醫(yī)院各科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、PAGE - 1 -PAGE - 33 -附件4：急診科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）質(zhì)控人員： 時間： 年 月 日質(zhì)控內(nèi)容分 值考 核 方 法 及 評 分扣分原因得分1各種制度完善完成情況：急診科工作制度、首診負(fù)責(zé)制、記錄制度、轉(zhuǎn)移護(hù)送制度、備用藥管理制度、交接班制度、死亡病例討論記錄、危急值報告制度、檢診及分診制度（節(jié)假日措施預(yù)案）等。201.制度缺失1項扣2分2.交接班本填寫不完整扣1分。3.死亡病例討論記錄不全扣1分。4.其他制度執(zhí)行欠缺按均值扣分。2.科室質(zhì)量與安全管理小組，每月有開展工作的記錄。10查科室記錄，未做到不得分。不完整酌情扣分。3.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：至少每月1次且有記錄、考試等。

2、5缺1次扣2分，一項不完整扣1分，扣完為止。4.6種重點疾病搶救制度與流程（流程上墻）5缺1項扣1分，1項不完整扣0.5分。5呼救通訊暢通，接受“120”院前調(diào)度后，或接求救信息后5分鐘內(nèi)出診；原則上，病人從到院急診至獲得決定性治療的緊急救治“綠色通道”目標(biāo)時限是 60分鐘左右。10查看接收及出診記錄，超出時間原則上不得分。6就診的急診病人均有完整的急診病歷；急診病歷質(zhì)量符合有關(guān)書寫規(guī)范。101急診病人未書寫急診病歷不得分。2一份丙等病歷不記分。3一份乙等病歷扣2分。7各種救治記錄符合要求并可以朔源（包括呼救記錄、院前現(xiàn)場急救、病人離科等）。101呼救記錄有缺陷扣5分。2一例院前現(xiàn)場急救未記錄

3、扣 2分。8各類處方書寫符合處方管理辦法的有關(guān)規(guī)定和要求。101張不合格處方扣2分。9各類輔助檢查和特殊檢查申請單書寫符合有規(guī)范。101張不合格申請單扣2分。10報告制度：疫情報告及時，準(zhǔn)確并有記錄。（犬傷、傳染病、中毒、不良事件等）10漏報1例扣5分，并按有關(guān)規(guī)定處理。漏登1例扣2分。合計得分附件5：住院部醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）科別： 質(zhì)控人員： 時間： 年 月 日分值考 核 內(nèi) 容扣分原因得分101科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1次，查科室記錄及個人知曉度，缺一次，扣1分，記錄或記錄不完善，一項扣2分。“三基”考試1人不達(dá)標(biāo)扣5分；繼續(xù)教育學(xué)分1人不達(dá)標(biāo)扣5分。452.院內(nèi)會診制度執(zhí)行：接到會診邀

4、請后24小時內(nèi)必須趕到，急會診10分鐘內(nèi)趕到，無故不參加1次扣5分，遲到或記錄不全1次扣2分。103.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn):每月1次質(zhì)控分析總結(jié)會，查科室質(zhì)量管理記錄本及科室病歷自查記錄，無記錄或記錄不完整，1次扣3-5分。204.病歷在患者出院后7天歸檔，每人次不合要求扣5分。書寫病歷按規(guī)范執(zhí)行，所扣分值進(jìn)入科室考核；55.實習(xí)、進(jìn)修、試用帶教按要求執(zhí)行，各類文書發(fā)現(xiàn)無帶教老師簽名，一處扣1分；違反診療操作規(guī)程而又無帶教老師指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。56.嚴(yán)格落實病種分科制度，違反1例扣5分。107.門診病歷合格率90%，開具檢查單合格率98%（抽樣本10份，）；任何一項未達(dá)標(biāo)扣5分。108.死亡、

5、疑難討論、術(shù)前討論、住院超過30天患者管理、非計劃再次手術(shù)管理等執(zhí)行情況（查病歷記錄及質(zhì)控記錄）。（方式：1次/月抽查病歷各1本，缺一次或記錄不完善，一項扣2分）159.有科室輸血管理小組，每月1次活動、自查記錄，對存在問題有改進(jìn)措施；嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥；成分輸血率達(dá)90%以上；有完善的輸血技術(shù)操作規(guī)范（流程）、常規(guī)并嚴(yán)格執(zhí)行，有完善的輸血查對制度；輸血同意書、輸血申請單、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)回報單等書寫規(guī)范，完整，無漏項，簽字、審批手續(xù)齊全；輸血后復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，正確評估輸血療效。查科室文件及自查、會議記錄，缺一項扣5分。查輸血病歷（全查），輸血前后管理每處不合規(guī)范扣1分。1011.組織科

6、內(nèi)大查房每周1次，隨機(jī)抽查患者（抽查2人以上），患者不知曉科室主任，一次扣2分；三級醫(yī)師查房指導(dǎo)落實到位，查記錄，每缺一次扣1分。合計得分附件7：醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）科別：（B超、CT、放射、檢驗 ）檢查人員： 時間： 年 月 日 考核評分項目分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理10科內(nèi)有主任、質(zhì)控員組成的質(zhì)控小組（不少于3人），每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查（醫(yī)療規(guī)章、工作質(zhì)量、醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進(jìn)措施和見。提問質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控手冊；無組織扣2分；未開展工作扣15分；無記錄每次扣1分。技術(shù)操作規(guī)范10有完善的各項技術(shù)操作規(guī)

