危重病人護理查房課件

1、危重護理查房感染性休克2015.12.23xx科 Xxx相關概念介紹：精濁?。菏且蚰I虛或濕熱瘀滯，病邪下注于精室所致。以會陰部墜痛，腰部酸脹，尿道灼熱，尿頻，尿急，尿痛，尿不盡，尿分叉等為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴精液帶血、陰囊潮濕、性功能障礙等。病位在膀胱和腎。厥癥是指邪毒內陷，或內傷臟器或亡津失血所致的氣血逆亂，正氣耗脫的一類病證。臨床表現(xiàn):厥證以突然昏倒，手足厥冷為主要特征，脫證除在厥證表現(xiàn)外，尚有汗出如珠，口開目合，手撒尿遺，脈微欲絕等特點。臨床厥證和脫證常同時發(fā)生。病史介紹張xx，男，48歲，2床，住院號：xxxx，患者因“會陰部伴肛門墜脹10+天”于2015年12月1日08：37分入院

2、，步入病房，測體溫(T)：36.7 脈搏(P)：80次/分 呼吸(R)：19次/分 血壓(Bp)：126/70mmHg，患者以會陰部伴肛門墜脹10+天為主要表現(xiàn)，久坐后墜脹感明顯加重，伴尿不盡、尿無力、尿分叉及尿線細，偶有尿中斷，腰部酸脹，久坐、久站后明顯，勃起功能下降，晨勃現(xiàn)象明顯減病史介紹患者于12時測得體溫降至38.1；患者于12月2日04時20分左右出現(xiàn)下腹脹，排尿困難，點滴難出，查體：腹部平軟，下腹部壓痛不明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾臟未觸及，移動性濁音陰性，指導患者誘導排尿；患者于12月2日07時16分左右上廁所后站立時出現(xiàn)暈厥，未跌倒，面色蒼白，全身大汗，短暫意識喪失，持續(xù)約5秒

3、鐘，無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶，無心累、氣緊， 病史介紹查體：體溫36.5，血壓50/30mmHg，心律齊，未聞及心臟瓣膜病理性雜音，心率75次/分，腹部平軟，右下腹壓痛，未查見反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，雙下肢肌力5級，肌張力對稱正常，測血糖7.6mmol/L并予07時17分時下病危，心電監(jiān)護監(jiān)測患者生命體征，持續(xù)低流量氧氣吸入，抗感染，留置導尿管，快速補液及升血壓對癥治療，病史介紹經治療后患者于2015年12月2日08時30分左右血壓升至110/60mmHg，面色好轉，精神可，密切監(jiān)測患者生命體征，積極搶救治療。患者于2015年12月02日11時40分15秒轉外二科治療。護理評估既往史：否

4、認輸血史，否認食物及藥物過敏史，否認糖尿病、高血壓、肝炎、結核病史，否認外傷及手術史，預防接種史不詳，否認其他系統(tǒng)回顧重要疾病史。個人史：出生于邛崍，久居邛崍，有吸煙史20+年，每天約半包，否認飲酒史，否認冶游史?；橛罚阂鸦?，育有1兒1女，愛人及子女身體健康。入院診斷：中醫(yī)診斷：精濁病-氣滯血瘀證 西醫(yī)診斷：前列腺炎 補充診斷：厥證-辨證為氣機逆亂 西醫(yī)診斷：1.感染性休克2.腹痛原因待查：急性化膿性闌尾炎？盆腔膿腫？護理問題P7：有感染的危險：與留置導尿管有關。P7：自我形象紊亂：與留置尿管有關P8：疾病知識缺乏：知識缺乏與不了解精濁病，厥癥，急性化膿性闌尾炎知識有關。護理措施（一）疼痛的

5、護理：(1)會陰部伴肛門的墜痛的護理1、保持病室安靜、整潔、舒適，避免聲、光刺激，護士操作時應注意“四輕”。2、觀察疼痛部位、性質、程度、誘發(fā)因素及伴隨癥狀。疼痛加劇應立即報告醫(yī)生，采取應急處理措施。3、急性疼痛時避免久坐、久站，宜臥床休息，采取舒適體位，減輕站、坐加重前列腺充血引起脹痛不適加重。護理措施（一）疼痛的護理：4、調攝精神，指導患者采用有效的情志轉移法，如深呼吸、全身肌肉放松、聽音樂等；說理開導，發(fā)泄解郁，為患者護理時誠摯體貼，全面照顧，減輕病人心理負擔，降低疼痛不適度。5、急性期禁房事，慢性期節(jié)制房事，不禁欲，不縱欲，注意性生活衛(wèi)生，性伴侶若有婦科炎性疾病，應同時進行治療。6、會

