細菌耐藥與抗菌藥物合理使用PPT課件

1、細菌耐藥與抗菌藥物合理使用1此PPT下載后可自行編輯修改醫(yī)者人之司命，如大將提兵，必謀定而后戰(zhàn)。開始啦！請將手機調(diào)成靜音，如有疑問可以隨時打斷我！2前言細菌的功與過楊過與小龍女主要內(nèi)容當(dāng)前抗菌藥物使用情況當(dāng)前細菌耐藥情況 流行病學(xué) 耐藥機制細菌耐藥的原因合理使用抗菌藥物控制或減緩細菌耐藥的對策目前抗生素應(yīng)用狀況 應(yīng)用范圍 應(yīng)用類型 有疑問的應(yīng)用人類用(50%) 醫(yī)院20% 20%-50%不需要 社區(qū)80%農(nóng)業(yè)用(50%) 治療性20% 40%-80%高度懷疑 預(yù)防或促生長80%我國抗生素使用現(xiàn)狀醫(yī)生處方中抗生素所占比例： 城區(qū)感冒患者占70% 農(nóng)村感冒患者占85-92%抗生素抑菌與殺菌聯(lián)合使用

2、 城區(qū)感冒患者使用2種抗生素占51% 聯(lián)合使用中不正確占22% 農(nóng)村感冒患者使用 2種抗生素占42% 聯(lián)合使用中不正確的占72-84%我國抗菌藥物實際使用率三級醫(yī)院70%二級醫(yī)院80%一級醫(yī)院90%WHO最新統(tǒng)計資料我國住院患者抗生素使用率為80%(國際水準(zhǔn)30%)抗菌藥物耐藥性嚴(yán)重MRSA 70%、MRCNS 80%,居全球前列 紅霉素耐藥肺炎鏈球菌70%以上全球前列喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌40%耐亞胺培南銅綠假單胞菌20%30%泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌510% 細菌耐藥機制產(chǎn)酶機制改變靶位孔道蛋白缺失泵出機制L菌株生物膜耐藥機制生物

3、膜滲透限制 生長速度的影響 休眠菌（persisters）： 初始的細菌CFU呈對數(shù)級減少后，再增加抗生素濃度不再對剩下的細菌有殺滅作用，最終導(dǎo)致了被膜菌的高度耐藥 ESBLs 酶(A)主要由克雷白菌屬和大腸桿菌等腸桿菌科細菌產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)傳播在體外試驗中，可使三代頭孢和氨曲南的抑菌環(huán)縮小，但并不一定在耐藥范圍加克拉維酸可使其抑菌環(huán)擴大(5mm)碳青烯類.酶抑制劑.頭霉素類金屬酶(B)多見于擬桿菌屬.軍團軍屬.黃桿菌屬.沙雷氏菌屬酶活性部位含2價金屬離子,Zn2+為主染色體介導(dǎo)滅活碳青烯類.頭孢類.青霉素類可被EDTA所以致Amp C酶主要由陰溝腸桿菌.弗勞地枸櫞酸桿菌 和銅綠假單胞菌產(chǎn)生染色體

4、介導(dǎo)碳青烯類.頭孢四代有效抗生素分類及耐藥機制作用機理耐藥機制-內(nèi)酰胺類干擾細胞壁合成產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶；LBP改變，過期氨基糖甙類作用于菌體內(nèi)核糖體，抑制蛋白合成，并破壞細胞膜完整性細菌產(chǎn)生磷酸轉(zhuǎn)移酶，乙酰轉(zhuǎn)移酶，使之磷酸化，乙?；蛳佘栈Т蟓h(huán)內(nèi)酯類作用與細菌核糖體，抑制蛋白合成靶位變異，降低藥對核糖體的結(jié)合力；膜通透性障礙，泵出，水解大環(huán)內(nèi)酯環(huán)糖肽類藥與粘肽合成中的D-丙氨酰-D-丙氨酸結(jié)合，生成復(fù)合物，阻斷C壁粘肽合成使前式中的D-丙氨酸變異成D-乳酸或D-絲氨酸，喹諾酮類抑制細菌DNA促旋酶與DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶，是促旋酶A亞基中的Ser-84或Glu-88改變；外膜通透性降低；外排泵出；

5、過期常見的非發(fā)酵菌有哪些？汪復(fù)，張嬰元. 實用抗感染治療學(xué) 2004 假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌 不動桿菌屬 鮑曼不動桿菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬 黃桿菌屬非發(fā)酵菌耐藥的主要機制賈文祥，主編。醫(yī)學(xué)微生物學(xué)，人名衛(wèi)生出版社，2005年產(chǎn)生鈍化酶，破壞抗菌藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)： ESBLs AmpC酶 非金屬碳青酶烯酶 金屬酶降低抗菌藥物菌體內(nèi)濃度： 孔蛋白缺失：抗菌藥物難以進入菌體內(nèi) 主動外排：抗菌藥物被外排泵排出菌體外 MDR（多重耐藥）指細菌對包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環(huán)類、其它類（如四環(huán)素、氯霉素、利福平）等抗生素

