染細胞凋亡病毒遺傳物質(zhì)與宿主細胞DNA整合宿主細胞增生和轉(zhuǎn)化形成包涵體第9頁病毒致病機制對機體而言：病毒感染宿主細胞后，會使宿主細胞生成新抗原物質(zhì)，病毒本身也能夠是抗原。這么會激起人體免疫系統(tǒng)，在去除病毒同時，會傷及宿主細胞，甚至周圍正常細胞，從而產(chǎn)生炎癥反應。第10頁流感病毒變異主要是甲型流感病毒輕易發(fā)生變異流感病毒進入宿主細胞后，8條負鏈RNA獨立復制和組裝，在此過程中會犯錯，引發(fā)遺傳物質(zhì)變異，深入會引發(fā)HA和NA發(fā)生改變。HA和NA發(fā)生改變后，流感病毒抗原性就改變了，人體免疫系統(tǒng)有可能失去抵抗，進而引發(fā)流感大規(guī)模暴發(fā)流行。第11頁 年入冬以來，我國南北方省份流感活動水平上升較快，當前處

6、于冬季流感流行高峰水平。全國流感監(jiān)測結果顯示，流感樣病例就診百分比和流感病毒檢測陽性率均顯著高于過去三年同期水平，流感活動水平仍展現(xiàn)上升態(tài)勢，此次冬季流感活動強度要強于往年。第12頁流感起病急，即使大多為自限性，但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進展快，可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和/或多臟器衰竭而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎疾病者等高危人群，亦可發(fā)生在普通人群。第13頁為深入規(guī)范和加強流感臨床管理，降低重癥流感發(fā)生、降低病死率，在甲型 H1N1 流感診療方案（ 年第三版）和流行性感冒診療與治療指南（ 年版）基礎上，結合近期國內(nèi)外研

7、究結果及我國既往流感診療經(jīng)驗，制訂本診療方案。第14頁流感病毒屬于正粘病毒科，為 RNA 病毒。依據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。當前感染人主要是甲型流感病毒中 H1N1、H3N2 亞型病原學第15頁及乙型流感病毒中 Victoria 和agata 系。流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等慣用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，56條件下 30 分鐘可滅活。病原學第16頁傳染源流感患者和隱性感染者是流感主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。受感染動物也可成為傳染源，人感染起源動物流感病例在近距離親密接觸可發(fā)生有限傳輸。 病毒在人呼吸道分泌物中普通連續(xù)排毒 3-6 天，嬰幼兒、免疫功效受損患者排

8、毒時間可超出 1 周，人感染 H5N1/H7N9病例排毒可達 13 周。 第17頁傳輸路徑主要流感主要經(jīng)過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳輸，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳輸。接觸被病毒污染物品也可引發(fā)感染。人感染禽流感主要是經(jīng)過直接接觸受感染動物或受污染環(huán)境而取得第18頁易感人群主要人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預防對應亞型流感病毒感染。第19頁重癥病例高危人群主要以下人群感染流感病毒，較易發(fā)展為重癥病例，應給予高度重視，盡早（發(fā)病 48 小時內(nèi)）給予抗病毒藥品治療，進行流感病毒核酸檢測及其它必要檢驗。第20頁 重癥病例高危人群重點1.年紀5 歲兒童（年紀2 歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥）；2.

9、年紀65 歲老年人；3.伴有以下疾病或情況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功效抑制(包含應用免疫抑制劑或 HIV 感染等致免疫功效低下)；4.肥胖者體重指數(shù)（body mass index，BMI）大于 30，BMI=體重(kg)/身高 (m) 2；5.妊娠期婦女。第21頁 發(fā)病機制甲、乙型流感病毒經(jīng)過 HA 結合呼吸道上皮細胞含有唾液酸受體細胞表面開啟感染。流感病毒經(jīng)過細胞內(nèi)吞作用進入細胞，病毒基因組在細胞核內(nèi)進行轉(zhuǎn)錄和復制。復制出大量新子代病毒顆粒，這些病毒顆粒經(jīng)過呼吸道粘膜擴散并感染其它細胞。

10、流感病毒感染人體后，能夠誘發(fā)細胞因子風暴，造成全身炎癥反應，出現(xiàn) ARDS、休克及多臟器功效衰竭。重點第22頁 病理改變病理改變主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層粘膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理改變。重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡損害。合并腦病時出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。合并心臟損害時出現(xiàn)心肌細胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細胞浸潤、壞死等炎癥反應。第23頁 臨床表現(xiàn)和試驗室檢驗潛伏期普通為 1-7 天，多為 2-4天第24頁 臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為發(fā)燒、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達 39-40，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽

