醫(yī)學資料華榮教授-國醫(yī)大師李振華--脾胃病學術思想與經(jīng)驗應用體會

1、1國醫(yī)大師李振華 脾胃病學術思想與經(jīng)驗應用體會 廣東省中醫(yī)院腦病中心 華榮 2015-12月 鄭州2021/7/16 星期五22021/7/16 星期五32021/7/16 星期五42021/7/16 星期五5中醫(yī)為體，西醫(yī)為用(一)中醫(yī)思想的理論基礎 “醫(yī)源于易”易經(jīng)天人合一，陰陽哲理。 形成過程：實際問題產生直覺象思維觀察解決實際問題形成一般概念和經(jīng)驗再解決實際問題總結經(jīng)驗,升華成系統(tǒng)、全面的理論體系。理論核心：整體觀、對立統(tǒng)一觀、恒動觀、辨證觀、取類比象等。治療觀點陰平陽密，和諧。2021/7/16 星期五中醫(yī)為體，西醫(yī)為用天人合一陰陽五行臟腑經(jīng)絡五運六氣中藥四氣五味升降浮沉歸經(jīng)6202

2、1/7/16 星期五7中醫(yī)為體，西醫(yī)為用(二)中醫(yī)為體，西醫(yī)為用以中醫(yī)理法方藥為體以西醫(yī)的各種檢查儀器為用現(xiàn)代的檢查可幫助醫(yī)生了解病變的部位、病情的輕重、疾病的預后、治療的效果等，可為中醫(yī)治療提供數(shù)據(jù)。但不主張將其作為中醫(yī)辨證用藥的根據(jù)。2021/7/16 星期五 脾胃學術思想的形成脾胃學說奠基于內經(jīng),發(fā)展于傷寒論時代,形成于金元時期,李東垣所著脾胃論代表脾胃病學說已趨成熟。在內經(jīng)即有詳細的對脾胃的論述，如黃帝內經(jīng)靈蘭秘典論：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！庇駲C真臟論：“脾為孤臟，中央土以灌四旁?！必收摚骸捌⒅鳛槲感衅浣蛞赫咭病薄Ｆ⒅鬟\化水谷之精微，脾主升清，津液四布，營養(yǎng)全身。胃主降濁，胃氣

3、下降，食物得以下行，升降正常濁氣才能排泄，腑氣才能通利，升降得宜，才能維持人體生命營養(yǎng)之需要。故后世歷代醫(yī)家將脾胃作為氣血生化之源，后天元氣之本。82021/7/16 星期五脾胃學術思想的形成醫(yī)圣張仲景在傷寒雜病論說：“脾旺四季不受邪”。金元四大家之一的李東垣在脾胃論：“內傷脾胃，百病由生?！庇终f：“善治病者，唯在調理脾胃?！眹t(yī)大師李振華繼承內經(jīng)、仲景、東垣脾胃學思想，通過多年臨床實踐。不僅充分認識到脾胃對人體生命的重要性。在實踐中并逐步掌握脾胃病的病理特點和治療規(guī)律。提出脾胃病的學術思想。治療各種內科疑難雜病，療效卓著。懸壺濟世60余載，教書育人50春秋，被譽為當代“脾胃病國手”2009年

4、被授予首屆“國醫(yī)大師”稱號92021/7/16 星期五10四診合參，診病重視望舌診脈辨證依據(jù)源于通過四診對病情的綜合分析。 “有諸內，必形諸外”。 中醫(yī)診病，必須四診合參，缺一不可。2021/7/16 星期五112021/7/16 星期五12四診合參，診病重視望舌診脈舌體、舌質、舌苔的不同變化是辨證的基礎舌體胖大甚至邊有齒痕脾氣虛程度舌質淡或紅脾胃寒熱舌苔黃膩或白膩脾胃寒濕或濕熱舌苔厚膩粗糙脾胃濕盛舌邊或舌尖的偏紅肝火心火2021/7/16 星期五13四診合參，診病重視望舌診脈舌體胖大、舌苔正常能食不能消舌體胖大、舌質淡、苔薄白脾胃虛寒舌體胖大、舌苔白膩脾胃氣虛、陽虛寒濕阻滯舌體胖大、舌質淡、