6、中的至少3類耐藥。XDR(極端耐藥） 指細菌除對粘菌素、舒巴坦、替甲環(huán)素可能敏感外，對臨床上常見的抗生素均不同程度耐藥。PDR（泛耐藥） 全部耐藥什么是MDR/XDR/PDR？ 哪些細菌容易發(fā)生MDR？American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬 產(chǎn)ESBLs菌 肺炎克雷伯菌大腸埃希菌MRSAmecA基因可以通過基因水平轉(zhuǎn)移獲得細胞壁細胞膜PBPb-lactamMPBPPBPb-lact

7、amMMPBP2ab-lactamMb-lactamM-Lactamaseb-Lactamaseb-Lactamaseb耐酶b-內(nèi)酰胺類抗生素耐酶-內(nèi)酰胺類抗生素很難與PBP2a結(jié)合，因此在PBP失活的情況下，有賴于PBP2a的存在，細菌仍能合成完整的細胞壁。MRSA/MRCNS的耐藥機制低親和力青霉素結(jié)合蛋白(PBP2a)Mec-A細胞漿葡萄球菌的分類MRS 耐甲氧西林葡萄球菌MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRCNS 耐甲氧西林凝固霉陰性葡萄球菌MSSA 對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌MSCNS 對甲氧西林敏感凝固霉陰性葡萄球菌 萄葡球菌對甲氧西林耐藥的含義葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶陰

8、性葡萄球菌）對甲氧西林耐藥，其含義是：對所有-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對絕大多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等同時耐藥治療藥物應(yīng)首選糖肽類抗生素NCCLS提示：確定或懷疑MRS感染，應(yīng)首選糖肽類抗生素治療，-內(nèi)酰胺類即使體外藥敏結(jié)果為敏感，也要避免使用，因為治療過程中可能出現(xiàn)耐藥而失敗細菌產(chǎn)生MDR/PDR的主要誘因Driscloo JA, et al. Drugs 2007;67(3):351-368.抗生素濫用！ESBL陽性率56%ESBL陽性率55%MRSA發(fā)生率與三代頭孢使用量關(guān)系三代頭孢菌素與產(chǎn)ESBLs菌株的相關(guān)性三代頭孢菌素的消費量與產(chǎn)ESBLs 菌株的相關(guān)性研究OR=17.8A

9、sensio A,et al. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):55-60.減少三代頭孢菌素用量,可顯著降低產(chǎn)ESBLs菌株的出現(xiàn)三四代頭孢吡肟與難辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生相關(guān)性 頭孢菌素用量的增加與難辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生增加相關(guān)頭孢吡肟：(OR=1.030, 95% CI 1.0-6.2, p = 0.0033)頭孢他啶： (OR 1.095, 95% CI 2.0-6.2, p 0.0001)頭孢曲松：(OR 1.051, 95% CI 1.0-10.5, p = 0.0270) Mendez MN, Pharmacotherapy. 2006 Jan;26(1):

10、61-7.四代頭孢菌素與VRE的相關(guān)性一項抗菌藥物消費量與耐藥趨勢的相關(guān)性研究抗菌藥物消費量的變化:頭孢他啶:9600 g 99 g 頭孢噻肟:6314 g 732 g 頭孢吡肟:0 g 5396 g 結(jié)果：VRE的檢出率:19% 26% 結(jié)論：VRE檢出率的增加與頭孢吡肟使用量增加相關(guān)KM. Empey,et al. Pharmacotherapy 2002 ,22(1):81-87. 碳青霉烯類與MDR綠膿的相關(guān)性亞胺培南的使用不僅與銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥顯著相關(guān)，同時與銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶的耐藥顯著相關(guān)Philipp M. Lepper et al. ANTIM

11、ICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2002, p. 29202925.鮑曼不動桿菌和碳青霉烯藥物的使用- X Corbella et al, JCM 38:4086, 20002、3階段是早期和晚期干預(yù)92非發(fā)酵菌感染增多及耐藥的主要原因第三代頭孢菌素大量使用選擇作用碳青酶烯類使用增多銅綠及不動桿菌等非發(fā)酵菌感染比例增多產(chǎn)ESBL/AmpC株增多喹諾酮與MRSA的相關(guān)性一項病例-對照研究，分析MRSA/MSSA感染前抗菌藥物的使用結(jié)果顯示：結(jié)論：喹諾酮類藥物是MRSA產(chǎn)生的危險因素抗菌藥物MRSA(%)(n=121)MSSA(%)(n=123)OR

12、P值 左氧氟沙星41.35.77.380%的藥： 阿莫西林，頭孢拉丁，氯霉素，克林霉素，青霉素V 氟喹諾酮，甲硝唑，復(fù)方四 素，復(fù)方新諾明易通過血腦屏障的藥： 磺胺類，青霉素，頭孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磷 霉素，萬古霉素，甲硝唑，氟喹諾酮類易穿透細胞膜的藥： 氟喹諾酮，異煙肼，吡嗪酰胺抗菌藥物藥動學(xué)特點胃腸濃度高的藥萘啶青霉素，氨基糖甙類骨組織濃度高的藥氯霉素，林可霉素，頭孢孟多 肝膽汁中濃度高的藥菌必治，哌拉西林，頭孢派酮，益保世靈 尿液濃度高的藥哌拉西林，頭孢呋辛，頭孢西丁，頭孢美唑，菌必治， 頭孢噻肟，氟喹諾酮類，氨基甙 萬古霉素，氟康唑等 抗菌活性強（包括耐藥菌株）殺菌速度快良好的藥