11、喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結膜充血。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點，常見于感染乙型流感兒童。無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病 3-4 天后體溫逐步消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復常需 1-2 周。第25頁并發(fā)癥肺炎是流感最常見并發(fā)癥，其它并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。1.肺炎流感并發(fā)肺炎可分為原發(fā)性流感病毒性肺炎、繼發(fā)性細菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后 2-4 天病情深入加重，或在流感恢復期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、猛烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實變體征。外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金

12、黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等為主。第26頁 并發(fā)癥2.神經(jīng)系統(tǒng)損傷包含腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome）等。3.心臟損傷心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎?？梢娂∷峒っ干?、心電圖異常，重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。另外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關住院和死亡風險顯著增加。第27頁 并發(fā)癥4.肌炎和橫紋肌溶解主要癥狀有肌痛、肌無力、腎功效衰竭，血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高、急性腎損傷等。5.膿毒性休克表現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功效障礙等。第28頁試驗室檢驗1.外周血常規(guī)：白細胞總數(shù)普通不高或降低，重癥病例淋巴細胞計數(shù)顯

13、著降低。2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。第29頁 試驗室檢驗3.病原學相關檢驗：（1）病毒核酸檢測：以 RT-PCR（最好采取 real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中流感病毒核酸。病毒核酸檢測特異性和敏感性最好，且能區(qū)分病毒類型和亞型。第30頁 試驗室檢驗（2）病毒抗原檢測（快速診療試劑檢測）：快速抗原檢測方法可采取膠體金和免疫熒光法。因為快速抗原檢測敏感性低于核酸檢測，所以對快速抗原檢測結果解釋應結合患者流行病史和臨床癥狀綜合考慮。（3）血清學檢測：檢測流

14、感病毒特異性 IgM 和 IgG 抗體水平。動態(tài)檢測 IgG 抗體水平恢復期比急性期有 4 倍或以上升高有回顧性診療意義。（4）病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診療和免疫熒光法檢測陰性患者提議也作病毒分離。第31頁鼻咽拭子鼻腔拭子咽喉拭子樣本放入VTM(病毒溶媒) ( Virus Transport Media)樣本 最適合樣本: 鼻咽拭子 第32頁結果判定在感染急性期 (癥狀出現(xiàn)后13天), 流感快速檢測法表現(xiàn)出高敏感度第33頁 影像學表現(xiàn)并發(fā)肺炎者影像學檢驗可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展快速者，可發(fā)展為雙肺彌漫滲出性病變或?qū)嵶?/p>

15、，個別病例可見胸腔積液。兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過分充氣，影像學表現(xiàn)改變快，病情進展時病灶擴大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。第34頁 診 斷診療主要結合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢驗。（一）臨床診療病例出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性，且排除其它引發(fā)流感樣癥狀疾病。（二）確定診療病例含有臨床表現(xiàn)，1種或1種以上病原學檢測結果呈陽性者，能夠確診為流感第35頁 診 斷有上述流感臨床表現(xiàn)，含有以下一個或以上病原學檢測結果陽性：1.流感病毒核酸檢測陽性（可采取 real-time RT-PCR 和RT-PCR 方法）。2.流感病毒分離培養(yǎng)陽

16、性。3.急性期和恢復期雙份血清流感病毒特異性 IgG 抗體水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。第36頁重癥與危重病例（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例1.連續(xù)高熱3 天，伴有猛烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；3.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；4.嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；5.合并肺炎；6.原有基礎疾病顯著加重。第37頁重癥與危重病例（二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例1.呼吸衰竭；2.急性壞死性腦??；3.膿毒性休克；4.多臟器功效不全；5.出現(xiàn)其它需進行監(jiān)護治療嚴重臨床情況。第38頁判別診療（一）普通感冒流感全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學史有利于

17、判別；普通感冒流感病原學檢測陰性，或可找到對應感染病原證據(jù)。（二）其它類型上呼吸道感染包含急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于對應部位。局部分泌物流感病原學檢驗陰性。第39頁判別診療（三）其它下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相判別；合并肺炎時需要與其它肺炎，包含細菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等相判別。依據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學檢驗可資確診。第40頁治 療（一）基本標準1.對臨床診療病例和確診病例應盡早隔離治療。2.住院治療標準（滿足以下標準 1 條或 1 條以上）：（1）妊娠中晚期婦女。（2）基礎

