微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的進(jìn)展

1、微創(chuàng)全髖樞紐置換術(shù)的希望【關(guān)鍵詞】全髖樞紐置換術(shù)全髖樞紐置換術(shù)(ttalhiparthrplasty，THA)樂成地應(yīng)用于矯形外科已經(jīng)40多年了，15年假體存活率到達(dá)901，在這一段時間里，外科技能不竭生長，術(shù)后病愈時間也不竭淘汰。比來幾年，很多文獻(xiàn)報道了小暗語THA技能，均勻皮膚暗語僅為610。開端研究表現(xiàn)這項技能與傳統(tǒng)手術(shù)比擬，在術(shù)中出血、術(shù)后疼痛和病愈表現(xiàn)出上風(fēng)，使得這項技能越來越受到器重。本文就微創(chuàng)全髖樞紐置換術(shù)在順應(yīng)證、手術(shù)入路、爭媾和將來預(yù)測等方面舉行綜述。1順應(yīng)證和禁忌證如今并沒有公認(rèn)的手術(shù)順應(yīng)證，一樣平常以為抱負(fù)的病人條件包羅：初次全髖樞紐置換術(shù)，BI30，股骨近端和髖臼輕度變

2、形。縱然病人切合這些條件，大夫也必須見告病人有大概根據(jù)術(shù)中環(huán)境來延伸暗語，不克不及由于刻意尋求小暗語而太過牽拉軟構(gòu)造，或?qū)е录袤w位置欠佳。BrettR2提出了微創(chuàng)小暗語THA的絕對禁忌證：1疾病要求延伸暗語，全髖樞紐翻修術(shù)，初次龐大全髖樞紐置換術(shù)，髖臼發(fā)育不良re3、4級，髖臼嚴(yán)峻畸形；2)有手術(shù)史，骨不連或截骨術(shù)后，手術(shù)需取出假體；3)手術(shù)要求利用骨水泥假體，骨質(zhì)疏松，轉(zhuǎn)移癌；4)骨樞紐強(qiáng)直；5)病態(tài)胖胖癥。相對禁忌證包羅：肌肉興隆，體重指數(shù)30。2手術(shù)入路微創(chuàng)手術(shù)的觀點3不但僅意味著暗語小，緊張的是怎樣淘汰軟構(gòu)造的損傷，尤其是肌肉和肌腱的損傷。如今國表里學(xué)者形貌的較多入路有：前側(cè)入路、前外

3、側(cè)入路、外側(cè)入路、后側(cè)入路和雙暗語入路。本文側(cè)重于差異手術(shù)入路在微創(chuàng)觀點上的比力，而不先容手術(shù)操縱。2.1前側(cè)入路該入路的長處在于髖臼的表現(xiàn)非常清楚，安裝也比力便利；缺點是股骨頭的取出和假體安裝有必然難度，但是術(shù)后不輕易產(chǎn)生脫位，可早期下床運動。Siguer等回首了1037例行該入路的病例，45例(4.3)失去隨訪，共有10例(0.96)產(chǎn)生脫位，8例(0.77)行翻修術(shù)，此中熏染3例，無菌性炎癥3例，復(fù)位后再脫位2例。沒有病人出現(xiàn)顯著的異位骨化、跛行和Trendelenburg征。這些病人中有15例由于胖胖而造成表現(xiàn)困難，此中有8例肌肉興隆的男性為了得到更好的手術(shù)視野而切開了梨狀跡因此Sig

4、uer以為該入路行THR是一個寧靜的、低脫位率的、可再現(xiàn)的技能，而且可以制止損傷任何肌肉和肌腱。比來，Rahbauer等5報道了未經(jīng)挑選的100例行前路微創(chuàng)THR的病例，結(jié)果表現(xiàn)假體安裝的位置都非常好，均勻臼杯傾歪角和頸內(nèi)或外翻角別離為44.1、0，術(shù)后6周均勻疼痛評分(A評分)為90.4。與傳統(tǒng)入路THA比擬，術(shù)中出血量、均勻住院時間、術(shù)后病愈時間都淘汰了。只有3例出現(xiàn)了并發(fā)癥，1例股骨骨折，1例術(shù)后熏染，1例髖臼穿孔。2.2前外側(cè)入路患者側(cè)臥位于Jupiter手術(shù)床(術(shù)中處置懲罰股骨側(cè)必要，發(fā)起利用)，骨盆前后結(jié)實，以股骨大轉(zhuǎn)子極點為中央，大轉(zhuǎn)子極點和髂前上棘連線為暗語標(biāo)的目的，做一長約8