13、代/藥效學(xué)特點：靶組織分布濃度高持久維持血藥濃度高于致病菌MIC達到最佳的AUIC和Cmax/MIC值預(yù)防并減少耐藥產(chǎn)生合理應(yīng)用抗菌藥物的原則藥敏試驗的臨床意義高度敏感(S)常規(guī)劑量時的平均血濃度超過MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感(I)常規(guī)劑量時的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥(R)藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時的血濃度，通常治療無效如何區(qū)分污染、定植和感染？污染 標(biāo)本+易污染常見菌定植 細菌學(xué)（+）臨床支持 致病力感染 細菌學(xué)（+）+臨床支持PK / PD 主要參數(shù)（g/mL）CmaxMICTime above MICCmax / MI

14、CAUC / MICAUCBCMIC：為MIC90值PK/PD應(yīng)用抗生素后效應(yīng)(PAE)指體內(nèi)藥濃度雖已MIC, 仍在一定時間內(nèi)發(fā)揮持續(xù)抑菌作用氨基甙類：體內(nèi)4-8h對金葡，肺炎克雷伯 銅綠假單胞仍有作用大環(huán)內(nèi)酯類：體內(nèi)3-3.5h，對流感桿菌， 肺炎鏈球菌，化膿鏈球菌仍有作用早期恰當(dāng)強有力的抗生素治療 短療程在可能情況下降階梯“降階梯治療”早期效有抗生素治療：黃金6小時低血壓發(fā)生后第1h內(nèi)接受有效抗生素治療者：存活率79.9%低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%經(jīng)驗性抗菌藥物選藥依據(jù)院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細菌的耐藥性動態(tài)所選抗菌藥物是否對可能的

15、致病菌有效抗菌藥物藥動學(xué)/藥效學(xué)基本知識如半減期、到達病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退是否危重病人如何降階梯?責(zé)任病原體診斷明確 靶向治療狹義降階梯微生物檢測真陰性 停藥治療反應(yīng)很好 短程治療其他參考指標(biāo) CPIS PCT 常見抗生素應(yīng)用的錯誤 選用無效抗生素 劑量不足或過量 無并發(fā)癥的病毒性疾病 用藥途徑不當(dāng) 細菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用原來藥物 發(fā)生嚴(yán)重毒性或過敏反應(yīng)仍繼續(xù)用藥 過早停止有效治療 聯(lián)合用藥選擇不當(dāng) 過分依賴抗生素，忽視外科處理抗生素使用中的誤區(qū)誤區(qū)1：抗生素=消炎藥（細菌/病毒/無菌性炎癥）誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于

16、窄譜抗生素誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好誤區(qū)5：使用抗生素種類越多，越能有效控制感染誤區(qū)6：感冒就用抗生素誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素誤區(qū)8：頻繁更換抗生素（使用時間不當(dāng)）增強作用相加作用無關(guān)作用拮抗作用聯(lián)合用藥協(xié)同作用兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時，產(chǎn)生增強/協(xié)同作用機會較多 如青霉素+慶大霉素 青霉素抑制敏感細菌繁殖期細胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細菌靜止期蛋白質(zhì)合成，二藥通過不同途徑作用于細菌、加速細菌死亡相加作用兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時會產(chǎn)生相加作用 如紅霉素+氯霉素，紅霉素+四環(huán)素，或四環(huán)素+氯霉素等，為相加作用 均通過抑制敏感細菌的蛋白質(zhì)合成起作用， 作用途徑相同殺菌

17、性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時，多為無關(guān)作用或拮抗作用 如青霉素+紅霉素/四環(huán)素/氯霉素等，為拮抗作用 （青霉素是快速性殺菌性抗生素，對處于繁殖期的細菌作用較強，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細菌的繁殖，聯(lián)用則無形中削弱了青霉素的殺菌能力，青霉素也無形中削減了紅霉素/四環(huán)素/氯霉素的抑菌能力）無關(guān)作/拮抗作用PDR/PDR-AB處置（我院NICU）隔離固定醫(yī)護人員隔離衣洗手嚴(yán)格污物處理換氣+空氣消毒每日消毒病人周邊物品限制轉(zhuǎn)入病人規(guī)范抗生素2022/7/1760抗菌治療策略(Antibiotic Therapy Strategies) 降階梯治療策略（De-Escalation Therapy 短程治療策略(short-course therapy) 聯(lián)合治療（combination therapy） 優(yōu)化藥動學(xué)/藥效學(xué)原則（Optimizing PK/PD principles） 消除定植策略（Antimicrobial Decoloni