7、程、常規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行。無書面檢查操作規(guī)程、常規(guī),每項扣1分，抽查2項操作，每違規(guī)操作一項扣1分。儀器使用保養(yǎng)工作10按要求做好儀器使用、維護(hù)和保養(yǎng)，并有記錄。查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣1分，儀器處于備用狀態(tài)，有一臺儀器不處于備用狀態(tài)扣1分。醫(yī)療規(guī)章制度會診制度5急會診10分鐘內(nèi)到位，普通會診24小時內(nèi)到位，各類會診及時到位，并做好相關(guān)記錄。現(xiàn)場模擬呼叫，或根據(jù)投訴意見，不及時到位一人一次扣1分，因會診不及時影響病人診治不得分。值班制度5值班人員堅守崗位，不得擅離職守，完成班內(nèi)所有工作，并做好相關(guān)記錄。 現(xiàn)場抽查，脫崗一人一次扣1分，未履行職責(zé)一人一次扣1分?？苾?nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及“三基”考試

8、、繼續(xù)教育10每月1次科內(nèi)學(xué)習(xí)，有記錄。每年1次“三基”考試。查科室記錄及個人知曉度，缺1次，扣1分；記錄及記錄不完善，一項扣1分。三基有1人不達(dá)標(biāo)扣2分；繼續(xù)教育學(xué)分1人不達(dá)標(biāo)扣2分。醫(yī)療溝通工作10每月主動與臨床科室溝通至少一次，收集反饋意見，積極解決問題，并提出改進(jìn)措施。查記錄資料和到臨床科室核實，無資料不得分,工作不到位扣1分/次。檢驗檢查資料管理10各種檢驗檢查均有登記，資料（申請單、報告單、圖片等）保管（存）完好，便于查詢。查登記本，無登記不得分，登記不全扣1分，資料丟失每份扣1分。報告及時性10大型設(shè)備檢查項目自開具檢查申請單至出具檢查結(jié)果時間24小時；一般常規(guī)檢驗、心電圖、超聲

9、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始至出具結(jié)果30分鐘；急診檢查自檢查開始至出具結(jié)果30分鐘。其余項目按規(guī)定時間發(fā)出?，F(xiàn)場抽查CT、大型X光、等大型檢查者5例，檢驗、心電圖、B超常規(guī)檢查者各2例，（或根據(jù)反饋/投訴意見），以上檢查項目，發(fā)現(xiàn)一例超時報告結(jié)果的扣1分。報告單質(zhì)量報告審核簽發(fā)10報告單須由具有報告權(quán)的醫(yī)師（檢驗師）簽發(fā)（檢驗報告單須有雙核雙簽），報告單須有手寫簽名，簽名清晰易辨認(rèn)。抽查報告單，凡發(fā)現(xiàn)由無報告權(quán)醫(yī)師（檢驗師）簽發(fā)報告不得分，不符合要求扣1分/份。 報告準(zhǔn)確率10檢驗科考核：檢驗結(jié)果要準(zhǔn)確可靠，誤差在實驗允許范圍內(nèi)，對可疑或異常結(jié)果要主動與臨床聯(lián)系并進(jìn)行復(fù)查后才可發(fā)報告，避免前后

10、結(jié)果誤差較大。結(jié)果在實驗允許范圍內(nèi)與標(biāo)本符合率95%。根據(jù)臨床和病人投訴，超過允許范圍扣1分/份；異常結(jié)果與臨床明顯不符或未經(jīng)臨床處置相近兩次結(jié)果差異較大，扣1分/份。除外檢驗科的其他醫(yī)技科室考核：檢查報告書寫（或打?。┮?guī)范，清晰，診斷明確，無漏診、誤診。抽查報告單，不符合要求扣1分/張，誤診、漏診不得分。報告單發(fā)送10報告單分科準(zhǔn)確，按規(guī)定時間送達(dá)相關(guān)科室，并有簽收手續(xù)。根據(jù)科室反饋，不定期抽查，每送錯1張扣1分，無簽收手續(xù)不得分。合計得分注：1、根據(jù)考核評分標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查，其評分結(jié)果納入科室當(dāng)月的質(zhì)量考核，與獎金掛鉤。2、所有項目分?jǐn)?shù)扣完為止。附件8：藥劑科質(zhì)量考核標(biāo)

11、準(zhǔn)（100分）質(zhì)控人員： 時間： 年 月 日考 核 內(nèi) 容分值考 核 方 法 評 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分原因 得分1嚴(yán)格執(zhí)行藥品入庫核查驗收制度，類毒麻及貴重藥品專人保管，專柜存放，有入庫登記。10缺一項扣5分，不完善扣1分。2藥品質(zhì)量符合國家藥典或部級標(biāo)準(zhǔn)，“三證齊全”，不用霉?fàn)€、變質(zhì)、過期、失效藥品。15抽查庫房、藥品領(lǐng)用本或窗口藥物，一項未做到扣5分。3科室質(zhì)控小組每月定期檢查工作質(zhì)量，并有記錄。15缺一部門扣5分。4.窗口部門，服務(wù)態(tài)度第一。10若有患者投訴，1次扣2分。5藥庫及各藥房（點）藥品與標(biāo)簽位置相符。10抽查發(fā)現(xiàn)一處不符合扣1分。6保證藥品供應(yīng)臨床，缺藥時間不超過1周。101種藥品短

12、缺超過1周扣5分。7各藥房窗口發(fā)藥嚴(yán)格執(zhí)行“三查五對一交代”，藥袋要寫藥名、劑量和用法，態(tài)度和藹，耐心解釋。10現(xiàn)場觀察或抽查，1項未做到扣5分。8藥庫及各藥房（點）廢物、污物按規(guī)定處理。10檢查一處未做到扣5分。91萬元以上儀器設(shè)備，專人負(fù)責(zé)使用保管，有維修保養(yǎng)登記。10查維修記錄本，缺1份扣5分，未做到不得分。合計得分附件6：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）質(zhì)控人員： 時間： 年 月 日質(zhì)控內(nèi)容分 值考 核 方 法 及 評 分扣分原因得分1各種制度完善完成情況：ICU工作制度、專人管理制度、轉(zhuǎn)出制度、備用藥管理制度、交接班制度、死亡病例討論記錄、危急值報告制度；三級醫(yī)師查房制度、死亡