6、陰部、肛門脹痛可肛塞用藥：吲哚美辛1粒，塞肛，每日1-2次；前列安栓1枚，塞肛，每日1-2次。護理措施（一）疼痛的護理：7、遵醫(yī)囑臍部穴位貼敷。取穴：神闕、關元、中極、腎俞、膀胱俞。8、遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），根據(jù)病情需要，可選擇腎、前列腺、內分泌等穴位。9、遵醫(yī)囑灸盒+貼敷藥隔物灸療，取穴：神闕、關元、中極、。10、遵醫(yī)囑使用前列腺特殊治療儀進行物理治療，以達固攝小便、活血化瘀、行氣止痛等功效，取穴：神闕、關元、腎俞、八髎穴、命門穴。（2） 腹痛的護理： 闌尾炎疼痛的癥狀：一）1.腹痛 部位：典型的急性闌尾炎病人，腹痛開始的部位多在上闌尾腔的壓力也迅速減輕，腹痛也可隨即減輕，但腹腔內的炎

7、癥逐漸擴散，在短暫的緩解后，右下腹痛又會逐漸加重2）腹痛在劍突下或臍周圍，約經 68小時或十多小時后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部，稱之為轉移性右下腹痛，它是急性闌尾炎所獨有的特征。也有的病人無轉移性腹痛，發(fā)病一開始就是右下腹部疼痛。護理措施特點：腹痛多數(shù)以突發(fā)性和持續(xù)性開始的，少數(shù)可能以陣發(fā)性腹痛開始，而后逐漸加重。突然發(fā)生完全性梗阻的急性闌尾炎，發(fā)病初期就可為劇烈的陣發(fā)性腹痛。單純性闌尾炎多呈持續(xù)性鈍痛或脹痛。化膿性和穿孔性闌尾炎常為陣發(fā)性劇痛或跳痛。闌尾壁壞死、穿孔后，膿性滲出進入腹腔，護理措施1.緩解，控制疼痛（1）采取適當體位 1）協(xié)助病人采取半臥位或斜坡臥位，以減輕腹壁 2

8、）指導病人進行有節(jié)律的深呼吸，達到放松和減輕疼痛的作用。 （2）禁食或合理飲食 1）擬手術治療的病人予以禁食，必要時遵醫(yī)囑給予胃腸減壓。 2）非手術治療的病人，應在嚴密的病情觀察下，指導病人進食清淡飲食，防止腹脹而引起疼痛。護理措施 （3）藥物止痛：對于診斷明確的劇烈疼痛病人，可遵醫(yī)囑給予解痙止痛的藥物。 （4）控制感染：遵醫(yī)囑應用足量有效抗菌藥，以有效控制感染，達到減輕疼痛的目的。 護理措施3、對癥護理(1)高熱護理 病人可給予溫水擦浴等物理降溫，必要時遵醫(yī)囑給予退熱藥物，并注意觀察及記錄降溫效果。(2)口腔與皮膚的護理 保持口腔衛(wèi)生，飯后、睡前刷牙，必要時用抗菌液早晚漱口，出汗多的病人應勤

9、換衣褲、被褥，防止受涼。4、用藥的護理（1）按醫(yī)囑使用抗生素，并讓病人了解藥物的作用、用法、療程的長短以及不良的反應如發(fā)熱、皮疹等護理措施（二）：厥脫的護理一般護理1）按急癥一般護理常規(guī)。2）病人安置在搶救室或監(jiān)護室。3）熱厥者室溫偏低，寒厥者宜偏高，亡陽者，可用熱水袋（水溫不超過50）保溫，防止燙傷。4）病人取休克臥位（中凹）位，頭偏向一側，保持氣道通暢。5）患者清醒者囑患者臥床休息勿下床活動，并上雙側床欄防止病人發(fā)生跌倒，墜床等使患者受傷的不良事件的發(fā)生護理措施5、情志護理1）患者元氣已弱，勸慰患者安定情緒，注意靜養(yǎng)。2）做好家屬的安慰解釋工作。6、臨證護理1）厥證針刺人中、內關穴；脫證艾

10、灸百會、神闕穴。2）陰液耗竭引起的脫證應立即建立靜脈通路，快速補液。3）呼吸困難、面色發(fā)紺者予氧氣吸入。4）尿閉或尿失禁者遵醫(yī)囑予留置導尿。護理措施（三）并發(fā)癥的預防和護理：（1）腹腔膿腫的預防和護理（1）采取適當體位：半臥位，有利于積液聚集引流。（2）控制感染：足量，敏感抗菌藥（3）加強觀察：a.腹部體征和生命體征；b.術后體溫，若術后57天后體溫下降后又升高，且伴腹痛，腹脹，腹肌緊張或腹部包塊等，常提示腹腔感染或膿腫。（4）及時處理腹腔膿腫：穿刺抽膿，沖洗，置引流管，必要時切開引流。護理措施（四）：焦慮的護理予患者提供舒適的病房環(huán)境，向患者及家屬主動介紹其所患疾病的相關知識，鼓勵患者積極治

