糖尿病合并CVD降糖治療培訓(xùn)教學(xué)課件

1、糖尿病新進(jìn)展及其合并心血管病的降血糖治療糖尿病對心血管疾病和死亡的影響 -大慶糖尿病23年隨訪研究(1986-2009)降血糖治療能否降低心血管事件風(fēng)險 -來自大型臨床試驗的證據(jù)糖尿病降血糖治療面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對 -爭論和共識根本出路何在？ -預(yù)防，預(yù)防，預(yù)防8/26/2022心血管疾病是導(dǎo)致2型糖尿病患者過早死亡的主要原因de Marco R, et al. Cause-specific mortality in type 2 diabetes. The Verona Diabetes Study. Diabetes Care. 1999;22(5):756-61； 2. 中國2型糖尿病防治指

2、南2010.一項2型糖尿病患者死亡原因研究：心血管疾病導(dǎo)致的死亡占全因死亡的40.4%糖尿病使發(fā)生心血管疾病的危險性增加2-4倍，使大血管病變更嚴(yán)重、更廣泛、預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早65%糖尿病患者死于冠心病，腦卒中死亡率是非糖尿病患者的3倍在65歲以上的糖尿病患者中，大約13%有腦卒中病史，明顯高于非糖尿病人群心血管疾病是引起2型糖尿病患者死亡最重要的原因之一篩查到糖尿病人群任何死亡比血糖正常者高三倍 -China Daqing Diabetes Study （1986-2009）NGT486483482481477467458453442424409384381DM5985895775535

3、29484452418388350314271257Number at risk23-year follow-up HRR 3.60 (95%CI 2.88-4.50)Age and sex adjusted HRR 3.27 (95%CI 2.61-4.10)糖尿病人群任何死亡比血糖正常者提前10年23-Year follow-up)（19862009）55.520.811 years活到70以上者：DM中占 56%，NGT 中占78%中國大慶地區(qū)篩查糖尿病人群心血管死亡與血糖正常者比較 -China Daqing Diabetes Study （1986-2009）DM 男DM女NGT 男

4、NGT 女 NDD/NGT HR (95%CI)Men: 3.5 (2.3-5.3)Women: 6.9 (3.3-14.2)新診斷的糖尿病人群 平均年齡46歲20年死亡50% 其中50%死于CVD糖尿病使女性長壽保護(hù)消失 -China Daqing Diabetes Study （1986-2009）糖正常女性糖正常男性糖尿病女性糖尿病男性Year of follow-up糖尿病10年后男女死亡風(fēng)險相似糖尿病改變?nèi)巳核劳龅貓D心血管病死亡 (%)癌癥死亡(%)糖尿病相關(guān)死亡 (%)意外傷害死亡 (%)其他死亡 (%)正常血糖組37.6239.602.975.9413.86糖尿病前期組44.65

5、25.609.521.7918.45糖尿病組51.0015.0617.773.6113.56CVD 死亡：癌癥死亡-正常組 1:1， 糖尿病組3:1糖尿病人群非心血管死亡分布（1986-2009 ,follow 20000+人年）n糖尿病男Rate(95%CI)n糖尿病女Rate(95%CI)n正常男Rate(95%CI)n正常女Rate(95%CI)CVD8617.5 (13.8-21.2)7813.5 (10.5-16.5)295.3 (3.3-7.2)83.5(0.9-6.1)Non-CVD9519.4(15.5-23.2)7913.7(10.6-16.7)438.1(5.6-10.5)

6、205.7(2.7-8.7) Renal failure244.9(3.1-7.3)284.8(3.2-7.0)21.5(0.9-2.2)10.2(0-1.1)Infection183.7(2.2-5.8)101.7(0.8-3.2)30.6(0.1-1.7)11.0(0.3-2.1)腎衰 52 / 55來自DM，感染 28 / 32 來自 DM糖尿病630人 正常人519人=1149人糖尿病對心血管疾病和死亡的影響 -大慶糖尿病23年隨訪研究(1986-2009)降血糖治療能否降低心血管事件風(fēng)險 -來自大型臨床試驗的證據(jù)糖尿病降血糖治療面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對 -爭論和共識根本出路何在？ -預(yù)防，預(yù)