18、疾病顯著加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功效不全、慢性腎功效不全、肝硬化等。（3）符合重癥或危重流感診療標準。（4）伴有器官功效障礙。第41頁治 療（二）對癥治療高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥品?？人钥忍祰乐卣呓o予止咳祛痰藥品。依據(jù)缺氧程度可采取鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。第42頁治 療（三）抗病毒治療1.抗流感病毒治療時機發(fā)病 48 h 內(nèi)進行抗病毒治療可降低流感并發(fā)癥、降低住院患者病死率、縮短住院時間，發(fā)病時間超出 48 h 癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。重癥流感高危人群及重癥患者，應盡早（發(fā)病 48h 內(nèi)）給予抗流感病毒治療，無須等候病毒檢測結果；假如發(fā)病時間超出

19、 48 h，癥狀無改進或呈惡化傾向時也應進行抗流感病毒治療。第43頁治 療2.抗流感病毒藥品神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）對甲型、乙型流感都有效。（1）奧司他韋：成人劑量每次 75mg，每日 2 次，療程 5天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長。腎功效不全者要依據(jù)腎功效調(diào)整劑量。1 歲及以上年紀兒童應依據(jù)體重給藥：體重不足 15Kg 者，予 30mg 每日 2 次；體重 1523Kg 者，予45mg 每日 2 次；體重 2340Kg 者，予 60mg 每日 2 次；體重大于 40Kg 者，予 75mg 每日 2 次。對于吞咽膠囊有困難兒童，可選取奧司他韋顆粒劑。對用藥過程中無效或病情加重患者，要注意

20、是否出現(xiàn)耐藥。第44頁治 療（2）扎那米韋：適合用于于成人及 7 歲以上青少年，使用方法：每日 2 次，間隔 12 小時；每次 10mg（分兩次吸入）。但吸入劑不提議用于重癥或有并發(fā)癥患者。（3）帕拉米韋：成人用量為 300600mg，小于 30d 新生兒 6mg/kg，31-90d 嬰兒 8mg/kg，91d-17 歲兒童 10mg/kg,靜脈滴注，每日 1 次，15 天，重癥病例療程可適當延長。當前臨床應用數(shù)據(jù)有限，應嚴密觀察不良反應。第45頁治 療（四）重癥病例治療治療標準：主動治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進行有效器官功效支持。1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應及時給予對應治療辦法，包含氧療

21、或機械通氣等。2.合并休克時給予對應抗休克治療。3.出現(xiàn)其它臟器功效損害時，給予對應支持治療。4.出現(xiàn)繼發(fā)感染時，給予對應抗感染治療。第46頁治 療（五）中醫(yī)治療1.輕癥辨證治療方案。（1）風熱犯衛(wèi)。 主癥：發(fā)病早期，發(fā)燒或未發(fā)燒，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。（2）熱毒襲肺。 主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。第47頁治 療2.重癥辨證治療方案。（1）毒熱壅肺。主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，頭身痛；或伴心悸，躁擾不安。（2）毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫。主癥：神識昏蒙、冷淡，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。3.恢復期辨證治療方案。主

22、癥：神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，納差。第48頁西藥非處方藥：慣用抗感冒藥通用名商品名主要成份適應癥作用機制復方鹽酸偽麻黃堿釋緩膠囊新康泰克偽麻黃堿、馬來酸氯苯那敏僅有鼻塞、流涕、噴嚏癥狀者收縮鼻粘膜血管，能減輕上呼吸道粘膜充血、水腫和滲出，可緩解鼻塞流涕。H2受體阻斷藥，能緩解過敏癥狀雙撲偽麻片銀得菲對乙酰氨基酚、偽麻黃堿、撲爾敏緩解感冒引發(fā)發(fā)燒、頭痛、關節(jié)痛、噴嚏、鼻塞等癥狀抑制環(huán)氧化酶，從而抑制PG合成，含有解熱，鎮(zhèn)痛作用美息偽麻片白加黑氫溴酸右美沙芬夜：撲爾敏或苯海拉明現(xiàn)有全身癥狀又有呼吸道癥狀者中樞性鎮(zhèn)咳藥，適適用于干咳復方氨酚烷胺膠囊快克對乙酰氨基酚、金剛烷胺、人工牛黃、咖啡因適適用于流感患者金剛烷胺：能阻止亞洲甲II型病毒人工牛黃：清熱解毒咖啡因：緩解頭痛 、嗜睡等癥狀第49頁通用名商品名主要成份適應癥作用機制復方氨酚葡鋅片康必得對乙酰氨基酚、葡萄糖酸鋅、鹽酸二