13、病例討論制度、疑難病討論制度。101制度缺失1項扣2分2.交接班本填寫缺1項扣1分。3.病例討論少1次扣1分；記錄缺1項扣1分。4.其他制度執(zhí)行欠缺按均值扣分。2.科室質(zhì)量與安全管理小組，每月有開展工作的記錄（病歷自查）。10查科室記錄。未做到不得分。不完整酌情扣分。3.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：至少每月1次且有記錄、考試等（心肺復(fù)蘇、氣管插管等技能）。5缺1次扣2分，一項不完整扣1分，扣完為止。4. 有患者收入、轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)、原則及流程，確?；颊叩玫竭B貫的、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；10無流程方案不給分，缺項酌情扣分。5有“疑難危重癥患者診療方案確認(rèn)流程”，患者診療方案的制定由主治醫(yī)師以上人員確定。10查看

14、制度及流程，不全酌情扣分。6.危急值管理制度：查對制度、登記本、病程記錄。5危急值的登記及記錄少一次扣2分。2.登記少1項扣1分。7嚴(yán)格執(zhí)行“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”。51無規(guī)范不得分。2記錄不全酌情扣分。8（1）有基本和必需的搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，保持搶救設(shè)備完好備齊，有專人管理，每日交接班；（2）有人工呼吸機(jī)和其他搶救設(shè)備使用記錄和操作規(guī)程及保養(yǎng)紀(jì)錄，工作人員能夠熟練操作設(shè)備；（3）有設(shè)備不足時的緊急調(diào)用方案。101缺1大項扣2分。2缺1小項扣1分。3專人業(yè)務(wù)不熟悉扣1分。9各類處方書寫符合處方管理辦法的有關(guān)規(guī)定和要求，各類輔助檢查和特殊檢查申請單書寫符合規(guī)范。

15、10一張?zhí)幏讲缓细裉幏娇?分。一項申請單不合格扣3分10.搶救流程上墻。5缺1項扣1分。11.病歷在患者出院后7天歸檔，每人次不合要求扣1分。書寫病歷按規(guī)范執(zhí)行，所扣分值進(jìn)入科室考核。20合計得分附件9：住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn) 病歷書寫項 目項目權(quán)重基本要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分分值要求及注釋病案首頁10 1、基本項目填寫完整準(zhǔn)確。2、門（急）診診斷、出院診斷、醫(yī)院感染名稱、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對照。3、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序。4、按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確分類。5、入院時情況、出院情況按要求填寫。6、藥物過敏、血型，HbsAg、

16、HCV-Ab、HIV-Ab、輸血反應(yīng)、輸血品種逐項認(rèn)真填寫。7、麻醉方式、切口愈合等級按實際情況填寫。8、診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨訪期限、按實際情況填寫。9、醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級醫(yī)師親自簽名。10、按照各省級衛(wèi)生行政部門增加的首頁項目要求認(rèn)真填寫。1、首頁空白2、門（急）診診斷填寫錯誤或漏填3、入院診斷填寫錯誤或漏填4、出院診斷填寫錯誤、漏項5、主次診斷選擇錯誤6、出院次要 診斷中有重要遺漏7、出院診斷名稱填寫不全8、診斷未按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確分類9、診斷符合情況未按實際情況填寫10、入出院情況填寫錯誤或遺漏11、有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不

17、全12、藥物過敏空白或填寫有錯誤13、HbsAg 填寫錯誤或漏填14、HCV-Ab填寫錯誤或漏填15、HIV-Ab填寫錯誤或漏填16、血型填寫錯誤17、血型漏填18、輸血品種或輸血量填寫錯誤或漏填19、輸血反應(yīng)填寫錯誤或漏填20、搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實際情況填寫21、隨診、隨診期限未按實際情況填寫22、麻醉師姓名或麻醉方式填錯或漏填23、切口愈合填錯或漏填24、手術(shù)操作名稱填錯25、手術(shù)操作名稱漏填26、手術(shù)時間填錯或漏填27、手術(shù)者錯填或漏填28、病人基本信息或首頁其他項目填寫不全29、醫(yī)院感染錯填或未填30、損傷和中毒的外部原因錯填或未填31、首頁缺主治醫(yī)師簽名或住院醫(yī)師簽名32、首

18、頁無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽名33、傳染病漏報34、入院時間錯填或漏填35、出院時間錯填或漏填36、確診時間錯填或漏填37、門（急）診診斷填寫錯誤38、門（急）診診斷漏填39、入院診斷填寫錯誤40、入院診斷填寫漏填40、出院診斷填寫錯誤41、出院診斷填寫漏項丙級5乙級32221222222乙級2221121551215222乙級33335252乙級2/項1主治醫(yī)師簽首頁一般情況24小時以內(nèi)完成，如遇特殊情況最長不得超過出院后12周。2準(zhǔn)確填寫首頁各項，不能空項。3.主治醫(yī)師簽首頁是指主治醫(yī)師對病歷自查完畢并簽名。表示對該病人住院期間的診治負(fù)全權(quán)責(zé)任。入院記錄入院記錄201、主訴要突出病人主要