7、防，預(yù)防從1977年至1997年，長達(dá)20年的強化干預(yù)研究在1977至1991年，征募了5,102名新診斷為2型糖尿病的患者中位隨訪10.0年，范圍為6-20年結(jié)果在1998年EASD(巴塞羅那)大會上公布從1997年至2007年，長達(dá)10年研究后觀察每年隨訪生存人群前5年是基于臨床的觀察后5年是基于調(diào)查問卷的觀察中位總體隨訪時間為17.0年，范圍為16 -30年UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359: 來自UKPDS 10年隨訪結(jié)果早期血糖控制的后續(xù)效應(yīng)二甲雙胍強化治療中位試驗后隨訪8.8年后 終點 19972007任何糖尿病相關(guān)終點RRR:32%21% P: 0.0

8、023 0.013 微血管疾病RRR: 29%16% P: 0.190.31心肌梗死RRR:39%33% P: 0.0100.005全因死亡RRR:36%27% P: 0.0110.002RRR = 相對風(fēng)險下降UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359: 中位試驗后隨訪8.5 年 終點 19972007任何糖尿病相關(guān)終點RRR:12%9% P: 0.029 0.040 微血管疾病RRR: 25%24% P: 0.00990.001心肌梗死RRR:16%15% P: 0.0520.014全因死亡RRR:6%13% P: 0.440.007RRR = 相對風(fēng)險下降早期血糖控制

9、的后續(xù)效應(yīng)磺脲類/胰島素強化治療UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359: UKPDS研究后10年隨訪的結(jié)論在研究后隨訪的10年間盡管血糖上的差異在早期就已消失，但仍可觀察到微血管病變風(fēng)險持續(xù)下降，以及出現(xiàn)心肌梗死和任何原因?qū)е碌乃劳鲲L(fēng)險的顯著下降UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359: 早期強化降糖治療具有代謝記憶效應(yīng)，可長期降低2型糖尿病患者的微血管和大血管并發(fā)癥終點 19972007任何糖尿病相關(guān)終點RRR:12%9% P: 0.029 0.040 微血管疾病RRR: 25%24% P: 0.00990.001心肌梗死RRR:16%15% P

10、: 0.0520.014全因死亡RRR:6%13% P: 0.440.007RRR = 相對風(fēng)險下降早期血糖控制的后續(xù)效應(yīng)磺脲類/胰島素強化治療UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359: 追夢試驗ACCORD ：強化治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比A1C更低目標(biāo)值（中位數(shù)）6.4% VS 7.5%使用藥物更多：更多聯(lián)合使用多種口服藥物更多使用胰島素更多聯(lián)合口服藥 和胰島素70% VS 45%77% VS 55%62% VS 18%兩組在4個月內(nèi)HbA1c迅速下降強化組：8.1%降至6.7%常規(guī)組：8.1降至7.5%N Engl J Med 2008;358:2630-33.ACCO

11、RD研究25020151050123456標(biāo)準(zhǔn)治療強化治療發(fā)生事件患者比例（%）時間（年）HR 0.90 (0.78-1.04)P = 0.16主要終點Time (years)25020151050123456標(biāo)準(zhǔn)治療強化治療HR 1.22 (1.01-1.46)P = 0.04全因死亡主要終點：主要心血管不良事件，包括非致死性心臟病、非致死性腦卒中或心血管死亡ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-59.接二連三失利T2DM大血管并發(fā)癥的強化降糖TRIALVADT研究的嚴(yán)重低血糖風(fēng)險患者總數(shù)發(fā)生低血糖人數(shù)發(fā)生率（%）P值意識障礙 標(biāo)準(zhǔn)組

12、899798.80.01 強化組89217820意識喪失 標(biāo)準(zhǔn)組899394.30.01 強化組8929110.2嚴(yán)重低血糖* 標(biāo)準(zhǔn)組899879.70.01 強化組89218821.1*表示既無意識障礙也無意識喪失的低血糖，有些患者則兩者皆有。From Excitement to Frustration!GLP-1受體激動劑試驗入組人數(shù)主要終點 艾塞那肽 QWEXSCEL9500心血管死亡, MI, 或卒中. 利拉魯肽LEADER8754心血管死亡, MI, 或卒中 利司那肽ELIXA*6000心血管死亡, MI,不穩(wěn)定性心絞痛, 或卒中 DulaglutideREWIND9622心血管死亡