5、苔膩脾虛濕阻舌體胖大、舌苔黃膩濕熱蘊結2021/7/16 星期五142021/7/16 星期五152021/7/16 星期五162021/7/16 星期五李振華脾胃學術思想十個方面172021/7/16 星期五181、脾本虛證，無實證，胃多實證脾主運化，源于脾氣（陽）。脾失健運，主要是脾氣虛，甚則脾陽虛。如脾失健運，飲食停積于胃而成本虛標實證。脾胃是人體氣機升降之樞紐，故內傷脾胃，必波及各臟，即所謂“脾通四臟”。2021/7/16 星期五191、脾本虛證，無實證，胃多實證水濕阻滯、濕熱蘊結非脾實，本于脾虛。脾虛失其健運，生濕，濕停則易阻滯氣機，氣有余可生熱，故濕熱蘊結。其本在脾虛，濕熱為標實。

6、2021/7/16 星期五201、脾本虛證，無實證，胃多實證脾無陰虛，胃有陰虛。脾為陰之至陰，喜燥而惡濕。其運化水谷之精微依靠脾氣、脾陽。燥為陽，濕屬陰，脾喜燥而惡濕陽常不足，濕（陰）常有余，故無陰虛。2021/7/16 星期五212、治胃必實脾，健脾必和胃脾失健運，不能為胃行其津液，必致胃實；胃腐熟無力，失于和降，亦致脾虛。因而治法上，治胃必健脾，健脾必和胃。 如脾虛為主，當補重于消。如以胃實為主，治在消重于補。臨證分清病機，根據(jù)主次，隨證治之。2021/7/16 星期五223、胃陰虛證，用藥以輕靈甘涼脾喜燥而惡濕，得陽始運；胃喜滋潤，陽明燥土得陰自安，陰虛又可產生熱燥。健胃之藥，多芳香燥濕

7、而傷陰；用滋陰之藥又多膩胃而影響食欲。2021/7/16 星期五233、胃陰虛證，用藥以輕靈甘涼胃陰傷之虛證，藥量宜輕，大則不易吸收。虛實夾雜多變，故用藥以靈活，以適病機。甘宜入脾，但以甘平為主，不宜燥而傷陰。涼可清熱，不宜藥寒而燥濕傷陰。2021/7/16 星期五4、治脾胃病必須緊密聯(lián)系肝 李老認為，人是有機的整體，脾胃與其他臟腑相互依存，五臟六腑皆稟受脾胃之營養(yǎng)運化，而發(fā)揮其生理作用。因而脾胃的病變必然影響他臟腑，其他臟腑陰陽之失調也必然影響脾胃。而在諸臟腑中，肝臟與脾胃的關系更為密切。如情志傷肝，肝郁氣滯，失其疏泄條達，橫逆脾胃可導致脾胃升降失常，即所謂木郁克土；如飲食損傷脾胃；或久病脾

8、胃虛弱，濕阻中焦，肝氣失其正常的疏泄條達，均可導致肝脾失調或肝胃不和，即土壅木郁。242021/7/16 星期五254、治脾胃病必須緊密聯(lián)系肝如飲食所傷，脾虛濕停，或胃失和降，阻滯氣機，升降失常，可影響肝氣疏泄條達。即土壅木郁肝郁氣機不暢，橫逆脾胃，可影響脾胃氣機升降。即所謂木郁克土故治脾胃病必須緊密聯(lián)系肝臟。2021/7/16 星期五4、治脾胃病必須緊密聯(lián)系肝脾常虛肝易郁胃常滯脾宜健肝宜疏胃宜和26依據(jù)三個臟器偏盛、偏虛及其病理演變，隨證治之2021/7/16 星期五274、治脾胃病必須緊密聯(lián)系肝治療可以香砂六君子湯加茴香、烏藥。一取走中焦，入脾胃以舒暢氣機；二取入肝經(jīng)，舒達肝氣，使肝木不郁

9、。肝為剛臟，宜柔不宜剛，疏肝之藥，不可過燥。常配以芍甘湯加烏藥、郁金之類，以柔肝之體，緩肝之急，疏達肝氣，且無傷陰之弊。通過疏肝，達到健脾益胃。2021/7/16 星期五5、對肝腎陰虛，并有脾胃氣虛的證治健脾燥濕之藥易傷陰。滋陰養(yǎng)肝之藥多滋膩助濕，易傷脾氣。如脾、腎雙方用藥都兼顧，則藥性矛盾，不僅效果緩慢，如藥量稍重一方，就會出現(xiàn)對方病情不適甚至出現(xiàn)副作用。282021/7/16 星期五5、對肝腎陰虛，并有脾胃氣虛的證治宜先調理脾胃，脾健則津液氣血生化有源，促使肝腎之陰復。待脾胃得健飲食好轉，宜逐步酌加養(yǎng)陰之品。健脾胃之藥以淡滲、輕靈、平和為要。養(yǎng)陰之藥亦不宜過用滋膩。注意用藥平穩(wěn)，宜有方有守

