肝豆?fàn)詈俗冃宰o(hù)理常規(guī)

1、肝豆?fàn)詈俗冃宰o(hù)理常規(guī)肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticular degeneration, HLD)由Wilson在1912年首先描述，故又稱為Wilson 病(Wilson Disease,WD)o是一種常染色體隱性遺傳的 銅代謝障礙性疾病，以銅代謝障礙引起的肝硬化、基 底節(jié)損害為主的腦變性疾病為特點(diǎn)，對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃?發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)已深入到分子水平。WD的世界范圍 發(fā)病率為啰0 0001/100 000,致病基因攜帶者約為 Wo本病在中國(guó)較多見(jiàn)。WD好發(fā)于青少年，男性比 女性稍多，如不恰當(dāng)治療將會(huì)致殘甚至死亡。WD也 是至今少數(shù)幾種可治的神經(jīng)遺傳病之一，關(guān)鍵是早發(fā) 現(xiàn)、早診斷、早治療。發(fā)

2、病機(jī)制：正常人每日自腸道攝取少量的銅，銅在血中先與 白蛋白疏松結(jié)合，在肝細(xì)胞中銅與a2.球蛋白牢固結(jié) 合成具有氧化酶活性的銅藍(lán)蛋白。循環(huán)中90%的銅與 銅藍(lán)蛋白結(jié)合，銅作為輔基參與多種重要生物酶的合 成。銅在各臟器中形成各種特異的銅蛋白組合體，剩 余的銅通過(guò)膽汁、尿和汗液排出。疾病狀態(tài)時(shí)，血清中過(guò)多的游離銅大量沉積于肝臟內(nèi), 造成小葉性肝硬化。當(dāng)肝細(xì)胞溶酶體無(wú)法容納時(shí)，銅 即通過(guò)血液向各個(gè)器官散布和沉積。基底節(jié)的神經(jīng)元 和其正常酶的轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)無(wú)機(jī)銅的毒性特別敏感，大腦皮 質(zhì)和小腦齒狀核對(duì)銅的沉積也產(chǎn)生癥狀。銅對(duì)腎臟近 端小管的損害可引起氨基酸、蛋白以及鈣和磷酸鹽的 丟失。銅在眼角膜彈力層的沉積產(chǎn)生

3、K-F環(huán)。與此同 時(shí)，肝硬化可產(chǎn)生門靜脈高壓的一系列變化。臨床表現(xiàn)：.神經(jīng)和精神癥狀神經(jīng)癥狀以錐體外系損害為突出表現(xiàn)，以舞蹈樣動(dòng)作、 手足徐動(dòng)和肌張力障礙為主，并有面部怪容、張口流 涎、吞咽困難、構(gòu)音障礙、運(yùn)動(dòng)遲緩、震顫、肌強(qiáng)直 等。震顫可以表現(xiàn)為靜止或姿勢(shì)性的，但不像帕金森 病的震顫那樣緩慢而有節(jié)律性。疾病進(jìn)展還可有廣泛 的神經(jīng)系統(tǒng)損害，出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)、病理征、腱 反射亢進(jìn)、假性球麻痹、癲癇發(fā)作，以及大腦皮質(zhì)、 下丘腦損害體征。精神癥狀表現(xiàn)為注意力和記憶力減 退、智能障礙、反應(yīng)遲鈍、情緒不穩(wěn)，常伴有強(qiáng)笑、 傻笑，也可伴有沖動(dòng)行為或人格改變。.肝臟異常肝臟受累時(shí)一部分病例發(fā)生急性、亞急性或

4、慢性肝炎, 大部分病例肝臟損害癥狀隱匿、進(jìn)展緩慢，就診時(shí)才 發(fā)現(xiàn)肝硬化、脾腫大甚至腹水。重癥肝損害可發(fā)生急 性肝功能衰竭，死亡率高。脾腫大可引起溶血性貧血 和血小板減少。.角膜KF環(huán)角膜色素環(huán)是本病的重要體征，出現(xiàn)率達(dá)95%以上。 K-F環(huán)位于鞏膜與角膜交界處，呈綠褐色或暗棕色，寬 約1.3mm,是銅在后彈力膜沉積而成。4淇他腎臟受損時(shí)可出現(xiàn)腎功能改變?nèi)缒I性糖尿、微量蛋白 尿和氨基酸尿。鈣、磷代謝異常易引起骨折、骨質(zhì)疏 松。銅在皮下的沉積可致皮膚色素沉著、變黑。治療：L藥物治療以驅(qū)銅藥物為主，驅(qū)銅及阻止銅吸收的藥物主要 有兩大類藥物，一是絡(luò)合劑，能強(qiáng)力促進(jìn)體內(nèi)銅離子 排出，如青霉胺、二疏丙磺酸

5、鈉、三乙烯羥化四甲胺、 二筑丁二酸等；二是阻止腸道對(duì)外源性銅的吸收，如 鋅劑、四硫鋁酸鹽。(1) D-青霉胺(D-penicillamine, PCA)：是本病的首 選藥物，為強(qiáng)效金屬螯合劑，在肝臟中可與銅形成無(wú) 毒復(fù)合物，促使其在組織沉積部位被清除，減輕游離 狀態(tài)銅的毒性。青霉胺與組織中的同類子絡(luò)合成銅 青霉胺復(fù)合物，從尿中排出。本要口服易吸收。藥物 副作用有惡心、過(guò)敏反應(yīng)、重癥肌無(wú)力、關(guān)節(jié)病、無(wú) 皰瘡，少數(shù)可以引起白細(xì)胞減少和再生障礙性貧血。 視神經(jīng)炎、狼瘡綜合癥。剝脫性皮炎、腎病綜合征等 較嚴(yán)重的毒副作用。另外，當(dāng)患者首次用藥時(shí)應(yīng)做青 霉胺皮試，陰性者才能使用。本病需長(zhǎng)期甚或終生服 藥，