5、的暗語(34在大轉(zhuǎn)子近側(cè)，14在大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)側(cè))。分散皮下構(gòu)造和深筋膜，自負(fù)轉(zhuǎn)子近端可進(jìn)入臀中饑臀小肌和闊筋膜張肌后緣的肌間隙，用改進(jìn)Hhann拉鉤置于股骨頸樞紐囊的上方和下方，“Z行切開樞紐囊，表露髖樞紐，繼而舉行髖臼和股骨假體的安裝。該入路提供了精良的髖臼表露，但是股骨側(cè)髓腔的表現(xiàn)和股骨假體處置懲罰比力困難，輕易損傷到外展肌群。Hube等回首了754例入路行微創(chuàng)THR的患者，6例產(chǎn)生股骨骨折，8例大轉(zhuǎn)子骨折，2例因軟構(gòu)造嵌入造成髖臼假體松動，3例前脫位，并發(fā)癥重要會合在早期手術(shù)病例中。Bertin和Rttinger等6報道了300例該入路THA，恒久的隨訪和臨床數(shù)據(jù)正在舉行中。對付胖胖和肌肉興

6、隆的病人，他們保舉得當(dāng)延伸12的暗語。在處置懲罰股骨側(cè)時為了得到精良的表露而制止股骨骨折，切開前方和下方的樞紐囊也是必須的?？偟膩碚f，他們對這個入路小暗語THR的遠(yuǎn)期隨訪持審慎樂不雅的態(tài)度，以為將來得到更多的履歷、純熟的儀器操縱和盤算機(jī)導(dǎo)航的引入會進(jìn)步該入路THA的臨床結(jié)果。彭莊等7報道了34例行前外側(cè)微創(chuàng)THA，結(jié)果暗語均勻長度7.5，手術(shù)時間75in，均勻出血量205l，無輸血及利用鎮(zhèn)痛藥物，無脫位、熏染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，均勻隨訪18個月，X線片未見假體松動下沉表示，Harris評分為92.1分。他們以為該入路微創(chuàng)THA能有用淘汰術(shù)中出血，術(shù)后疼痛減輕，短期隨訪結(jié)果抱負(fù)。2.3外側(cè)入路

7、傳統(tǒng)外側(cè)入路起首是由Kher形貌的，厥后顛末了Hardinge(1982)和ullikan(1998)的改進(jìn)，外側(cè)小暗語入路也是基于這條入路的改進(jìn)?；颊呷⊙雠P位，以大轉(zhuǎn)子的極點為中央接納直暗語。暗語長610，切開皮膚后，切開闊筋膜張肌，將臀中肌前13纖維、樞紐囊、部門股外側(cè)肌附著點從股骨轉(zhuǎn)子處剝離，向前側(cè)牽開外旋患肢，內(nèi)收脫出股骨頭，即可表現(xiàn)股骨近側(cè)和髖臼。該入路的長處是由于后側(cè)樞紐囊完全沒有損傷，因此具有精良的樞紐不變性；另一個長處是假設(shè)必要的話，能很輕易延伸暗語。手術(shù)的缺點是手術(shù)對臀中肌粉碎較大，輕易造成臀上神經(jīng)損傷，導(dǎo)致術(shù)后跛行。2.4后側(cè)入路后側(cè)暗語是國表里學(xué)者行傳統(tǒng)THR時最常利用的

8、入路，enz等10報道了后側(cè)入路小暗語THR的手術(shù)要領(lǐng)，是一個改進(jìn)Gibsn暗語?；颊邆?cè)臥位，骨盆結(jié)實，以大轉(zhuǎn)子后側(cè)極點為中央，自后上向前下，做一長約810的暗語。切開臀肌筋膜，鈍性分散臀大肌，從股骨后側(cè)剝離外旋肌，表現(xiàn)樞紐囊，沿股骨頸基底部四周切開附著在股骨的樞紐囊后，繼承股骨和髖臼側(cè)的操縱。該入路的長處是安排股骨假體很便利，缺點是手術(shù)堵截了外旋肌和樞紐囊，樞紐不變性欠佳，理論上輕易產(chǎn)生髖樞紐后脫位，且處置懲罰髖臼側(cè)時表現(xiàn)也比力困難。Hartzband等11報道了100例行后側(cè)小暗語入路的病例，術(shù)后沒有1例創(chuàng)造脫位，但是有15的病人出現(xiàn)了髖臼假體的錯位(髖臼傾歪角50或35)。Nakaura