10、，藥量宜輕。292021/7/16 星期五6、對濕熱纏綿互結證治濕熱纏綿互結是本虛標實，寒熱矛盾交錯之證。在治法上祛濕當以溫藥和之，以助脾運而化濕，但溫藥則助熱；清熱宜苦寒燥濕清熱，但藥性寒涼則易損傷脾氣或脾陽。葉天士“濕熱纏綿，病難速已?！?02021/7/16 星期五6、對濕熱纏綿互結證治宜先用苦寒燥濕清熱之品，如大黃、黃芩、梔子、茵陳等。但苦寒清熱之藥，應熱清大半即止，切不可太過，過則苦寒易損傷脾氣（脾陽），使?jié)裥凹又?。熱減大半應及時用健脾利濕之品，以治其本虛。同時佐以疏肝理氣的藥物，氣行則濕行，濕去則熱無所存。312021/7/16 星期五327、脾胃病之證治脾虛是脾胃病之基礎，脾胃病

11、在病理上，肝、脾、胃密切相連。在用藥上李老尋找了歷代不少有關治肝、脾、胃有機方藥，如四苓散、五苓散、平胃散、胃苓湯、參苓白術散、香砂和中湯、香砂養(yǎng)胃湯、四逆湯、理中湯、桂附理中湯、苓桂術甘湯、黃芪建中湯、保和丸、健脾丸、二陳湯、四君子湯、五味異功散、六君子湯等等，這些方藥在治療上多偏于治肝、脾、胃一方或兩方為病者，確有療效，但缺乏照顧到治肝、脾、胃三方之藥物。2021/7/16 星期五7、脾胃病之證治唯發(fā)現(xiàn)清代汪昂所著醫(yī)方集解中香砂六君子湯，藥品雖八味，但照顧肝、脾、胃較全面。如黨參、白術、茯苓、甘草益氣健脾為主；陳皮、半夏、砂仁除濕和胃；砂仁、陳皮配香附疏肝理氣。清代名醫(yī)陳修園對香砂六君子湯

12、的評價說：“百病皆依此方而收功?！崩罾弦嗾J為香砂六君子湯藥味雖然不多，但非常符合脾胃病在治療上脾宜健，肝宜疏，胃宜和的治療原則。332021/7/16 星期五7、脾胃病之證治多年來李老在治療慢性脾胃病中，根據(jù)脾、胃、肝之虛、實、寒、熱的程度不同，以此方為基礎加減化裁，增加了疏肝的藥物如枳殼、郁金；以及協(xié)調肝脾的桂枝、白芍。創(chuàng)立了香砂溫中湯。本方的藥物組成為白術，茯苓，陳皮，半夏，香附，砂仁，川樸，枳殼，郁金，桂枝，白芍，木香，甘草。以下簡稱此方為基礎方。342021/7/16 星期五7、脾胃病之證治在香砂六君子湯基礎上化裁，創(chuàng)立香砂溫中湯：陳皮、半夏、茯苓、砂仁、厚樸消食和胃香附、枳殼、郁金疏

13、肝解郁理氣白術、茯苓配桂枝、白芍、木香、甘草健脾理中，調和氣血352021/7/16 星期五7、脾胃病之證治脾胃病據(jù)統(tǒng)計90%以上都為脾胃氣虛，但在發(fā)作之時，多偏于肝胃不和或氣滯血瘀，或氣郁化熱，或飲食所傷之虛實證。故本基礎方之制定以通為主，以補為次。先以調理肝、脾、胃，使氣血調和，諸證緩解，后再加重益氣健脾，以達鞏固。藥量宜輕不宜重。362021/7/16 星期五手稿：372021/7/16 星期五8、治脾胃病用藥宜消補兼施慢性脾胃病多本虛標實證。純補則不易見效而留邪，純攻又易傷正，有時雖見一時之效，正氣損傷更容易反復發(fā)作。故在治療上，應根據(jù)虛、實之偏重，有所側重，消補兼施為法。382021