19、癥狀+體征+持續(xù)時間，概括準(zhǔn)確、描述清楚。2、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符； 能反應(yīng)本次疾?。?）、發(fā)病情況：起病時間、緩急、有無發(fā)病原因和誘因。（2）、主要癥狀特點、發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度及病情變化的發(fā)展情況有差異，主治醫(yī)師應(yīng)在入院記錄中修正并簽名。（3）、伴隨發(fā)病癥狀：病情進(jìn)展情況與主要癥狀的關(guān)系，以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽性癥狀。（4）、診治經(jīng)過：曾作過何種特殊檢查，診斷，治療以及結(jié)果療效。（5）、一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等。（6）、描述必須符合規(guī)范性語言要求。內(nèi)容完整，要求重點突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。 有鑒別診斷資料。3、既往史：包括與本病有關(guān)的

20、各種過去病史(含過敏史，各種手術(shù)史，預(yù)防接種史等)以及診治情況，平時健康狀況。4、個人史：與本病有關(guān)的出生、經(jīng)歷、職業(yè)、生活習(xí)慣、嗜好、接觸過敏史。5、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。婦產(chǎn)科?？撇v應(yīng)詳細(xì)描述婚育史及月經(jīng)史。6、家族史：與本病有關(guān)的遺傳史。主要親屬成員的健康狀況。7、體格檢查：項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄；有?？苹蛑攸c檢查。特別對診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄。8、輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序

21、記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。9、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。10、再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（再次或多次入院記錄評分標(biāo)準(zhǔn)同入院記錄。11、入院診斷：（1）主要診斷（病因）（2）次要診斷（包括并發(fā)癥）12、表格式入院記錄內(nèi)容必須完整，不得

22、遺漏。1、缺入院記錄2、入院記錄、再入院記錄、入院病歷書寫未在24小時內(nèi)完成或格式不符合規(guī)范3、缺主訴4、主訴描述錯誤或欠準(zhǔn)確5、現(xiàn)病史記錄不全6、現(xiàn)病史陳述者未填7、無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者8、發(fā)病的時間未記錄9、起病緩急描述不清10、未描述發(fā)病的前驅(qū)癥狀或欠缺11、未描述發(fā)病可能的原因、誘因或欠缺12、未按疾病發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位或欠缺13、未描述疾病性質(zhì)或欠缺14、未描述疾病持續(xù)時間或欠缺15、未描述疾病輕重程度或欠缺16、未描述疾病緩解、加劇因素或欠缺17、未描述疾病演變發(fā)展情況或欠缺18、未描述疾病的伴隨癥狀或欠缺19、未描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)

23、系或欠缺20、未描述與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性癥狀21、未描述發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果或欠缺22、未描述發(fā)病以來一般情況或欠缺23、未描述既往一般健康狀況24、無月經(jīng)史或月經(jīng)史不全25、未描述既往疾病史26、未描述既往傳染病史27、未描述既往預(yù)防接種史28、未描述既往手術(shù)外傷史29、未描述既往輸血史30、未描述既往食物或藥物過敏史31、未描述個人史32、描述個人史有欠缺33、未描述婚育史34、描述婚育史有欠缺35、未描述家族史36、描述家族史有欠缺37、兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史38、無體格檢查39、查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項，或

24、表格病歷漏填項或錯填項40、查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的一陰性體征41、無?？企w格檢查42、?？茩z查記錄內(nèi)容有欠缺43、入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準(zhǔn)確或描述不清44、入院記錄無入院初步診斷45、入院初步診斷主次順序錯誤或次要診斷有重要遺漏46、入院記錄無記錄的醫(yī)師簽名47、再次或多次入院記錄未對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)48、有修正診斷未填寫30 乙級53 22乙級222222233322322222222225221213乙級22乙級22535231、要求入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。2、入院記錄要遵照病歷書寫規(guī)范格式書寫。3、表格式入院記錄評

25、審遵循本標(biāo)準(zhǔn)。病程記錄病 程記錄251、首次病程記錄突出病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。2、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄1次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。3、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容

26、包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。4、病程記錄及時記錄各種檢查結(jié)果的分析處理及診治意見。5、重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄。6、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。7、入院3天內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)生意見，病程記錄要及時反映上級醫(yī)師查房和會診醫(yī)師的意見，（包括對病情的分析，對診斷治療及預(yù)后的具體意見），能

27、反映三級醫(yī)師查房意見。8、長期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。9、治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理。10、更改重要醫(yī)囑要記錄原因。11、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、會診記錄填寫完整。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。12、新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并記錄。13、有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和服務(wù)的病人（如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書記錄。14、有搶救醫(yī)囑時應(yīng)有搶救記錄。15、自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人委托人或家屬的簽名。16、死亡病歷有按時間記錄的搶救經(jīng)過記錄（包括何級醫(yī)師在場參加搶救）及死亡討論綜合意見。17、輸血治療知情同意書是指輸

28、血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)療文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。18、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。1、未能在規(guī)定時間（8小時）內(nèi)完成首次病程記錄2、首次病程記錄無病例特點3、首次病程記錄無診斷依據(jù)4

29、、首次病程記錄無鑒別診斷5、首次病程記錄診斷依據(jù)不全6、首次病程記錄無診療計劃7、首次病程記錄診療計劃不全面、不具體8、病程記錄無經(jīng)治醫(yī)師簽名9、病程記錄病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時間內(nèi)（至少3天記錄一次病程記錄）及時完成病程記錄10、病程記錄病重患者，未能在規(guī)定時間內(nèi)（至少2天記錄一次病程記錄）及時完成病程記錄11、病程記錄病?；颊呶茨茉谝?guī)定時間內(nèi)（應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次）及時完成病程記錄12、病程記錄重要病情變化、體征變化記錄未記錄或記錄不全13、病程記錄中對病情變化無分析判斷或無具體處理意見14、重要的治療措施未記錄或記錄不全15、病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析