9、等12回首比力了50例小暗語后路THR和42例后路傳統(tǒng)THA，結(jié)果表現(xiàn)小暗語組術(shù)中出血顯著淘汰，但在假體位置、術(shù)后出血、術(shù)后6周疼痛評分方面無顯著差異，沒有1例出現(xiàn)脫位和肺栓塞。Drr等13報道了105例后路小暗語無骨水泥型THA，在安排假體時利用了盤算機(jī)導(dǎo)航技能。術(shù)后2年的隨訪證實小暗語在疼痛評分、成效規(guī)復(fù)、假體不變性上結(jié)果令人滿足。術(shù)后6周時，67的病人可以在沒有任何幫助東西的環(huán)境下行走。均勻臼杯假體傾歪角是38.4(目的2545)，均勻前傾角20.1(目的1530)。95例股骨頸處于3以內(nèi)的中立位，9例出現(xiàn)45的內(nèi)翻，1例出現(xiàn)6內(nèi)翻。這個研究中有1例出現(xiàn)熏染，1例出現(xiàn)了短暫的坐骨神經(jīng)損傷

10、。2.5雙暗語入路該入路最早是由ears14在2022年提出的，Berger在2022年詳細(xì)先容了此手術(shù)要領(lǐng)。雙暗語THR的根本思緒是：前、后入路各有利弊，前外側(cè)入路表露髖臼清楚，安臼便利，但柄安排困難；后側(cè)入路安柄輕易，但是髖臼表現(xiàn)欠佳，且易造成術(shù)后脫位，因此通過前路行髖臼置換、后路行股骨假體置換的手術(shù)要領(lǐng)可以汲取2種入路的長處，淘汰并發(fā)癥?；颊哐雠P位，將軟墊放于患側(cè)坐骨下方，透視下用克氏針來確定前路暗語位置，即放于股骨頭頸毗連處沿股骨頸中線向遠(yuǎn)側(cè)處，長約4.5。切開皮膚，表露筋膜，向外側(cè)牽開闊筋膜張肌，向內(nèi)側(cè)牽開縫匠肌和股直肌，表現(xiàn)樞紐囊，沿股骨頸暗語切開樞紐囊，繼而舉行截骨、髖臼操縱。作

11、后暗語時，患者處于完全中立內(nèi)收位，從前暗語以鈍器在轉(zhuǎn)子窩處直接頂向臀后皮下，做一長約3的皮膚暗語，切開臀大肌筋膜，分散臀大肌，在透視的幫助下擴(kuò)髓，股骨側(cè)的操縱。該入路的長處在于：1接納雙暗語別離安裝髖臼和股骨假體，淘汰了單側(cè)入路由于表現(xiàn)不敷帶來的假體安裝困難；2該術(shù)式由于不需堵截臀中肌和臀后外旋肌，手術(shù)從肌間隙進(jìn)入，構(gòu)造損傷小，能保存樞紐囊，因此很切合微創(chuàng)的觀點。該入路的缺點在于：1術(shù)中需利用較多的特別東西，如帶光源的牽引器、彎柄髖臼銼、狗腿式置入器等；2術(shù)中需重復(fù)透視定位；3雙暗語入路要求骨科大夫把握更為嫻熟的剖解和操縱履歷。這些缺點都造成了外科大夫的學(xué)習(xí)曲線較長，手術(shù)推廣困難。Berger