14、/7/16 星期五8、治脾胃病用藥宜消補兼施行補、通補為原則。不可大劑峻補、壅補。在補藥之中，宜酌加理氣和胃之品，調暢氣機，使補而不壅，通而不耗。有言到“補脾不如健脾，健脾不如運脾”，健運脾土，土生萬物。同時，脾胃病多為慢性病，患病多是中老年人，因年過四十，臟器功能日漸退化。故在藥物劑量上，應注意輕、靈為宜。392021/7/16 星期五9、溫清并用重在掌握病機臟燥之為病，多由情志不暢，思想抑郁，肝氣郁結，郁而化火，心肝火盛。同時木郁克土，肝脾不調，痰火內擾心神所致。在治療上以疏肝理脾，清化痰火法。自擬清心豁痰湯。402021/7/16 星期五9、溫清并用重在掌握病機自擬清心豁痰湯白術10g

15、茯苓15g 橘紅10g 旱半夏10g香附10g 郁金10g 川樸10g 砂仁6g梔子10g 節(jié)菖蒲10g 炒棗仁15g 檀香10g珍珠母25g 元胡10g 蓮子心5g 龍齒15g合歡皮15g 琥珀3g 朱砂1.5g 西茴10g甘草3g412021/7/16 星期五422021/7/16 星期五9、溫清并用重在掌握病機43白術、茯苓健脾祛濕，杜絕生痰之源橘紅、旱半夏豁痰降逆香附、郁金、小茴香、烏藥、檀香、元胡疏肝理氣活血，使氣行濕行，郁解熱散郁金、節(jié)菖蒲透竅和中川樸、砂仁理氣健脾梔子、蓮子心清心除煩琥珀、朱砂、炒棗仁、合歡皮、珍珠母安神寧志，鎮(zhèn)驚平肝甘草調和諸藥2021/7/16 星期五10、健

16、脾通陽疏肝法用治肥胖癥嗜酒肥甘，過食膏粱厚味等，造成脾虛，失其健運，導致水谷之精微物質輸布排泄失常，痰濕凝聚致病。治療上關鍵在于健脾祛濕，通陽利水，使脾運化恢復，痰濕得以排泄則肥胖自減。疏肝不僅可恢復肝的疏泄功能，還可以避免肝木克伐脾土，以利脾氣恢復，同時氣行則濕行，濕去則濕熱無所存。442021/7/16 星期五10、健脾通陽疏肝法用治肥胖癥由于肥胖多濕多痰，痰濕為陰邪。故仍以香砂溫中湯為基礎方。去白芍重用桂枝以醒脾陽，助膀胱之氣化，以利痰濕。重用澤瀉、茯苓、豬苓、玉米須、生薏苡仁以利水健脾。452021/7/16 星期五46健脾疏肝和胃藥物分類脾胃病涉及脾、胃、肝三個臟器，根據(jù)三者的不同病

17、理及藥品的性味歸經(jīng)，李老將常用藥物分類如下：健脾利濕：1） 淡滲利濕健脾：云苓、薏苡仁、澤瀉、蓮子肉、山藥、大腹皮、豬苓、玉米須等。2） 苦溫辛溫健脾燥濕：白術、蒼術、太子參、人參等。2021/7/16 星期五47健脾疏肝和胃藥物分類3） 大辛大溫而化寒濕：桂枝、干姜、附子、高良姜、吳茱萸、花椒等。4） 芳香化濁祛濕：藿香、白豆蔻、佛手、佩蘭、厚樸花、丁香、佛手花、玫瑰花等。苦寒清熱燥濕：黃連、大黃、黃芩、龍膽草、黃柏、梔子、川木通、茵陳、板藍根、知母等。2021/7/16 星期五48健脾疏肝和胃藥物分類疏肝理氣活血：香附、郁金、枳殼、烏藥、小茴香、青皮、川楝子、甘松、沉香、木香、柿蒂、香苑、

