老年人靜脈輸液課件

1、老年人靜脈輸液靜脈輸液是醫(yī)學的重大進步從臨床醫(yī)學發(fā)展沿革看，在沒有注射用藥的時代，病人只要連續(xù)幾天滴水不進，就幾乎意味著死亡。5060年前，許多霍亂病人就死于上吐下瀉所致水、電解質(zhì)失衡，簡單地輸入葡萄糖鹽水，就能挽救他們的生命而如今，通過中心靜脈插管輸入葡萄糖、電解質(zhì)、氨基酸、脂肪乳、維生素等，就能使腸管大部切除的病人長期存活 一分為二看輸液輸液是一種常用的治療方法，大家司空見慣，覺得沒什么。實際上對它也應一分為二，即它既是一種良好的給藥途徑，又可能導致某些危險，關鍵在于使用得當輸液是“強迫機體接受”時間、成分、濃度、酸堿度、速度、總量，沒有選擇或拒絕的余地據(jù)報道：靜脈輸液時，看似透明的液體中

2、可能存在不溶微粒。這些微粒是鈣、硅、鋁等無機微粒及炭黑、纖維、結晶體、玻璃屑和細菌、霉菌芽孢以及塑料、橡膠、中藥膠體微粒等某醫(yī)院曾在1毫升青霉素 和0.5的葡萄糖液中檢出粒徑在2-16微米的微粒542個；在1毫克20的甘露醇液中檢出粒徑在4-32微米的微粒598個故聲稱：“輸液是不容忽視的殺手 ”輸液目的靜脈給藥補充液體、營養(yǎng)（晶體/膠體）糾正/維持電解質(zhì)/酸堿平衡稀釋體內(nèi)毒素，促進毒物排泄保持靜脈通道輸液量/速度兒童 10-20滴/分成年人 40-60滴/分老年人？（一般 / 特殊？ 與目的相關）輸液部位上、下肢靜脈（正中、踝常規(guī)部位）小靜脈（手、腳、頭皮）中心靜脈（頸、鎖骨下 上腔靜脈、股

3、 下腔靜脈）持久、大量、快速、高濃度、刺激性動脈 局部給藥（化療、溶栓） 醫(yī)院領導決定讓我去，故囑我與他們直接通話。詢問了病情和處理經(jīng)過之后，我建議即刻給予葡萄糖鹽水，適量加入氯化鉀，以100120滴/分速度靜脈滴入，半小時后再電話聯(lián)系一次。如無效，我馬上前去半小時后，來電話稱，情況明顯好轉，心率7080/分，平穩(wěn)。并說，我可以不去了在沒有見病人的情況下“電話指揮”，并不值得提倡。因為單憑別人介紹的情況很可能不全面，不確切，甚至可能出差錯而且，不親自詢問和檢查病人，醫(yī)生很難獲得真實的具體印象。特別是，當時打長途電話遠不如現(xiàn)在方便，對方心情又急，敘述條理性較差。比如，只說病人血壓較低，問多少也馬

4、上回答不出對這個病人，我主要是從外地醫(yī)生的講述中注意到，他們考慮病人年老，又是干部，態(tài)度十分謹慎。特別是怕引起心衰，所以從接診開始到圍手術期，靜脈輸液速度都很慢腸梗阻腸梗阻是指由于病理因素引起的腸道內(nèi)容物通過障礙。是外科常見的急腹癥之一，其患病率僅次于急性闌尾炎和膽囊炎基本原因可分為機械性、麻痹性和血管性如按是否引起腸壁血液供應障礙，又可分為單純性和絞窄性絞窄性腸梗阻指腸腔內(nèi)容物的通過和腸壁的血液循環(huán)均發(fā)生了障礙，可能由腸系膜血管病變直接引起，也可由機械性腸梗阻發(fā)展而來，常伴有嚴重并發(fā)癥，甚至引起死亡一般講，閉塞性腸扭轉和腸套疊容易發(fā)生梗阻腸段的血液循環(huán)障礙，導致絞窄性腸梗阻但這位患者是否是在

5、腸扭轉或腸套疊基礎上形成，不了解對老年人，特別是在急癥處理時，為防止發(fā)生心力衰竭，適當控制入液量當然應該。但與此同時又決不能忽視入液量不足可能導致的嚴重后果 從水和電解質(zhì)失衡角度看，這種情況叫做低容量狀態(tài)，是由于體內(nèi)液體的丟失超過了液體的攝入。丟失的途徑可能為：經(jīng)胃腸 嘔吐、腹瀉、胃腸減壓或造瘺等。失水的同時并有電解質(zhì)喪失上消化道失水主要為酸性胃液，故可致鹼中毒；下消化道失水主要為鹼性腸液，故可致酸中毒。（但前者的鹼中毒可被失水后循環(huán)障礙、代謝紊亂引起的酸性代謝產(chǎn)物抵消）周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)若對這個病人仔細查體，會發(fā)現(xiàn)失水的相應癥狀/體征，如神志淡漠、疲乏無力、明顯口渴、體位性眩暈，重者可抽搐昏