13、, MI, 或卒中 DPP-IV 抑制劑 沙格列汀SAVOR-TIMI 5316,500心血管死亡, MI, 或缺血性卒中 西格列汀TECOS14,000心血管死亡, MI, 卒中, 或不穩(wěn)定性心絞痛 阿格列汀EXAMINE*5400心血管死亡, MI, 或卒中 利格列汀CAROLINA6000心血管死亡, MI, 卒中, 和不穩(wěn)定性心絞痛新希望在哪里？腸促胰素類藥物心血管結(jié)局試驗Aguilar D, Am Heart J 2011; 162:795-7.*研究入組的為ACS（急性冠脈綜合征）患者總體上，這些CV結(jié)局試驗會入組超過115,000的患者低血糖增體重?zé)o憂的藥物未現(xiàn)驚喜TECOS研究

14、：主要心血管事件復(fù)合終點* * CV death, nonfatal MI, nonfatal stroke, hospitalization for unstable anginaGreen JB et al. NEJM 2015; DOI: 10.1056/NEJMoa1501352241812600 6 12 18 24 30 月* Using alpha=0.01. 阿格列汀不增加CV死亡和全因死亡率CV死亡*全因死亡*包括主要終點事件死亡和非致死性主要終點事件后的死亡CV死亡的累積發(fā)生率（%）全因死亡的累積發(fā)生率（%）241812600 6 12 18 24 30 月安慰劑安慰劑阿格

15、列汀阿格列汀風(fēng)險比 0.85（95% CI 0.66-1.10）事件，No.（%）安慰劑：130（4.9）阿格列汀：112（4.1）事件，No.（%）安慰劑：173（6.5）阿格列?。?53（5.7）風(fēng)險比 0.88（95% CI 0.71-1.09）安慰劑(n)： 2679 2384 1996 1477 889 324 2679 2384 1996 1477 889 324 阿格列汀(n)： 2701 2402 2023 1504 894 320 2701 2401 2023 1504 894 320White WB,et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.105

16、6/NEJMoa1305889SAVOR研究終點79838071776178367267731348554920851847安慰劑沙格列汀 82128280*2年后的K-M事件發(fā)生率.HR: 危險比; K-M: Kaplan-Meier; Pbo: 安慰劑; Saxa: 沙格列汀天達(dá)到終點的患者(%)141210864200180360540720900HR 1.00; 95% CI, 0.891.12P0.001 (非劣效性終點)P=0.99 (優(yōu)效性終點)沙格列汀: 7.3%*率/100 人-年 3.7安慰劑: 7.2%*率/100 人-年 3.7SAVOR研究主要終點：非致死性心肌梗死、

17、缺血性卒中、心血管死亡Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013.10.1056/NEJMoa1307684.與安慰劑比較，沙格列汀在2年時不增加主要復(fù)合終點風(fēng)險 (7.3% vs 7.2%; P0.001 非劣性檢驗; P=0.99 優(yōu)效性檢驗). 沙格列汀和安慰劑組中預(yù)設(shè)的亞組間主要終點無差異.TECOS 研究 心衰住院*ITT分析* Adjusted for history of heart failure at baselineGreen JB et al. NEJM 2015; DOI: 10.1056/NEJMoa1501352終點2-年事件發(fā)生率風(fēng)

18、險比(95% CI)P值沙格列汀 (n=8,280)安慰劑 (n=8,212)CV 死亡269 (3.2%)260 (2.9%)1.03 (0.87-1.22)0.72心梗265 (3.2%)278 (3.4%)0.95 (0.80-1.12)0.52缺血性卒中157 (1.9%)141 (1.7%)1.11 (0.88-1.39)0.38心衰入院289 (3.5%)228 (2.8%)1.27 (1.07-1.51)0.007冠脈血運重建入院423 (5.2%)459 (5.6%)0.91 (0.80-1.04)0.18不穩(wěn)定型心絞痛入院97 (1.2%)81 (1.0%)1.19 (0.8

19、9-1.60)0.24復(fù)合次要終點中的一項：心衰住院在沙格列汀組發(fā)生率高于安慰劑組心血管死亡中，心衰引起的死亡兩組間無差異 (沙格列汀44 0.5% 和安慰劑組40 0.5% )SAVOR：沙格列汀增加因心衰住院的風(fēng)險Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013;369(14):1317-26.2008-It is a bad time for diabetes“如果你已經(jīng)進(jìn)入一個有成倍風(fēng)險因素或心血管疾病和長期較差的血糖控制的人群，你不能期待短期血糖控制就帶來收益” 你不能期待奇跡！ William Duckworth，Press release，San Fra