30、16、無重要輔助檢查記錄 17、無對檢查結(jié)果異常的分析18、無對檢查結(jié)果異常的相應(yīng)處理意見19、檢查不當(dāng)20、重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善21、未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明22、抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南23、修改診斷時，未記錄修改理由24、無病危（重）通知書25、病危（重）通知書描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩粉，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存）26、病危、病重、疑難病人無主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄27、未能在規(guī)定時間（6小時）內(nèi)及時完成搶救病人搶救記錄28、搶救記錄無標(biāo)題29、搶救病人無

31、搶救記錄30、搶救記錄描述不清（病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)）31、確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論記錄32、疑難病例討論記錄描述不清（討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見）33、死亡病人無死亡通知書34、死亡病人無死亡病例討論記錄35、死亡病例討論記錄描述不清（科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期、記錄者的簽名無死亡病例討論記錄具體討論意見及主持人小結(jié)意見）36、無有創(chuàng)診療操作記錄或未即刻書寫有創(chuàng)診療操作記錄37、有創(chuàng)診療操作記錄描述不清（操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一

32、般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名）38、無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成39、交（接）班記錄未按規(guī)定書寫40、轉(zhuǎn)科病人24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄41、無階段小結(jié)42、階段小結(jié)未按規(guī)定書寫43、會診病人無會診記錄（會診單）44、會診記錄（會診單）未按規(guī)定書寫（申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名）45、申請會診醫(yī)師未在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況46、常規(guī)會診意見記錄未在會診醫(yī)師發(fā)出會診申請48小時內(nèi)完成47、急會診記錄未按規(guī)定書

33、寫（會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄）48、輸血病人無輸血治療知情同意書或簽名49、輸血治療知情同意書描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期）50、輸血病人未做輸血前相關(guān)九項檢查51、輸血病人無輸血反應(yīng)記錄52、輸血治療記錄單填寫不全53、無特殊檢查、特殊治療同意書54、特殊檢查、特殊治療同意書描述不清（特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名）55、無特殊檢查、特殊治療記錄56、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試

34、用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改及簽名57、重要病情變化未向患者及其法定代理人或授權(quán)委托人告知58、自動出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽名59、未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽名60、無出院前一天或當(dāng)天的病程記錄61、無臨床實驗、藥品實驗、醫(yī)療器械實驗的知情同意書乙級3丙級53乙級55568533333333523乙級22乙級乙級2丙級25225252乙級2乙級52乙級3553乙級2丙級555乙級25丙級55乙級1、病程記錄必須按照有關(guān)規(guī)定及時完成，要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄更改重

35、要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。手術(shù)相關(guān)記錄101、術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄; 中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論；手術(shù)報告單要有主治醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者在術(shù)后及時完成。術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要及時完成，術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。2、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題、術(shù)

36、前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。3，手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離開前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。4，麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。1

37、、手術(shù)無術(shù)前小結(jié)2、術(shù)前小結(jié)描述不規(guī)范（簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況）3、病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論（二級含二級以上的手術(shù)）4、無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書無病人或其法定代理人簽名5、手術(shù)同意書描述不清（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名）6、無麻醉同意書或無簽名7、麻醉同意書描述不清（患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意

38、外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期）8、無術(shù)前一天內(nèi)第一手術(shù)者查看病人的記錄9、無麻醉術(shù)前訪視記錄10、麻醉術(shù)前訪視記錄描述不清（患者姓名、性別、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期）11、無麻醉記錄單12、麻醉記錄描述不清（患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名）13、無手術(shù)記錄14、手術(shù)

39、記錄描述不清（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理15、24小時內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄16、手術(shù)記錄無第一手術(shù)著簽名17、無手術(shù)安全核查記錄18、手術(shù)安全核查記錄描述不清（在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字）19、術(shù)后首次病程記錄描述不清（手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)

40、后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項）20、無術(shù)后首次病程記錄21、術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄22、無術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人記錄23、無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄24、無麻醉術(shù)后訪視記錄25、麻醉術(shù)后訪視記錄描述不清（性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期）52乙級乙級2丙級2552丙級2丙級3乙級5512523乙級52 上級醫(yī)師查房記錄101、首次查房要求48小時內(nèi)完成；病危病人當(dāng)天、病重病人第二天要有上級醫(yī)師查房記錄。2、病危病人每天、病重病人48小時內(nèi)、病情穩(wěn)定病人七天內(nèi)必須有上

41、級醫(yī)師查房記錄。1、入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄2、入院72小時以上無副主任（主任）醫(yī)師首次查房記錄3、上級醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計劃4、住院期間每周內(nèi)無副主任以上的醫(yī)師查房記錄5、上級醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、無診療意見6、上級醫(yī)師查房記錄不全或記錄錯誤7、未寫明上級醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計劃未執(zhí)行的原因8、上級醫(yī)師查房記錄無本人審閱及簽名9、上級醫(yī)師查房內(nèi)容與下級醫(yī)師查房完全雷同10、教學(xué)病歷上級醫(yī)師查房內(nèi)容未體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展乙級533222322出院記錄101、出院記錄或死亡記錄要簡要記錄入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)

42、囑。2、出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時間、減藥、停藥等注意事項。1、出院病人無出院記錄2、死亡病歷無死亡記錄3、患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄4、患者入院不足24小時死亡的無24小時內(nèi)入院死亡記錄5、無新生兒患者住院病歷6、新生兒性別錯誤7、出院記錄缺項或內(nèi)容不全（入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名）8、死亡記錄缺項或內(nèi)容不全（入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘）9、出院記錄無醫(yī)師簽名及上級醫(yī)師審簽10、無入