6、迷。血壓低，尿量減少，眼球柔軟，皮膚彈性減低等若做漂浮導管檢查，更會得到與心力衰竭相反的血流動力學客觀數(shù)據(jù)（肺毛細管壓降低）但僅憑對病史和治療經(jīng)過的仔細分析，也應能得出基本正確的估計 嚴重脫水的危險性嚴重脫水使循環(huán)血量減低、血液濃縮、血流阻力增大本身，就可能誘發(fā)腦血栓形成和心肌梗死等嚴重心腦血管病，因此很值得重視當時情況緊急，必須盡快糾正，實際上不容許我舉棋不定，猶豫不決，更不容許等我趕去后再處理我向他們提醒了要考慮低血容量的問題，并建議采取一點試探性措施。我提出以每分鐘100120滴快速靜脈輸液半小時，并不能完全補足患者的血容量，只不過起一種鑒別作用，即證明他并非充血性心衰而已我相信，在確定

7、了診斷后，那里的醫(yī)生們就能夠做進一步的處理。比如，根據(jù)血鈉或血球壓積來估計補液總量輸液速度，初期可快些，第一小時可補10002000ml，但必須嚴密觀察心血管負擔情況應該說，這個病人的治療是在那些醫(yī)生主持下完成的，我不過是起了點提示作用 案例 2男性73歲，因昏迷約2小時被送入院。以往有高血壓，近1周來有口渴多飲、多尿，家人見其明顯消瘦。昨天起嗜睡，并曾嘔吐 查體：神志輕度昏迷，呼之有反應，瞳孔對光反射存在。呼吸稍快，不深，血壓90/60，心率100/分，腹軟，觸診時呻吟，肝脾不大化驗：血紅蛋白17.1g/dl，血球壓積55%，白細胞33109/ L，血糖1800mg/dl(100mmol/L

8、) 酮體（一），肌酐2.5mg/dl，鈉140 meq/L，鉀3.8 meq/L，（計算出血清滲透壓為387毫滲/kg）。尿糖+，丙酮（一）診斷：糖尿病，非酮癥高滲綜合征非酮癥高滲綜合征是糖尿病的急性并發(fā)癥之一與糖尿病酮癥酸中毒相比，本病發(fā)病年齡較高，多見于老年人，大多數(shù)為未被診斷的或僅有輕型糖尿病者從發(fā)病機理看，患者利用葡萄糖的能力低，但尚有足夠胰島素來抑制脂肪分解，故能防止酮癥發(fā)生血糖過高引起的高滲性利尿可使體內(nèi)水分喪失10%15%。由于血液濃縮，粘稠度增高，容易發(fā)生血栓形成臨床表現(xiàn)：患者一般昏迷較淺，而神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙較多，如偏癱、失語、眼球震顫、斜視及癲癇樣發(fā)作等。呼吸也快，但無典型的

9、Kussmaul呼吸，也沒有典型的丙酮氣味（爛水果味）。化驗所見主要為血糖極高，尿糖強陽性而酮體（一） 非酮癥高滲綜合征與糖尿病酮癥酸中毒的主要鑒別 糖尿病酮癥酸中毒 非酮癥高滲綜合征 年齡 常見于兒童及中青年 常見于中老年起病 快（數(shù)小時） 緩慢（數(shù)天）糖尿病程度 中重度 輕度或不知誘因 感染或停胰島素 利尿劑、缺水、 激素、燒傷癥狀、體征 呼吸深而快、丙酮氣味 無 少有抽搐 常有抽搐實驗室 尿素氮 （40毫克/分升左右） （70毫克/分升以上）葡萄糖 （一般600毫克/分升） （600毫克/分升） 血清滲透壓 （一般350毫滲/公斤）由于這種病并發(fā)癥多，病死率高，且需要反復做化驗檢查來指導

10、用藥，使血糖及滲透壓過高的情況在被糾正過程中保持水和電解質(zhì)正常，并防止輸液過快引起心衰，在基層處理有一定困難，一般應轉往上級醫(yī)院基層醫(yī)生對本病應該了解，如果沒有認識，就可能延誤病情 案例 3一位50多歲的男性患者，上消化道大量出血，重度休克。外科醫(yī)生認為只有手術才能挽救生命，要求內(nèi)科先協(xié)助解決休克問題。內(nèi)科醫(yī)生通過快速輸血等措施，盡可能將血壓提升維持正常后，送病人入手術室。但還沒開始手術，病人就發(fā)生了急性肺水腫。原來手術醫(yī)生沒有及時減慢滴速，病人經(jīng)搶救無效，死在手術臺上這是一個令人遺憾的病例對于出血性休克，給予輸血應該說是正確的 本例和案例1恰巧相反，屬于一種特殊的高容量狀態(tài)。通常，高容量狀態(tài)

