連續(xù)性血液凈化簡介課件

1、連續(xù)性血液凈化簡介定義常見技術(shù)類型治療適應(yīng)癥、禁忌癥內(nèi)容提要CRRT定義CRRT:continuous renal replacement therapyCRRT于1977年誕生，上世紀(jì)90年代進(jìn)入中國,2004年第九屆CRRT美國圣地亞哥會議上，Dr Ronco 教授把CRRT治療擴(kuò)展為多器官支持療法.CBP定義CBP:Continuous Blood Purification 所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱 。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）靜脈-靜脈緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）連續(xù)性高通量透

2、析（CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過（HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）雜合式CRRT(Hybrid CRRT)CBP技術(shù)分類SCUF和CVVH：主要用于清除過多液體為主的治療連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD） ： 需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者 連續(xù)性高通量透析（CHFD） ：ARF伴高分解代謝者 連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）： 有利于清除炎性介質(zhì)，適用于膿毒癥患者 連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）： 主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。 CBP技術(shù)主要適應(yīng)癥CBP技術(shù)分類對比連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）雜合式CRRT(Hybrid CRRT)血漿置換聯(lián)合CVVH高容量血液濾

3、過、低溫CVVH、內(nèi)毒素吸附、血漿置換CBP治療優(yōu)勢血流動力學(xué)穩(wěn)定，精確控制容量平衡持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝緩慢持續(xù)清除循環(huán)中的毒素和炎性介質(zhì)按需提供營養(yǎng)及及藥物治療 調(diào)節(jié)免疫功能對流、彌散、吸附的治療機(jī)制2012改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）臨床實踐指南指南推薦腎臟替代治療開始時機(jī)：出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡改變時，應(yīng)緊急開始RRT 未分級作出開始RRT的決策時，應(yīng)當(dāng)全面考慮臨床情況，是否存在能夠被RRT糾正的情況，以及實驗室檢查結(jié)果的變化趨勢，而不應(yīng)僅根據(jù)BUN和肌酐的水平 未分級指南推薦腎臟替代治療方式：AKI患者應(yīng)使用持續(xù)和間斷RRT作為相互補充。未分

4、級對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，我們建議使用CRRT而非標(biāo)準(zhǔn)的間斷RRT。 2B對于急性腦損傷或罹患導(dǎo)致顱內(nèi)高壓或彌漫性腦水腫的其他疾病的AKI患者，我們建議使用CRRT而非間斷RRT。 2B2012改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）臨床實踐指南指南推薦腎臟替代治療劑量：應(yīng)當(dāng)在開始每次RRT前確定RRT的劑量 未分級我們推薦經(jīng)常評估實際治療劑量以便進(jìn)行調(diào)整 1BRRT時電解質(zhì)、酸堿、溶質(zhì)和液體平衡目標(biāo)應(yīng)當(dāng)滿足患者需求 未分級AKI患者采用間斷或延長RRT時，我們推薦應(yīng)達(dá)到Kt/V3.9/周 1A,AKI患者進(jìn)行CRRT時，我們推薦流出液容量2025 ml/kg/hr 1A這通常需要更高的流出液

5、處方劑量 未分級2012改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）臨床實踐指南指南推薦腎臟替代治療停止時機(jī)：不再需要RRT時（腎臟功能恢復(fù)至足以滿足患者需求，或RRT不再符合治療目標(biāo)），應(yīng)當(dāng)終止RRT 未分級我們建議不使用利尿劑促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)，或縮短RRT療程或治療頻率 2B2012改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）臨床實踐指南CBP治療非腎臟疾病急性呼吸窘迫綜合征ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、膿毒癥等引起以呼吸困難、頑固性低氧血癥、肺順應(yīng)性減低、廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點的急性呼吸衰竭，為臨床較常見和病死率較高的危重病。MODS是SIRS的最終結(jié)局，而ARDS是MODS在肺部的表現(xiàn)，因此它

6、們的關(guān)系是SIRSARDSMODS, 已證實CRRT清除炎癥介質(zhì)可改善ARDS預(yù)后.CBP治療非腎臟疾病急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎的發(fā)生是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺 組織，胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán)，作用于各種不同的細(xì)胞，釋放大量血管活性物質(zhì)（5- 羥色胺、組胺、激肽酶），導(dǎo)致胰腺壞死、炎癥反應(yīng)、血管彌漫性損傷和血管張力改變，引起心血管、肝、腎功能不全。CBP可改善急性壞死性胰腺炎導(dǎo)致的免疫麻痹現(xiàn)象，顯著降低急性胰腺炎時的細(xì)菌轉(zhuǎn)位和內(nèi)毒素血癥。 CBP治療非腎臟疾病心肺旁路（cardiopulmonary bypass,CPB）CPB患者行CBP的主要目的是清除過多的容量負(fù)荷,減少肺內(nèi)分流。另

7、外,CPB也常伴有SIRS。有報道對比研究兒童CPB手術(shù)糾正充血性心力衰竭后的患者，比較了單純超濾和無超濾HVHF對低溫下行心肺分流術(shù)糾正兒童先天性心臟病的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HF組還發(fā)現(xiàn)凝血參數(shù)和術(shù)后肺氧交換改善，炎癥反應(yīng)減輕，體溫和白細(xì)胞計數(shù)下降。同時還觀察到血漿補體活化產(chǎn)物下降，減少其它炎癥介質(zhì)（細(xì)胞因子）延遲釋放。但是，尚需要進(jìn)一步證實CBP對CPB的療效。 CBP治療非腎臟疾病慢性心衰（chronic heart failure,CHF）CHF中有效循環(huán)量下降，從而引起交感神經(jīng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮及血管加壓素的釋放，使小動脈進(jìn)一步收縮（加重后負(fù)荷），腎臟對鈉的重吸收增加，加重水潴

8、留，反過來又進(jìn)一步引起肺灌注壓升高 。CHF患者對利尿劑和血管擴(kuò)張劑無反應(yīng)時，可用單純性超濾清除水分，與使用大量利尿劑相比較，單純性超濾時有效血容 量的改變更為穩(wěn)定，患者更容易接受。HF還可通過補充置換液糾正其它的生化異常及電解質(zhì)紊亂。最近，有人提出使用超濾治療CHF，可以延長患者等待心臟移植的時間。CBP治療非腎臟疾病肝性腦?。焊涡阅X病發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。早年用HF作為肝的治療系統(tǒng)（人工肝），能改善癥狀，但不能降低病死率。CBP可清除氨、假性神經(jīng)介質(zhì)、游離脂肪酸、硫醇、芳香族氨基酸，改善腦內(nèi)能量代謝，使昏迷患者清醒。近年日本學(xué)者用CBP加血漿置換作為肝衰的支持療法以清除肝衰時增多的細(xì)胞因子及毒素等。雖然CBP不能逆轉(zhuǎn)肝臟病理變化，僅是提高肝病患者清醒率，但可有足夠時間讓肝組織再生，或為肝移植創(chuàng)造條件 CBP治療非腎臟疾病