43、院主訴或主訴錯誤11、無入院時主要癥狀或陽性體征或重要的陰性體征12、出院記錄無入院診斷或入院診斷錯誤13、無與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果14、無主要診治經(jīng)過15、治療經(jīng)過不詳細(xì)（無主要藥品名稱或名稱寫錯、無用藥計量、給藥途徑、用藥時間等）16、無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸17、無出院時病人的癥狀和體征18、無出院診斷20、出院診斷填寫錯誤21、無出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑不全22、出院帶藥不詳細(xì)（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間或藥名、劑量寫錯）23、出院記錄未在患者出院后24小時內(nèi)完成24、死亡記錄未在患者死亡后24小時內(nèi)完成25、死亡記錄中死亡時間與醫(yī)囑、體溫單不符26、出院診斷名稱不全或主次錯

44、誤丙級丙級丙級丙級乙級522533224222乙級5323乙級乙級33輔助檢查51、住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。2、腫瘤病人應(yīng)有病理報告單。1、無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告2、凡做病檢者缺病理報告3、病歷中已記錄的檢驗、檢查結(jié)果但無報告單4、報告單、化驗單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記5、檢驗、檢查報告單病人基本信息錯誤6、住院48小時以上缺血、尿常規(guī)檢驗結(jié)果5 52252醫(yī)囑及病歷書寫101、字跡清晰、無錯別字，自創(chuàng)字，外文拼寫、縮寫正確清楚，不允許有任何涂改。2、病史、病程記錄語言通順，運(yùn)用術(shù)語正確。3、各種檢查單填寫完整（包括姓名、性別、年齡、病室、床號、

45、診斷、病歷號、日期、項目、簽名等病人基本信息）4、各種簽名要清楚能辨認(rèn)。5、醫(yī)囑抄寫準(zhǔn)確，字跡清楚1、在病歷中摹仿或代替他人簽名2、篡改、偽造病歷3、違規(guī)涂改病歷4、病歷中字跡潦草難認(rèn)或關(guān)鍵字無法辨認(rèn)5、病歷中有錯字6、病歷繼頁無姓名、住院號、頁碼號7、醫(yī)生簽名不全或簽名無法辨認(rèn)8、醫(yī)學(xué)術(shù)語或書寫不規(guī)范9、藥物名稱、劑量書寫錯誤10、無長期醫(yī)囑單11、長期醫(yī)囑單描述不清（患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名）12、無臨時醫(yī)囑單13、臨時醫(yī)囑單描述不清（醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名

46、）14、無術(shù)后醫(yī)囑15、醫(yī)囑未簽字16、特殊用藥無主任醫(yī)師簽名17、搶救急危患者下達(dá)的口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，醫(yī)師未即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑18、輔助檢查、檢查結(jié)果抄寫錯誤19、送檢單填寫錯誤或缺項20、病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）21、病歷記錄缺頁22、因病歷書寫錯誤有醫(yī)療事故隱患23、因病歷書寫錯誤有醫(yī)療糾紛隱患24、病歷打印模糊不清25、限制性用藥無主治醫(yī)師以上、患者或法定代理人、授權(quán)委托人簽名26、病歷質(zhì)量嚴(yán)重錯誤乙級丙級3312225丙級1乙級1乙級535222乙級丙級乙級53丙級說明：根據(jù)2010年原衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范，為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行該規(guī)范，進(jìn)一步提高醫(yī)院的病歷質(zhì)量，特制定住

47、院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)。住院病歷評分權(quán)重值為100分，根據(jù)所得權(quán)重分值劃分病歷等級：90分為甲級病歷；89分75分為乙級病歷；74分為丙級病歷本評分標(biāo)準(zhǔn)將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對住院病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容作為單項否決的項目，單項否決的項目是病歷書寫中最基本和重點的要求，各級醫(yī)師必須做到。根據(jù)問題 病歷的嚴(yán)重程度，單項否決分為單項否決丙級和單項否決乙級兩種。病歷中存在一項單項否決乙級者，應(yīng)繼續(xù)評定以最后評分定級；病歷中存在兩項單項否決乙級者為丙級病歷。本標(biāo)準(zhǔn)中單項否決丙級20條，單項否決乙級31條。7.甲級病案中有嚴(yán)重缺陷者（單項5分）、丙級、乙級病歷進(jìn)入績效考核。 附件10：門

48、診病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（80分）質(zhì) 量 要 求分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)初診病歷：（80分）1就診時間（寫名年、月、日）。8每缺一項扣2分。2主要的現(xiàn)病史（要求簡明扼要）以及必要的既往史。20無以下記錄各扣10分：主要癥狀（或體征），持續(xù)時間，病情演變，診治經(jīng)過，必要的既往史。3主要的體格檢查（按體檢順序記錄陽性體征和必要的陰性體征，?？企w征應(yīng)突出）。201體檢順序記錄不恰當(dāng)者扣12分。2主要陽性體征未記錄者扣12分。4診斷：主次診斷均應(yīng)記錄，排列恰當(dāng)。121漏掉主或次要診斷扣8分，無診斷不記分。5處理：必要的檢查項目、用藥情況，注意事項。病人拒絕住院，應(yīng)有記錄。121必要檢查未作者扣4分。2用藥記錄不規(guī)范者

49、扣8分。3. 無處理意見者不記分。拒絕住院，未記錄扣8分。.6書寫字跡清楚、工整，簽名易認(rèn)。81未達(dá)到要求扣4分。2簽名難辯扣4分。每份病歷得分72分為甲等病歷；72分64分為乙等病歷；64分為丙等病歷。復(fù)診病歷：（80分）1就診時間（寫明年、月、日）。8每缺一項扣2分。2上一次診治后的情況（病情有無好轉(zhuǎn)、變化，如果采取了治療，應(yīng)寫明治療反應(yīng)）以及上次建議檢查的結(jié)果。 201無病情，有無好轉(zhuǎn)變化扣12分。2無治療效果記錄扣12分。3無檢查結(jié)果記錄扣4分。3對患者未執(zhí)行醫(yī)生所建議的檢查項目和治療措施應(yīng)有記錄。12未記錄不記分。4診斷有改變，應(yīng)更改診斷。16未做到者不記分。5處理意見：（有無改變，