20、ncisco，June 8，2008失望 反思 領(lǐng)悟心血管死亡的預(yù)示因子啟示低血糖可預(yù)示死亡風(fēng)險，強化降糖應(yīng)盡量減少低血糖風(fēng)險0 2 4 6 8 10 12 低血糖HbA1cHDL年齡之前的事件 風(fēng)險率 P值 4.042(1.449,11.276) 0.011.214(1.038,1.417) 0.020.699(0.536,0.910) 0.012.090(1.518,2.877) 0.013.116(1.744,5.567) 0.01VADT研究：強化治療組CVD事件HR與糖尿病病程相關(guān)0.40.60.811.21.403691215182124糖尿病病程(年)CVD危險比P80 kg n

21、 (%) 5291 (63.9) 5265 (64.2)阿格列汀(N=2701)安慰劑(N=2679)年齡 中位數(shù), 年齡61.061.0 65歲, 人數(shù)(%)973 (36)934 (35)性別 男性, 人數(shù)(%)1828 (68)1823 (68)種族, 人數(shù) (%)白人1966 (73)1943 (73)黑人 101 (4)115 (4)亞洲人547 (20)542 (20)其他87 (3)79 (3)糖尿病病程中位數(shù), 年7.17.3BMI中位數(shù), kg/m228.728.7HbA1C水平 均數(shù) SD, %8.0 1.18.0 1.1EXAMINE研究：基線特征（基本情況）White

22、WB,et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1305889 發(fā)問-怎眼看待銀髪證據(jù)？ 老年人群結(jié)果不能推廣到年輕人 短期研究不能預(yù)測長期結(jié)果質(zhì)疑- RCT 入選的人有限制,結(jié)果并非都 能在Real World Copy. 啊?！月亮在天上，不是在水里？Monkeys fishing for moon糖尿病對心血管疾病和死亡的影響 -大慶糖尿病23年隨訪研究(1986-2009)降血糖治療能否降低心血管事件風(fēng)險 -來自大型臨床試驗的證據(jù)糖尿病降血糖治療面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對 -爭論和共識根本出路何在？ -預(yù)防，預(yù)防，預(yù)防糖尿病學(xué)界多數(shù)人的真實看法是什

23、么？ 良好血糖控制對減少心血管疾病有益還是有害？ 長期適當(dāng)控制有益 （過于嚴(yán)格控制在老年、糖尿病病程長者有害） CVD&DM降糖治療-進(jìn)退失度危險的組合 患者，女，63歲 糖尿病史27年 23年前開始使用胰島素,冠心病病史 眼底曾行激光治療目前降糖方案為: 諾和銳30：22U8U22U，格列美脲3mg qd。 近期糖化血紅蛋白：6.4%， 經(jīng)常出現(xiàn)低血糖癥狀 夜間發(fā)作時血糖 3.2-3.9mmol/l, 晚餐后血糖20 mmol/l，睡前18 mmol/l。2012年 19U 17U 空腹：5-6 mmol/l，午餐后7-13 mmol/l，晚餐后5-7mmol/l， 睡前3.2-6.7 mm

24、ol/l8/26/2022多項指南明確T2DM患者存在CV風(fēng)險心血管疾病是2型糖尿病的主要致殘和致死原因4國家膽固醇教育計劃成人治療組III(NCEP ATP III) 指南: T2DM列為MI同等的心血管疾病風(fēng)險1美國心臟病協(xié)會(AHA)/歐洲心臟病學(xué)會(ESC)心血管疾病預(yù)防指南: 糖尿病患者與既往CHD患者的心血管疾病風(fēng)險相當(dāng)2,3MI:心肌梗死CHD:冠心病Pearson, T. AHA Primary CVD Prevention Guidelines. Circulation. 2002;106:388-391Perk, ESC CVD Prevention Guidelines.