6、應(yīng)注意補(bǔ)充足量維生素B。(2)二部基丙磺酸(DMPS)： DMPS 5mg/kg 溶于 5% 葡萄糖溶液500ml中緩慢靜滴，每日1次，6天為1 療程，2個(gè)療程之間休息12天，連續(xù)注射610個(gè)療 程。不良反應(yīng)主要是食欲減退及輕度惡心、嘔吐?？?用于有輕、中、重度肝損害和神經(jīng)精神癥狀的肝豆?fàn)?核病患者。(3)三乙烯羥化四甲胺(TETA)：藥理作用與D-青霉 胺相似，是用于不能耐受青霉胺治療時(shí)的主要藥物。 副作用小，但藥源困難、價(jià)格不菲。(4)鋅制劑nc preparations)：常用有硫酸鋅、醋酸 鋅、葡萄糖酸鋅、甘草鋅等。在餐后1 h服藥以避免 食物影響其吸收，盡量少食粗纖維以及含大量植物酸

7、 的食物。鋅劑副反應(yīng)較小，主要有胃腸道刺激、口唇 及四肢麻木感、免疫功能降低、血清膽固醇紊亂等。 對(duì)胎兒無(wú)致畸作用。鋅劑的缺點(diǎn)是起效慢(46個(gè)月), 嚴(yán)重病例不宜首選。(5)四硫鋁酸鹽(tetl. athiomolybdate, TM)：能促進(jìn) 體內(nèi)的金屬銅較快排出，改善WD的癥狀與PCA相當(dāng), 副作用則比PcA少得多。本藥在國(guó)外仍未商品化，至 今國(guó)內(nèi)未有使用的經(jīng)驗(yàn)。(6)中藥治療：大黃、黃連、姜黃、金錢草、澤瀉、 三七等由于具有利尿及排銅作用而對(duì)WD有效，少數(shù) 患者服藥后早期出現(xiàn)腹瀉、腹痛。使用中藥治療WD, 效果常不滿意，中西醫(yī)結(jié)合治療效果會(huì)更好。推薦用 于癥狀前患者、早期或輕癥患者、兒童

8、患者以及長(zhǎng)期 維持治療。對(duì)癥治療有震顫和肌強(qiáng)直時(shí)可用苯海索口服，對(duì)粗大震顫 者首選氯硝西泮。肌張力障礙可用苯海索、復(fù)方左旋 多巴制劑、多巴胺受體激動(dòng)劑，還可服用氯硝西泮、 硝西泮、巴氯芬，局限性肌張力障礙藥物治療。無(wú)效 者可試用局部注射A型肉毒毒素。有舞蹈樣動(dòng)作和手 足徐動(dòng)癥時(shí)，可選用氯硝西泮、硝西泮、氟哌咤醇， 合用苯海索。對(duì)于精神癥狀明顯者可服用抗精神病藥 奮乃靜、利培酮、氟哌咤醇、氯氮平，抑郁患者可用 抗抑郁藥物。護(hù)肝治療藥物也應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。,手術(shù)治療對(duì)于有嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)者可行脾切除術(shù)，嚴(yán)重肝 功能障礙時(shí)也可以考慮肝移植治療?！?護(hù)理：.飲食護(hù)理避免進(jìn)食含銅量高的食物：小米、養(yǎng)麥面、糙米、

9、 豆類、堅(jiān)果類、薯類、菠菜、茄子、南瓜、蕈類、菌 藻類、干菜類、干果類、軟體動(dòng)物、貝類、螺類、蝦 蟹類、動(dòng)物的肝和血、巧克力、可可。某些中藥（龍 骨、牡蠣、娛蚣、全蝎）等。適宜的低銅食物：精白米、精面、新鮮青菜、 蘋果、桃子、梨、魚類、豬牛肉、雞鴨鵝肉、牛奶等。高氨基酸或高蛋白飲食。勿用銅制的食具及用具。,用藥護(hù)理開(kāi)始用藥后應(yīng)檢查肝腎功能、24 h尿銅、血尿常 規(guī)等，前3個(gè)月每月復(fù)查1次，病情穩(wěn)定后3個(gè)月查 1次。肝脾B超36個(gè)月檢查1次。同時(shí)必須密切觀 察藥物的副反應(yīng)。.康復(fù)及心理治療有研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥在WD患者中非常常見(jiàn)，已有 的調(diào)查發(fā)現(xiàn)約30.60%患者存在抑郁。因此要加強(qiáng)對(duì) WD患者的心理疏導(dǎo)。加強(qiáng)公共宣傳與教育，減少對(duì)患者的歧視。不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)和綜合素質(zhì)，學(xué)習(xí)心 理學(xué)、溝通技巧，與患者建立良好的關(guān)系。加強(qiáng)生活護(hù)理。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行文娛體療和各 種技能訓(xùn)練，有利于改善睡眠與精力、進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)與 感覺(jué)等軀體功能狀況，