11、療，消除消極悲觀態(tài)度及焦慮情緒，克服對疾病的恐懼心理，并鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。（五） 留置導尿管的護理：1）認真記錄導出尿的顏色、量、性狀，注入氣囊的液體量，以供拔管時查閱；2）保留尿管期間，保持引流通暢，防止尿管扭曲受壓，維持密閉引流，做好患者基礎護理，保持皮膚清潔干燥，床單尤清潔干燥無渣屑；護理措施7)我們要通過有計劃的健康教育，使患者及其家屬了解留置導尿的目的、意義，掌握有關的護理方法及注意事項，調動患者在實現(xiàn)自我健康過程中的主觀能動作用，讓患者盡快適應角色變化，提高其生命質量。護理評價：患者住院期間高熱得到控制，未發(fā)生尿路感染，跌倒、墜床，猝死、穿孔腹腔膿腫等情況，同時

12、患者能積極的配合醫(yī)務人員的 治療。健康指導（一）生活起居指導 1、多飲水:多飲水就會多排尿，濃度高的尿液會對前列腺產生一定刺激，長期不良刺激對前列腺有害，多飲水不僅可以稀釋血液，還可有效稀釋尿液的濃度，但當病人尿頻癥狀明顯（尤其是夜尿次數(shù)多）時，可適量多飲水，避免夜間過疲加重病情。2、不憋尿：一旦膀胱充盈有尿意，就應小便，憋尿對前列腺及膀胱不利。在乘長途汽車前，應先排空小便再乘車，途中若小便急則應向司機打招呼，下車排尿，千萬不要憋尿。3、勞逸結合，起居有常，保證充分的休息和睡眠，病情加重時減少活動量。忌久站久坐，不宜長時間騎自行車、騎馬以減少對會陰部摩擦，宜散步、打太極等。健康指導4、節(jié)制性生

13、活：預防前列腺肥大，需要從青壯年起開始注意，關鍵是性生活要適度，不縱欲也不要禁欲。性生活頻繁會使前列腺長期處于充血狀態(tài)，以至引起前列腺增大；過分禁欲會引起脹滿不適感，同樣對前列腺也不利。5、暢情志，多放松：生活壓力可能會增加前列腺腫大的機會。生活壓力減少時，前列腺癥狀會得到舒緩，因而平時應盡量保持放松的狀態(tài)。注意自我保健，加強身體鍛煉，預防感冒。健康指導6、每日睡前熱水坐浴，定期進行前列腺按摩，可促進血液循環(huán)，有利于炎性分泌物排出，坐浴液溫度43-46為宜，老年患者局部感覺遲鈍，經常反復坐浴，對熱刺激反應敏感度逐漸降低，坐浴前應測量藥液溫度，防止燙傷。7、保持清潔：潔身自好，避免不潔性接觸，經

14、常清洗會陰部，保持龜頭、包皮周圍的清潔，防止逆行感染。8、防止受寒：不要久坐在涼石上，寒冷可以使交感神經興奮增強，導致尿道內壓增加而引起逆流。健康指導 9、自我保健：（1）坐浴療法：將40%左右的水(手放入不感到燙)，倒入盆內，約半盆即可，每次坐1030分鐘，水溫降低時再添加適量的熱水，使水保持有效的溫度，每天12次，10天為一療程。熱水中還可加適當?shù)姆枷泐愔兴?，如蒼術、廣木香、白蔻仁等。若導入前列腺病栓后再坐浴，可促進藥物的吸收，提高療效。健康指導（2）按摩療法：1)便后，清潔肛門及直腸下段即可行按摩治療?；颊呷⌒叵ヅP位或側臥位,醫(yī)生用食指順肛門于直腸前壁觸及前列腺后，按從外向上向內向下的順

15、序規(guī)律地輕柔按壓前列腺，同時囑患者作提肛動作，使前列腺液排出尿道口，并立刻小便。2)自我按摩：患者取下蹲位或側向屈曲臥位，便后清潔肛門及直腸下段后，用自己的中指或食指按壓前列腺體，方法同前，每次按摩35分鐘，以每次均有前列腺液從尿道排出為佳。按摩時用力一定要輕柔，按摩前可用肥皂潤滑指套，減少不適。每次按摩治療至少間隔3天以上。如果在自我按摩過程中，發(fā)觀前列腺觸痛明顯，囊性感增強，要及時到醫(yī)院就診。健康指導（二）飲食指導1、飲食以清淡為主，宜高維生素、高蛋白，多吃蔬菜、水果，多飲水，同時忌煙酒、忌辛辣、刺激之品，如辣椒、咖啡等。 2、氣滯血瘀證：宜進食活血化瘀，行氣通絡的食物，可食金橘，橘皮、佛手泡茶，山藥、山楂、桃仁、木耳、白蘿卜等，少食紅薯、豆類、糯米、飴糖等壅阻氣機之品，食療方：陳皮桃仁粥。健康指導（三）情志調理1、本病纏綿難愈，并影響夫妻生活，患者精神負擔較重，常易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，責任護士多與患者溝