25、 Eur Heart J 2012: 33;1635-1701.Smith SC.AHA Secondary CV Prevention Guidelines. 2011;124: 2458-2473中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南2010 2008年三個大型研究 對2型糖尿病治療策略的影響 實踐中如何規(guī)避低血糖？ 降糖治療HbA1c靶目標(biāo)的個體化選擇 藥物種類的選擇晚期2型糖尿病患者血糖控制強度應(yīng)該多大？這些人能夠承受得了多少風(fēng)險？第44屆EASD年會上提出的藥物選擇觀點晚期糖尿病血糖代謝紊亂糖尿病代謝血液動力學(xué)改變血糖水平相對風(fēng)險1.0CVD微血管治 療加強降低心血管風(fēng)險評估

26、風(fēng)險利益比值個體化治療考慮抗高血糖藥 vs. 降血糖藥晚期2型糖尿病血糖控制的個體化個體化遵循指南的推薦，如果所推薦的非常符合患者的狀況因為2型糖尿病具有異質(zhì)性和進(jìn)展，并伴有多種可變的致病機制早期以避免 血管后遺的“高血糖記憶”足夠的強化，但安全使并發(fā)癥最小化，但不導(dǎo)致低血糖癥可實踐性而不過度增加負(fù)擔(dān)綜合采用一個綜合的方案以降低心血管風(fēng)險基于ADA指南的推薦糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)治療-2008在成人中HbA1c 7% 個體化：基于病理生理年齡、糖尿病病程、患者的生活方式、共病和其他用藥情況、低血糖的無意識和妊娠HbA1c 接近正常范圍（如6.5%） 選擇性適用于那些具有可實踐性和達(dá)到該目標(biāo)而不明顯增加負(fù)

27、擔(dān)和無低血糖癥的患者較不嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo) 對于存在低血糖癥、預(yù)期生命有限、存在的共病不適合嚴(yán)格控制的患者降血糖治療中的寬&嚴(yán)HbA1c（糖化血紅蛋白）維持在6.5-7.5%或更低是比較理想，但是很難不引起低血糖；24小時內(nèi)不可能均達(dá)到“血糖正?！倍怀霈F(xiàn)低血糖損傷。建議患者一天中大部分時間應(yīng)保持血糖餐前4-7 mmol /L，餐后小于9 mmol /L），短暫高于這個值也是可以接受的；應(yīng)盡量防止血糖濃度低于4 mmol /L。病人應(yīng)找到血糖“高峰”和“低谷”，并每周調(diào)整胰島素用量一到二次。Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Cont

28、rol Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). /pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf.ICU病房血糖高于10 mmol/L開始靜脈胰島素強化治療開始靜脈胰島素治療后，應(yīng)將血糖水平控制在7.810.0 mmol/L之間對于某些患者，可以將血糖控制在較低的目標(biāo)范圍6.17.8 mmol/L 不推薦 10 mmol/L的目標(biāo)值 AACE/ADA 推薦的ICU病房血糖控制目標(biāo)單位：mmol/L2013AACE治療首要原則1. AACE Consensus Sta

29、tement.ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June 2013 1.低血糖風(fēng)險最小化與體重增加最小化PRINCIPLES OF THE AACE ALGORITHM FOR THE TREATMENT OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS Minimizing risk of hypoglycemia is a priority. It is a matter of safety, adherence, and cost. Minimizing risk of weight gain is also a priority. I

30、t too is a matter of safety, adherence, and cost 達(dá)標(biāo)是硬道理 安全作前提8/26/20222013 AACE選擇降糖治療時需要考慮的因素Attributes of medications that affect their choice include: risk of inducing hypoglycemia, risk of weight gain, ease of use, cost, and safety impact of kidney, heart, or liver disease.選擇降糖藥物選擇考慮的因素包括：低血糖風(fēng)險，體

31、重增加風(fēng)險使用方便性，價格安全性(腎臟、心臟、肝臟疾病)2015AACE/ACE：未合并其他嚴(yán)重疾病，低血糖風(fēng)險低的患者需要嚴(yán)格控糖AACE/ACE.2015 Endocrine Practice.2015;21(4):e1-e10合適的目標(biāo)VADT亞組分析-合適的人群病程越短，強化治療心血管風(fēng)險越低Duckworth WC ,et al.VADT Update. 69th ADA 2009.糖尿病病程與強化治療心血管風(fēng)險的關(guān)系03691215182124糖尿病史（年）心血管風(fēng)險HR1.41.210.80.60.4P0.00010.61.4ACCORD亞組：合適的人群無CV病史患者能夠從強化降

32、糖中獲益ACCORD study group.N Engl J Med. 2008;358:2545-59強化治療更好標(biāo)準(zhǔn)治療更好1.0主要終點*亞組P值風(fēng)險比(95%CI)總體之前心血管事件病史 無 有患者數(shù)事件數(shù)10251723664336083303930.040.52.0ADVANCE亞組：合適的人群非老年、無CV病史從強化降糖中獲益ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med 2008;358:2560-72.1.0強化治療更好標(biāo)準(zhǔn)治療更好亞組風(fēng)險比(95%CI)事件數(shù)(%)強化治療標(biāo)準(zhǔn)治療年齡65歲65歲之前心血管病史無有367(16.1)642