50、如有應(yīng)具體寫清）。161. 用藥記錄不規(guī)范者扣8分。2. 無處理意見不記分。6書寫字跡清楚、工整，簽名易認(rèn)。81未達(dá)到要求扣4分。2簽名難辯扣4分。每份病歷得分72分為甲等病歷；72分64分為乙等病歷；64分為丙等病歷。附件11：急診病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（80分）質(zhì) 量 要 求分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)1就診時間（年、月、日、時、分）。8缺一項不記分。2現(xiàn)病史（要求抓住重點記錄）。8無以下記錄各扣8分：主要癥狀（或體征），持續(xù)時間，病情演變，診治經(jīng)過，必要的既往史。3主要體格檢查（包括生命體征T、P、R、BP，按體格檢查順序記錄相應(yīng)體征與急診有關(guān)的體征應(yīng)突出）。161缺一項無生命體征扣4分。2檢查順序記錄不恰

51、當(dāng)扣4分。3主要陽性體征未記錄者不記分。4實驗室及特殊檢查結(jié)果。8無記錄不記分。5診斷：主次診斷均應(yīng)列出，排列恰當(dāng)。12無記錄不記分。6處理：必要的檢查項目，用藥情況，注意事項。如病人拒絕必要的檢查和治療，應(yīng)有記錄。121必要檢查未作者扣4分。2用藥記錄不規(guī)范者扣8分。3無處理意見者不記分。4拒絕檢查和治療，未記錄扣8分。7. 有離科去向記錄（包括離院時間）。81無離院去向記錄或時間記錄不記分。2時間記錄不全扣4分。8書寫工整，簽名清楚、易辨認(rèn)。81. 難辨認(rèn)扣2分。2. 無簽名無不記分。評估標(biāo)準(zhǔn)：甲級病歷：72分； 乙級病歷：64 - 72分； 丙級病歷：64分附件12：處方質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（6

52、0分）質(zhì) 量 要 求分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)1寫明年、月、日、姓名、性別、年齡（住院病人應(yīng)填寫病室、床號），以及臨床診斷。181.無姓名、住院病人無病室、床號或年齡寫“成”扣18分；其它每缺一項扣6分。2.姓名、病室、床號寫錯扣12分。3.無臨床診斷扣6分。2清楚寫明藥名、劑量、用法等（如復(fù)方與中藥制劑藥都應(yīng)寫明劑型）。181藥名寫錯扣12分。2用法不當(dāng)或?qū)懙貌蝗?分。3藥名用化學(xué)分子式扣6分。4未寫劑量與劑型扣6分。3醫(yī)師簽全名，或蓋印章。無醫(yī)生執(zhí)照者開的處方必須有執(zhí)照醫(yī)生審核蓋章。121.未簽名不記分，難辨認(rèn)扣6分。2.無醫(yī)生執(zhí)照者開的處方未有執(zhí)照醫(yī)生審核蓋章視為不合格處方。3.每張?zhí)幏剿幤凡?/p>

53、得超過5種。6超過規(guī)定數(shù)扣6分。4處方簽名字跡清楚、易辨認(rèn)。處方修改必須在修改處簽名。61.不清楚或難辨認(rèn)不記分。2.修改處方未在修改處簽名不記分。處方箋書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)：合格： 48分；不合格： 48分附件13：檢查報告單質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（60分）質(zhì) 量 要 求分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)各種報告單一般項目應(yīng)填寫完整（病人姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、報告單編號等）。12漏填一般項目一項扣3分。錯誤填寫一般項目一項扣6分。2報告單報告內(nèi)容與臨床醫(yī)生開具的檢查項目相符，不能漏檢。9有報告內(nèi)容與檢查項目不符合或遺漏檢查項目者不記分。各種報告單可手工書寫或計算機(jī)打印，如報告單屬打印者，報告人應(yīng)簽署姓名。

54、6打印報告單無報告人簽署姓名者不記分。4報告結(jié)論中嚴(yán)禁有與報告無關(guān)的記錄。6報告結(jié)論中有與報告無關(guān)的記錄不記分。5各種報告單報告人必須具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書。6報告人無相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格證書不記分。6檢驗報告單應(yīng)有專人審核簽發(fā)。3無專人審核簽發(fā)不記分。7各種報告單應(yīng)有報告簽發(fā)的日期（年、月、日、時）。6日期漏填一項扣3分。8報告單字跡清楚，書寫工整，嚴(yán)禁涂改；報告人簽名能辨認(rèn)。12字跡潦草扣3分。報告有涂改不記分。簽名不能辨認(rèn)扣6分。報告單書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)：合格： 50分；不合格： 50分附件14:醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)重點考核指標(biāo)項目序號考核指標(biāo)獎懲標(biāo)準(zhǔn)考核科室醫(yī)療管理1經(jīng)院級或省市鑒定