18、莪術、元胡、三棱、桃仁、川芎、丹參、靈脂、劉寄奴、赤芍等。2021/7/16 星期五49健脾疏肝和胃藥物分類和胃降逆：陳皮、半夏、砂仁、川樸、焦三仙、雞內金等。以上藥物，根據(jù)脾、胃、肝病理虛、實、寒、熱程度之不同及其兼證，酌配于香砂六君子湯內。2021/7/16 星期五50心悟與應用跟師李老學習十數(shù)年，結合自身多年的臨床實踐深刻領悟到，脾胃學說不是單純治療脾胃病的學說，而是以脾胃為中心，從脾通四臟，脾胃為樞紐，脾胃為元氣之本的觀點出發(fā)，辨證論治全身各系統(tǒng)疾病的學說。以健脾舒肝，以調和肝脾，調和臟腑氣血陰陽之和諧為主要治療原則，因而在內科脾胃病、肺系及腦系等疾病中有廣泛的應用。2021/7/16

19、 星期五51李振華脾胃思想臨床應用舉例 （1 復發(fā)性口瘡醫(yī)案）從肝脾胃失調論治復發(fā)性口瘡(原載中國在中醫(yī)藥報。2011年2月2日（春節(jié)）2021/7/16 星期五52盧某，女，46歲，會計，81577657，初診：2010年11月9日主訴：口瘡反復發(fā)作40余年，加重1年中醫(yī)診斷：口瘡（木郁克土）西醫(yī)診斷：復發(fā)性口腔潰瘍治法：健脾和胃，疏肝理氣李振華脾胃思想臨床應用舉例 （1 復發(fā)性口瘡醫(yī)案）2021/7/16 星期五53處方：香砂溫中湯合左金丸化裁黨參15g，白術10g，茯苓15g陳皮10g厚樸10g，砂仁5g（后下），木香10g（后下），劉寄奴15g，佛手15g，小茴香10g，烏藥15g，海

20、螵蛸15g，黃連5g，吳茱萸3g，枳殼15g，郁金15g甘草5g。6劑，水煎服。二診：2010年11月16日?？诏従徑猓α?，大便稀溏癥狀較前減輕，舌淡胖大，苔薄白，脈弦細。效不更方，守上方繼續(xù)服6劑。李振華脾胃思想臨床應用舉例 （復發(fā)性口瘡醫(yī)案）2021/7/16 星期五54健脾疏肝化痰法治療梅核氣案原載中國在中醫(yī)藥報。2011年1月31日李振華脾胃思想臨床應用舉例 （2 梅核氣醫(yī)案）2021/7/16 星期五55該病雖發(fā)于咽喉，卻與臟腑失調有關，咽部異物感為標，肝脾失調為發(fā)病之本，氣滯痰凝咽喉為其病機關鍵。其病因病機主要是情志所傷，肝氣郁結，橫逆于胃，胃失和降，聚濕生痰，肝胃之氣失其疏泄和

21、降而上逆，痰隨氣升，痰凝氣滯于咽喉而發(fā)病。亦有飲食勞倦或憂愁思慮傷及脾胃，脾失健運，水濕不化，聚濕生痰，痰濕阻滯，土壅木郁，痰氣循經(jīng)上逆，交阻于咽喉而發(fā)病者。李振華脾胃思想臨床應用舉例 （梅核氣醫(yī)案）2021/7/16 星期五56肖某，女，45歲，36498465，初診：2010年10月19日主訴：咽干，咽部灼熱3年。中醫(yī)診斷：梅核氣（脾虛肝郁，氣滯痰凝咽喉）西醫(yī)診斷：慢性咽炎 慢性扁桃體炎切除術后李振華脾胃思想臨床應用舉例 （梅核氣醫(yī)案）2021/7/16 星期五57治法：健脾疏肝，降氣化痰，清利咽喉處方：紫蘇子10g，射干10g，木香10g，桔梗10g，膽南星10g，甘草5g，白術10g，厚樸10g，橘紅10g，云苓5g，陳皮10g，蟬蛻5g，法半夏10g。5劑，水煎服。醫(yī)囑：飲食宜清淡，忌食辛辣厚味之品，保持心情舒暢。2011年1月2日回訪咽部不適未復發(fā)。李振華脾胃思想臨床應用舉例 （梅核氣醫(yī)案）2021/7/16 星期五58慢性慢性咳嗽，宣肺降氣為要原載中國在中醫(yī)藥報。2011年1月29日李振華脾胃思想臨床應用舉例 （3 慢性咳嗽醫(yī)案）2021/7/16 星期五胡某，女，51歲，初診