33、(19.5)591(15.6)418(23.3)421(18.7)695(21.0)678(18.0)438(24.4)危險比(95%CI)0.86(0.75-0.99)0.92(0.83-1.03)0.86(0.77-0.96)0.96(0.84-1.10)大血管和微血管事件五大研究薈萃分析表明：合適的時間越早嚴(yán)格血糖控制，心血管死亡風(fēng)險越小Mannucci E, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2009 Nov;19(9):604-12. 一項meta分析，納入5項RCT研究（ACCORD,ADVANCE,PROACTIVE,UKPADS33+34,VA

34、DT），涉及17267 例進(jìn)行強化治療和15362例進(jìn)行常規(guī)治療的T2DM患者,評估改善血糖控制與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系-0.40-0.24-0.080.000.080.240.40心血管死亡MH-0R（對數(shù)轉(zhuǎn)換后）0.01.02.03.04.05.06.07.08.09.010.0糖尿病病程（年）2015ADA-EASD：病程短、預(yù)期壽命長、無多重并發(fā)癥者需要嚴(yán)格控糖Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-9. 患者/疾病特征低血糖或其他藥物不良反應(yīng)風(fēng)險糖尿病病程預(yù)期壽命主要合并癥已有血管并發(fā)癥患者態(tài)度和預(yù)期資源和支持系統(tǒng)

35、有限積極，依從性高，自我管理能力強積極性低，不依從，自我管理能力差無無新診斷低病程長短嚴(yán)重嚴(yán)重少/輕度少/輕度高長更嚴(yán)格更寬松充足需要嚴(yán)格控制血糖的患者：低血糖及其他不良事件潛在風(fēng)險低糖尿病病程短(新診斷)預(yù)期壽命長嚴(yán)重合并癥少血管并發(fā)癥少積極性高，依從性好，自我管理能力高醫(yī)療資源充足HbA1c 精心藥物選擇抗高血糖藥物 （MF, RS, Acarbose） 低血糖無憂的治療降血糖藥物 （胰島素及/或刺激胰島素分泌藥物)59考來維侖糖苷酶抑制劑胰島素其他藥物= 較少的不良事件 或可能獲益單藥治療*就診時 A1c 9.0%無癥狀有癥狀疾病的進(jìn)展* 所列藥物順序為用藥推薦等級次序* * 基于臨床3

36、期試驗的數(shù)據(jù)圖例二甲雙胍GLP-1 受體激動劑DPP4-抑制劑糖苷酶抑制劑SGLT-2 *TZDSU/GLN若治療3個月后A1c6.5%，加用第二種藥物（兩藥聯(lián)合治療）兩藥聯(lián)合治療*GLP-1 受體激動劑若3個月未能達(dá)標(biāo)，則胰島素強化治療三藥聯(lián)合治療*血糖控制流程圖 ! 號生活方式干預(yù)(包括醫(yī)療干預(yù)減輕體重)DPP4-抑制劑TZD* SGLT-2基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍或其他一線藥物SU/GLN快速釋放型溴隱亭若3個月后仍未能達(dá)標(biāo)，則三藥聯(lián)合治療二甲雙胍或其他一線藥物考來維侖糖苷酶抑制GLP-1 受體激動劑TZD* SGLT-2基礎(chǔ)胰島素快速釋放型溴隱亭二線藥物DPP4-抑制劑SU/GLN兩藥聯(lián)合治

37、療三藥聯(lián)合治療 或加藥或胰島素強化治療= 謹(jǐn)慎使用安全的降糖藥物選擇二甲雙胍二甲雙胍DPP4抑制劑（西格列?。┒纂p胍GLP1類似物或受體激動劑（艾賽那肽） （ 降糖減重）TZD,葡萄糖苷酶抑制劑無峰胰島素 DPP4抑制劑（西格列汀）早期安全的短期胰島素強化治療合理劑量恰當(dāng)分配的胰島素治療Back to basics for diabetes Editorial -The Lancet- June,7 2014 正如不減少二氧化碳排放就不能解決氣候變化一樣。如不強調(diào)糖尿病的主要易患因素肥胖，2型糖尿病便不能得到良好控制.61飲食、運動治療往往難以堅持限制飲食，運動，減重-難難難！意志力薄弱嗎？