55、為一級醫(yī)療事故，負(fù)全責(zé)或主要責(zé)任扣科室當(dāng)月全部獎金醫(yī)務(wù)科2私自使用無執(zhí)業(yè)資格證書、執(zhí)業(yè)證書的人員獨(dú)立從事診療護(hù)理活動扣科室當(dāng)月全部獎金醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部3病歷書寫中發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的扣科室當(dāng)月全部獎金4出現(xiàn)丙級病歷（住院病歷）每份扣50元質(zhì)控辦5無故停診每次扣當(dāng)事人200元門辦醫(yī)德醫(yī)風(fēng)6開具大處方(規(guī)定急診3天量，門診7天量，慢性病1月量，整包裝藥品以最小包裝量為準(zhǔn))扣當(dāng)事人200元黨辦7患者綜合滿意度85%扣科室100元8私自收受企業(yè)或銷售人員經(jīng)各種名義給予的財物扣當(dāng)事人5000元物價管理9科室私自收費(fèi)扣科室5000元醫(yī)保辦 財務(wù)科10違反物價管理與

56、規(guī)定收費(fèi)且造成不良影響每起扣科室500元，另罰款由科室承擔(dān)病案管理11導(dǎo)致病歷丟失者每份扣責(zé)任科室主任、責(zé)任人各1000元醫(yī)務(wù)科費(fèi)用管理12平均住院藥費(fèi)超標(biāo)扣科室藥費(fèi)超額部分*0.05財務(wù)科一般考核指標(biāo)項目序號考核指標(biāo)獎懲標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療管理醫(yī)療管理13一級醫(yī)療事故負(fù)次要責(zé)任、輕微責(zé)任每起扣科室2000元醫(yī)務(wù)科14二至四級醫(yī)療事故(含院級鑒定)每起扣科室1000元15未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，科室私自開展檢驗、檢查項目和私自開展新技術(shù)、新項目每起扣科室1000元16重大醫(yī)療問題不及時報告每起扣科室500元17未認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全核心制度。包括首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、死亡病例討論、會診、危重病

57、人搶救、手術(shù)分級、術(shù)前討論、處方、查對、病歷書寫與管理、轉(zhuǎn)院、臨床用血審核、臨床藥事管理、交接班等制度的每起扣科室200元18對急診患者不及時進(jìn)行處置或推諉；屬本級、本專業(yè)收治卻拒診、拒治患者的每起扣當(dāng)事人200元醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量19按照各科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則進(jìn)行考核按檢查情況扣分質(zhì)控辦護(hù)理管理20護(hù)理行為規(guī)范（勞動紀(jì)律、儀容儀表等）每一個缺陷扣2分護(hù)理部21缺陷管理（按醫(yī)院風(fēng)險預(yù)警及缺陷管理中的輕、中、重劃分）輕度扣20元、中度扣50元、重度扣100元22瞞報不良事件及事故不良事件扣責(zé)任人100元，事故扣責(zé)任人500元23護(hù)士長考核不合格者每人次扣100元24護(hù)士長無故缺席例會一次扣護(hù)士長10

58、0元25操作或理論考試不合格者每人次扣100元26基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%（每3個小缺陷為一個輕度缺陷）低于標(biāo)準(zhǔn)扣科室100元27特、一級護(hù)理合格率90%（每3個小缺陷為一個輕度缺陷）低于標(biāo)準(zhǔn)扣科室100元28病區(qū)管理合格率90%（每3個小缺陷為一個輕度缺陷）低于標(biāo)準(zhǔn)扣科室100元29護(hù)理文件書寫合格率95%（每3個小缺陷為一個輕度缺陷）低于標(biāo)準(zhǔn)扣科室100元30急救物品、藥品完好率100%低于標(biāo)準(zhǔn)扣科室10分（每一個缺陷扣50元）31滿意率95%（每3個小缺陷為一個輕度缺陷）低于標(biāo)準(zhǔn)扣科室100元32入院宣教覆蓋率100%每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣科室100元（不足1%按1%計算）33消毒隔離、無菌物品管

59、理按醫(yī)院感染管理扣罰院感管理34消毒滅菌物合格率100%每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣科室50元(不足1%按1%計算)院感科35違反醫(yī)院感染、消毒隔離制度者(如違反無菌操作或操作前后、接觸 病人前后未洗手)1處不合格扣科室50元36院內(nèi)感染率8%每高于標(biāo)準(zhǔn)1%扣科室50元37醫(yī)院感染未及時上報漏報1例扣科室200元38院感個案填寫不全每例扣50元院感管理39空氣消毒未達(dá)標(biāo)一項不合格扣50元院感科40院感培訓(xùn)無故不參加每人次扣科室50元41違反職業(yè)暴露每人次扣50元42感染病人未做病原學(xué)檢查每例扣科室50元43清潔手術(shù)切口感染應(yīng)0.5%未達(dá)到扣罰科室44手術(shù)室感染管理質(zhì)量檢查未達(dá)標(biāo)一項扣20元45產(chǎn)房感染管理

60、質(zhì)量檢查未達(dá)標(biāo)一項扣20元46新生兒室感染管理質(zhì)量未達(dá)標(biāo)一項扣50元47重癥監(jiān)護(hù)室感染管理質(zhì)量未達(dá)標(biāo)一項扣20元48供應(yīng)室感染管理質(zhì)量未達(dá)標(biāo)一項扣20元49內(nèi)鏡室感染管理質(zhì)量未達(dá)標(biāo)一項扣20元50口腔科感染管理質(zhì)量未達(dá)標(biāo)一項扣20元51門、急診科感染管理質(zhì)量未達(dá)標(biāo)一項扣20元52檢驗科、輸血科實驗室生物安全未達(dá)標(biāo)一項扣20元53未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范每人次扣科室20元54無菌液、藥液、溶媒使用不符合要求每次扣科室50元55滅菌器及效果監(jiān)測不符合要求，記錄不完整扣科室20元56臨床科室感染管理質(zhì)量檢查未達(dá)標(biāo)每一項扣20元57無菌物品管理不符合要求，有過期物品每件扣科室50元58氧氣濕化瓶及管