基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化規(guī)范介紹廣東省疾病預(yù)防控制中心慢病所

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化規(guī)范介紹廣東省疾病預(yù)防控制中心慢病所一、公共衛(wèi)生均等化相關(guān)文件國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（20092011年）的通知衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn) 衛(wèi)婦社發(fā)200970號(hào)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版） 健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見(jiàn)。關(guān)于建立農(nóng)村居民健康檔案的工作方案 基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)指南制定和實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目1.1 建立居民健康檔案1.2 健康教育1.3 兒童保健1.4 孕產(chǎn)婦保健1.5 老年人保健1.6 預(yù)防接種1.7 傳

2、染病報(bào)告處理1.8 高血壓、糖尿病管理1.9 重性精神疾病管理二、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 以婦女、兒童、老年人、殘疾人、慢性病人等人群為重點(diǎn)，在自愿的基礎(chǔ)上，為轄區(qū)常住人口建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案，健康檔案主要信息包括居民基本信息、主要健康問(wèn)題及衛(wèi)生服務(wù)記錄等；健康檔案要及時(shí)更新，并逐步實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。（一）廣東省建立居民健康檔案目標(biāo)（二）服務(wù)對(duì)象：常住居民包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民 。 重點(diǎn)人群 036個(gè)月兒童孕產(chǎn)婦老年人慢性病患者 （三）服務(wù)內(nèi)容居民健康檔案的主要內(nèi)容：個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 。居民健康檔案的建立：就診、入戶調(diào)查

3、、疾病篩查、健康體檢等多種方式建檔 居民健康檔案的使用：及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容 ，統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔 （四）服務(wù)流程確定建檔對(duì)象流程 居民健康檔案管理流程（五）服務(wù)要求 遵循自愿與引導(dǎo)想結(jié)合原則多途徑建立居民健康檔案統(tǒng)一編碼，身份證作為身份識(shí)別碼 按照有關(guān)技術(shù)規(guī)范記錄專(zhuān)（兼）職人員管理健康檔案，具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備 加強(qiáng)信息化建設(shè)（六）考核指標(biāo)健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/常住居民數(shù)健康檔案合格率=合格檔案數(shù)/抽查擋案數(shù)健康檔案使用率=動(dòng)態(tài)記錄檔案數(shù)/抽查數(shù) 注：有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類(lèi)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。（七）居民健康檔案表單1.居民健康檔案封面2.個(gè)人基

4、本信息表3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表（圖、卡）（見(jiàn)各專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單）4.1 036個(gè)月兒童健康管理記錄表4.1.1 新生兒家庭訪視記錄表4.1.2 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表4.1.3 12歲兒童健康檢查記錄表4.1.4 3歲兒童健康檢查記錄表4.1.5 兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖4.1.5.1 男童年齡別體重4.1.5.2 男童年齡別身長(zhǎng)4.1.5.3 女童年齡別體重4.1.5.4 女童年齡別身長(zhǎng)4.2 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.2.1 第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.2 第25次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.3 產(chǎn)后訪視記錄表4.2.4 產(chǎn)后42天健康檢查記錄表4.3 預(yù)防接種卡4.4

5、 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4.5 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4.6 重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表4.6.2 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5.1 接診記錄表5.2 會(huì)診記錄表6. 居民健康檔案信息卡1居民健康檔案封面編號(hào)- 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會(huì)名稱： 建檔單位： 建 檔 人： 責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)縣

6、以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（GB/T10114-2003）編制；第三段為2位數(shù)字，表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門(mén)確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。 在填寫(xiě)健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫(xiě)居民健康檔案編號(hào)，但只需填寫(xiě)后7位編碼。2個(gè)人基本信息表本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě)。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。填表說(shuō)明填表說(shuō)明3健康體檢表本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。帶有*號(hào)的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)進(jìn)行檢查 填表說(shuō)明體質(zhì)指數(shù)=體重（

7、kg）/身高的平方（m2） 填表說(shuō)明填表說(shuō)明填表說(shuō)明填表說(shuō)明填表說(shuō)明接診記錄表本表供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫(xiě) 填表說(shuō)明會(huì)診記錄表 本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用 三、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 （一）服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者（二）服務(wù)內(nèi)容高血壓篩查高血壓隨訪高血壓患者健康檢查高血壓篩查1轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民 ：每年第一次）就診時(shí)測(cè)量血壓對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg 和（或）舒張壓 90mmHg的居民：去除誘因后復(fù)查 3高危人群 ：每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)

8、務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 高血壓患者轉(zhuǎn)診：對(duì)上述診斷高血壓患者，如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí) 醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果； 對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。診斷：對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg 的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非 同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。高血壓隨訪 對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪 1.測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存

9、在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。 對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 高血壓隨訪2、若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。 高血壓隨訪6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)。（1）對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，

10、或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。高血壓隨訪7.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。高血壓患者健康檢查 1血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。2有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查，老年患

11、者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合 （三）服務(wù)流程 1、高血壓篩查流程圖 高血壓患者隨訪流程圖 (四）服務(wù)要求 1高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對(duì)于血壓值為130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年測(cè)量1次血壓。有條件的

12、地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。 服務(wù)要求服務(wù)要求4積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。5加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。6每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。（五）考核指標(biāo)1高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100。 轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率 通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖?guó)）近期高血壓患病率指標(biāo)考核指標(biāo)2高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。3管理人群血

13、壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。（六）高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表四、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 （一）服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者 （二）服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病篩查 2型糖尿病患者隨訪 2型糖尿病患者的健康檢查 型糖尿病篩查 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。2型糖尿病患者的隨訪 每年提供至少4次的面對(duì)面隨訪 2型糖尿病患者的隨訪（1）出現(xiàn)血糖或血糖；（2）收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg

14、；（3) 有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減 退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； (4) 持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)100次/分鐘）； (5) 體溫超過(guò)39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠 期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常 (6) 存在不能處理的其他疾病時(shí) 有上述情況者之一者，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急 轉(zhuǎn)診者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。1.測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀。2型糖尿病患者的隨訪2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測(cè)量

15、體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。4.詢問(wèn)患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。2型糖尿病患者的隨訪（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。6. 根據(jù)患者血

16、糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)2型糖尿病患者的隨訪7對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。 2型糖尿病患者的健康檢查內(nèi) 容1血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，2有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部線片、超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。 每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合 （三）服務(wù)流程 （四）服務(wù)要求 12型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。3途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。4積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù)。5加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及