38、 胖子，汝今知罪否？莫言以作家的名義嚴(yán)厲的批評極欲追求享樂耗費自然資源的行為：我們要用我們的作品告訴那些有一千條裙子，一萬雙鞋子的女人們，她們是有罪的；告訴那些有十幾輛豪華轎車的男人們，他們是有罪的；。勸告人們克制自己享受美食的欲望，醫(yī)生要做點什么？ 以醫(yī)生的名義告訴人們：不健康生活方式是有罪的。 它消耗了和浪費了更多的食物和藥品； 它攫取了國家和個人的財富； 它給病人帶來了更多的疾病和死亡； 給無數(shù)家庭制造了無盡的貧窮和苦難。 在大自然的眼里 飽食終日、無所事事、百無聊賴、胖得發(fā)愁的人是有罪的，每月吃200斤紅燒肉的人是有罪的！63 民間流傳故事有勸誡提醒人們克制自己的欲望。 據(jù)說印度人為捕

39、捉猴子，制作一種木籠，籠中放著食物。 猴子伸進(jìn)手去，抓住食物，手就拿不出來。 要想拿出手來，必須放下食物，但猴子絕對不肯放下食物。 猴子沒有“放下”的智慧。人有“放下”的智慧嗎？ 有的人有，有的人沒有。有的人有時有，有的人有時沒有. 人總是會有一些舍不得放下的東西，這就是人的弱點。 -莫言2014東亞文學(xué)論壇64 胖子，汝今知罪否？ 諾貝爾獎獲得者莫言 以作家的名義 嚴(yán)厲的批評極欲追求享樂耗費自然資源的行為： 我們要用我們的作品告訴那些有一千條裙子，一萬雙鞋子的女人們，她們是有罪的；告訴那些有十幾輛豪華轎車的男人們，他們是有罪的；。 在大自然的眼里飽食終日、無所事事、百無聊賴、胖得發(fā)愁的人是有

40、罪的，每月吃200斤紅燒肉的人是有罪的！65GLP1類似物或受體激動劑治療82周持續(xù)降糖&減重AMIGO研究中接受艾塞那肽治療的314名患者進(jìn)入52周的開放非對照延長研究，總共82周。患者繼續(xù)原磺脲和/或二甲雙胍的治療。Blonde L,et al. Diabetes Obes Metab. 2006 Jul;8(4):436-47.肥胖糖尿病的外科治療2016ADA糖尿病指南：BMI35 kg/m2 的成人 2 型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相關(guān)伴發(fā)病通過生活方式和藥物治療難以控制者，可以考慮減肥手術(shù)胃減容術(shù)胃腸旁路術(shù)糖尿病對心血管疾病和死亡的影響 -大慶糖尿病23年隨訪研究(1986-200

41、9)降血糖治療能否降低心血管事件風(fēng)險 -來自大型臨床試驗的證據(jù)糖尿病降血糖治療面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對 -爭論和共識根本出路何在？ -預(yù)防，預(yù)防，預(yù)防 如何干預(yù)飲食組：鼓勵采取以下中國標(biāo)準(zhǔn)飲食， BMI 25 減少熱卡的攝入，減輕體重0.5-1.0公斤/月運動組：增加休閑的體育鍛煉至少一個運動單位飲食和運動組：與飲食和運動組相似對照組：沒有特別建議運動單位每一個分級表示一個運動單位運動強度 時間 (分鐘) 運動 輕度 30 緩慢步行、乘公交車 (站立)、購物、打掃房間 中度 20 較快步行、上下樓梯、騎車 較重的洗滌、跳交誼舞（慢） 、平地騎車、洗澡 重度 10 慢跑、上下樓、迪斯科、排球、乒乓球 極重度 5 跳繩、籃球、 游泳 與對照組比較糖尿病發(fā)生率降低 飲食組 31% 運動組 46% 飲食+運動組 42% 無論初始體重如何 干預(yù)組每百人年糖尿病發(fā)生率 大慶糖尿病(1986-1992)研究預(yù)防糖尿病的結(jié)果(Pan et al.Diabetes Care,1997)CDQDPOSChina Da Qing Diabetes PreventionOutcome Study66%43%93%80%Cumulative incidence of Diabetes (1986-2006) (G.Li et al,Lancet