11、是緩慢出現(xiàn)的，如腎臟疾病、慢性肝病和心力衰竭等高容量狀態(tài)表現(xiàn)?一般處理：嚴格限鹽，限制水入量，給予利尿劑，急重者可做透析本例患者由于短期內(nèi)輸入了大量的以全血為主的膠體，使心臟突然承受了過重的負擔，且不能像一些水和晶體液那樣容易被清除關鍵在于輸血過程中觀察嚴密，預防出現(xiàn)關于輸血任何治療措施都是“雙刃劍”，包括輸血本例輸血是必要的，但未及時減速有的輸血不必要，為“保險”，為“特殊照顧”，為“表示重視”，為“安慰臨終患者”后果是： 增加感染機會 導致嚴重不良反應 癌癥患者復發(fā)率另一例有個醫(yī)生的老父親是農(nóng)村的“老革命”。 30多年前，家里通知說老人家發(fā)燒，可能肺炎，讓他回去看看?；氐郊?，見醫(yī)生正在給病

12、人輸液問輸?shù)氖鞘裁?？醫(yī)生說，50%葡萄糖原來，當時為了照顧老革命，村干部叫用的，他趕緊叫停下來。如果繼續(xù)輸，很可能導致醫(yī)源性高血糖和非酮癥高滲綜合征 輸液和口服、皮下、肌內(nèi)、靜脈注射等，都是常用的給藥途徑。它們之間并不存在誰好誰不好的問題，應該說是各有優(yōu)缺點，要看不同的目的口服藥吸收較慢，且大多不是100%吸收；萬一有錯，可通過引吐、洗胃等方式排除；口服液體和電解質(zhì)，機體可根據(jù)需要選擇性地吸收注射給藥吸收較完整，起效較快，但為“強制性”即機體必須接受，難以清除和國外相比，目前我國多數(shù)醫(yī)生有輸液用得較多的傾向，值得注意 “定期輸液”的問題 幾十年前，醫(yī)生們就發(fā)現(xiàn)，對于某些腦血管供血不足的急性期患

13、者，較快速地靜脈輸入維腦路通、丹參、低分子右旋糖酐或706代血漿等藥，可以通過改變血細胞表面的電負荷等機制，消除血細胞在血流中相互集聚成串成堆的“緡錢狀態(tài)”，減輕血流阻力，改善腦供血臨床實踐證明，這種療法是有效的 紅細胞的緡錢狀態(tài)在此基礎上，醫(yī)生建議患者，除用藥口服外，半年或一年后再輸液一療程，以求鞏固療效，防止再發(fā)。這就是“定期輸液”的來歷（此做法缺乏EBM科學證據(jù)）可是，后來變成了有病無病都輸液，這就更沒有根據(jù)了。鞏固療效和預防疾病，減輕阻力和稀釋血液，畢竟是兩種不同的概念，不能隨意混淆 血液粘稠度過高會使循環(huán)阻力增加，對心腦血管病產(chǎn)生不良影響但上述輸液只能減輕血細胞集聚，所謂“稀釋”血液

14、的功能，還不如定時飲水，安全、省事這幾年，對“血稠”的診斷有些擴大化。在一些場合，幾乎人人有份分析原因，有的是檢測儀器不可靠，有的是醫(yī)務人員對檢測結果理解片面（抽血時間）對血粘稠度真正高的人也應具體分析原因。例如，血糖高、血脂高、紅細胞過多、血液中存在巨球蛋白或其他異常大分子物質(zhì)，都可導致血液粘稠度增高。由于存在不同的背景和不同的機制，其治療方法可能千差萬別，決不應統(tǒng)統(tǒng)“一輸了之” 醫(yī)生對各種心臟病患者輸液非常謹慎因為，循環(huán)血容量增多對心臟是一種負擔，也是心衰病人發(fā)生水腫，必須用利尿藥的原因之一特別是快速輸入高濃度藥液，往往使心臟負擔明顯加重，使原本問題不大的心臟也受到損害所以，即使對必須輸液

15、者，醫(yī)生也要求滴速盡可能慢些，因而并不主張一概使用這種辦法事實證明，服用阿斯匹林類藥物也能達到這個目的，而且比它省事得多 我親見過一些發(fā)生心房纖顫、心力衰竭或心肌梗死的患者，他們的發(fā)病竟多少與這種“預防性輸液”有關，盡管所用藥物不同。說明它并不是一種毫無危險性的療法 試想，一個原來沒有大病的人，因為希望預防某種還不一定發(fā)生的病，結果卻引起了更嚴重的后果，豈不是得不償失？到那時，可就追悔莫及了 為什么輸液療法近幾年被用得那么廣泛？其中夾雜有某些社會、心理和經(jīng)濟因素。既有個別醫(yī)生理解和使用上的偏差，也有一些病人不明就里的以訛傳訛原則上，臨床醫(yī)療是一種高度個體化的工作，特別講究“個體針對性”。就是說，很難離開具體情況評論某個療法好壞，只能