12、等15闡發(fā)了該入路的100例患者，結(jié)果表現(xiàn)并發(fā)癥僅為l，只有1例術(shù)后股骨近側(cè)出現(xiàn)骨折；97的患者在手術(shù)當(dāng)天出院，全部患者在術(shù)后24h內(nèi)出院，沒有病人因并發(fā)癥必要2次手術(shù)。Irving等16報道了192例接納雙暗語THA后不凌駕2年的隨訪結(jié)果：均勻BI為27.4(17.446)，兩暗語均勻總長度為13.45。術(shù)中有5例(2.6)出現(xiàn)股骨近端骨折，有3例(1.6)出現(xiàn)前脫位，因此以為該入路行初次全髖樞紐置換術(shù)是有用、可重復(fù)的。3爭議微創(chuàng)THA的支持者們以為該手術(shù)的上風(fēng)在于更小的軟構(gòu)造損傷，較少的術(shù)中失血和輸血量，精良的美容結(jié)果，術(shù)后疼痛低落，術(shù)后病愈快。阻擋者指出，由于手術(shù)視野的低落，剖解標(biāo)記和緊

13、張布局表現(xiàn)不充實，將導(dǎo)致更多的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥包羅假體四周骨折，神經(jīng)血管損傷，熏染，假體錯位、結(jié)實不牢等。Sul等17前瞻、隨機(jī)、雙盲的開端研究證實白微創(chuàng)技能是寧靜有用的，與傳統(tǒng)后路THA比擬，在假體位置、術(shù)中并發(fā)癥方面并無差異。很多其他的外科大夫重復(fù)了這些操縱，并得出這類操縱是寧靜的結(jié)論。gnda等18以為假設(shè)有充足的履歷，微創(chuàng)THA是寧靜的，影像學(xué)結(jié)果表現(xiàn)2組手術(shù)在股骨和髖臼假體的位置上沒有統(tǒng)計學(xué)差異。Fehring等19和asn比來報道了3例產(chǎn)生嚴(yán)峻并發(fā)癥的微創(chuàng)THA，1例在初次THA磨臼時造成部門髖臼缺損，1例由于假體錯位導(dǎo)致厥后多發(fā)性脫位，另有1例由于股骨大轉(zhuǎn)子骨折而將手術(shù)時間延伸

14、了9h。這些例子確實有一些極度，但這也充實說明白，假設(shè)一個缺乏履歷的大夫行手術(shù)視野較小的微創(chuàng)THA有大概帶來劫難性的結(jié)果。當(dāng)很多微創(chuàng)THA早期精良的結(jié)果被報道的同時，值得一提的是這些研究自己就不敷嚴(yán)謹(jǐn)。一些分外的因素如術(shù)后疼痛的辦理和物理治療被引入微創(chuàng)THA術(shù)后處置懲罰，影響了研究結(jié)果的可信度。因此，當(dāng)和傳統(tǒng)THA比擬微創(chuàng)THA在數(shù)據(jù)上表現(xiàn)出寧靜有用時，這很難說是由于手術(shù)照舊術(shù)后辦理造成的。在將來，術(shù)后疼痛的辦理和物理治療被用與傳統(tǒng)THA舉行研究比力后將辦理如許一個缺點。4將來預(yù)測外科技能的生長如盤算機(jī)導(dǎo)航技能20可以減輕大夫由于手術(shù)視野小帶來的壓力。傳統(tǒng)以為將髖臼杯放在符合的位置很大程度上取

15、決于外科大夫的履歷和感覺，但是按照術(shù)后T掃描創(chuàng)造：外科大夫術(shù)中對假體的定位中有45的臼杯和30的股骨位置不準(zhǔn)確。通過盤算機(jī)導(dǎo)航，可以及時得到髖臼的傾歪度和位置，以此來進(jìn)步準(zhǔn)確程度。這對傳統(tǒng)手術(shù)和小暗語手術(shù)都是實用的。思量到在小暗語手術(shù)時可視的剖解標(biāo)記淘汰和組件位置調(diào)解越發(fā)困難，盤算機(jī)導(dǎo)航將幫助大夫增長小暗語技能的操縱本領(lǐng)來進(jìn)步結(jié)果。別的，導(dǎo)航提供了THR時更為科學(xué)的措施，即通過定量的措施測定組件的位置、腿的長度，偏愛距等以此幫助大夫做出決定，而不但僅是靠履歷和感覺，因此將來導(dǎo)航技能的生長有大概給微創(chuàng)THR帶來革命性的希望。只管云云，導(dǎo)航技能也帶來了一些題目，如有大概延伸手術(shù)時間，更高的醫(yī)療用度，外科大夫怎樣把握導(dǎo)航技能等，這些題目使得導(dǎo)航技能和微創(chuàng)THR的結(jié)合任重