臨床路徑執(zhí)行表單

1、臨床路徑執(zhí)行表單適用對(duì)象：第一診斷先天性多發(fā)性件軟竹瘤（ICD-10：Q78.403）；行腫瘤切除、截卄矯形、內(nèi)固定術(shù)患者姓劃性別年齡門診號(hào)住院號(hào)住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日天時(shí)間住院第1天詢問(wèn)病史及體格檢查同上級(jí)醫(yī)師商討初步診療訃劃制左初步治療方案完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師査房等病歷書寫住院第2天上級(jí)醫(yī)師查房確左活檢方式及部位行病變活檢術(shù)進(jìn)一步完善病歷資料收集各項(xiàng)檢査結(jié)果、評(píng)估病情必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)住院第3天（術(shù)前日）上級(jí)醫(yī)師査房根據(jù)病理結(jié)果評(píng)估和決定手術(shù)治療方案完成査房記錄同患者及家屬交待病情，圍手術(shù)期注診療工作開檢査檢驗(yàn)單診、協(xié)助治療合并癥意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意

2、書、委托書等備血麻醉醫(yī)師訪視病人并簽署麻醉知情同意書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備長(zhǎng)期醫(yī)囑：計(jì)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食疼痛護(hù)理評(píng)估臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型重點(diǎn)尿便常規(guī)醫(yī)囑凝血分析生化、電解質(zhì)檢查傳染疾病篩查胸部平片、心電圖股計(jì)正側(cè)位平片股計(jì)CT、磁共振全身骨顯像長(zhǎng)期醫(yī)囑：限制患肢活動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑：行病灶活檢術(shù)必要時(shí)止痛治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：明日在硬膜外麻醉或全麻下行腫瘤切除、截計(jì)矯形、植骨、內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食水抗生素皮試術(shù)前備皮術(shù)前灌腸術(shù)前留置尿管配血護(hù)理工作變異入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施）入院護(hù)理評(píng)估觀察患肢情況無(wú)有，原因：觀察想肢活檢后感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)變化觀察患肢有無(wú)腫脹無(wú)有，原因：做好術(shù)前準(zhǔn)備提示術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)

3、理口無(wú)口有，原因：時(shí)間天（手術(shù)日）護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第術(shù)前術(shù)后住院第天（手術(shù)后第1天）診療工作進(jìn)行術(shù)晨術(shù)前準(zhǔn)備必要時(shí)行術(shù)前補(bǔ)液手術(shù)向患者及家屬交待手術(shù)大致過(guò)程，術(shù)中所見(jiàn)，術(shù)后注意事項(xiàng)完成手術(shù)記錄上級(jí)醫(yī)師査房完成常規(guī)病程記錄觀察體溫、血壓、心率等生命體征觀察患肢遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端長(zhǎng)期醫(yī)囑：完成術(shù)后病程觀察有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及時(shí)對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：運(yùn)動(dòng)情況重點(diǎn)醫(yī)囑護(hù)理工作臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前補(bǔ)液斗術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記量抗菌藥物使用心電監(jiān)護(hù)吸氧觀察患肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)胃粘膜保護(hù)劑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在硬膜外麻醉或全麻下行腫瘤切除、截骨嬌形、植丹、內(nèi)固建術(shù)復(fù)查血常規(guī)必要時(shí)輸血補(bǔ)液鎮(zhèn)痛觀察患者病情變化做好引流量

4、等記錄定時(shí)測(cè)生命體征長(zhǎng)期醫(yī)囑：竹科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)査血常規(guī)補(bǔ)液生活護(hù)理觀察患肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)變化變異eqoac(,)無(wú)有，原因：eqoac(,)無(wú)有，原因：指導(dǎo)患者行功能鍛煉口無(wú)口有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第天（術(shù)后第2住院第天（術(shù)后第3天）住院第_天（術(shù)后第4天）天）上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄傷口換藥指導(dǎo)功能鍛煉診療工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：卄科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食上級(jí)醫(yī)師査房完成病程記錄可拔除引流管攝術(shù)后平片指導(dǎo)功能鍛煉與病理科醫(yī)生聯(lián)合查房，分析病理類型長(zhǎng)期醫(yī)囑：竹科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食上級(jí)醫(yī)師査房評(píng)估手術(shù)及傷口愈合情況根據(jù)病理結(jié)果指導(dǎo)患者泄期復(fù)查明確是否可出院完善相關(guān)病歷記錄向患者及家屬交待病情、術(shù)后注意事項(xiàng)復(fù)查時(shí)間及頻率指導(dǎo)功能鍛煉出院醫(yī)囑：出院帶藥逹好門診換藥時(shí)間、拆線時(shí)間、復(fù)重點(diǎn)醫(yī)囑護(hù)理工作患肢抬高若相關(guān)檢查無(wú)明顯異常，可停用抗生素臨時(shí)醫(yī)囑：換藥醫(yī)囑觀察患者病情變化指導(dǎo)功能鍛煉患肢抬高臨時(shí)醫(yī)囑：拔引流管攝股計(jì)正側(cè)位觀察患者病情復(fù)査相關(guān)檢査eqoac(,