業(yè)務(wù)院長(zhǎng)行政查房考核細(xì)則外科

1、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)行政查房醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則（外科）科室： 時(shí)間 病人姓名 住院號(hào) 主管醫(yī)師考核內(nèi)容考核指標(biāo)考核方法扣分新入院病歷（48小時(shí)內(nèi)，不包括急癥與危重?fù)尵龋?、在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。2、首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成。3、入院48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師首次查房記錄。 4、入院48小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成血、尿、便三大常規(guī)，生化檢查及x線、心電圖檢查等。5、住院病歷和首次病程中要有初步診斷。13項(xiàng)均為單項(xiàng)否定項(xiàng)，每查出一項(xiàng)為丙級(jí)病歷扣5分；4.項(xiàng)內(nèi)容每缺一項(xiàng)扣1分；5.項(xiàng)內(nèi)容每缺一項(xiàng)扣2分入院記錄1、主訴、現(xiàn)病史描述有缺陷。2、主訴與現(xiàn)病史不符。3、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史有漏項(xiàng)。4、入院記錄格式陳舊。5、?？?/p>

2、情況（包括主訴、查體、輔助檢查）沒詳細(xì)描述。6、入院72小時(shí)無入院知情同意書或不完整7、缺病歷記錄者簽字（有本科內(nèi)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證者）。12項(xiàng)內(nèi)容缺陷或不符各扣2分；3項(xiàng)內(nèi)容每漏項(xiàng)扣1分；4項(xiàng)表格每缺一項(xiàng)扣0.5分；56項(xiàng)缺項(xiàng)扣2分；7項(xiàng)缺漏為單項(xiàng)否定項(xiàng)扣5分；病程記錄1首次病程需記述病情和摘要，提出診斷及依據(jù)，鑒別診斷、診療計(jì)劃及實(shí)施的治療措施，醫(yī)生簽名清晰可認(rèn)。2、病程對(duì)患者癥狀、體征、輔助檢查及醫(yī)囑更改的描述，能體現(xiàn)病情的轉(zhuǎn)歸，治療的反映及效果。3.住院72小時(shí)仍無確診患者，須有副主任以上醫(yī)師查房。4、對(duì)重要新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，重要并發(fā)癥的發(fā)生，病程須有記錄，并同患者溝通、并有知情簽名

3、。5、大型檢查或病情相關(guān)重要檢查（如心臟彩超、CT、磁共振、胃鏡、病理檢查等結(jié)果）病程須有分析。6、重要醫(yī)囑的執(zhí)行、更改病程須記錄理由。7、會(huì)診意見及執(zhí)行情況病程須記錄。8、臨床診斷的補(bǔ)充、修正及依據(jù)，病程須記錄。9特殊診療措施（如經(jīng)驗(yàn)性治療或診斷性治療、化療）向患者或家屬說明情況并簽字，知情協(xié)議書簽寫為本科內(nèi)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證者。10、首次病程與入院記錄內(nèi)容描述前后矛盾，癥狀和體征與輔助檢查結(jié)果明顯不一致。11、病程記錄不全或醫(yī)療文書書寫提前完成。1項(xiàng)內(nèi)容中對(duì)每缺一項(xiàng)或內(nèi)容不完整扣2分；29項(xiàng)沒記錄或描述不全各扣2分；10項(xiàng)為單項(xiàng)否定項(xiàng)扣5分11每缺一次病程記錄扣1分，醫(yī)療文書書寫提前完成為單項(xiàng)否

4、定項(xiàng)扣5分最后診斷/修正診斷1、非急、危重、疑難病例在72小時(shí)內(nèi)明確診斷；未明確，病程須注明原因（如患者不配合檢查、診療儀器故障等）。2、一周內(nèi)完善修正診斷；3、疑難復(fù)雜病例在10天內(nèi)有較為明確的診斷，但還需進(jìn)一步確診的，病程須注明。4、在病程記錄中能反映更改診斷的理由和依據(jù)。5、診斷名稱、項(xiàng)目書寫規(guī)范，上級(jí)醫(yī)師簽名清晰可認(rèn)。15項(xiàng)有缺項(xiàng)各扣2分；考核內(nèi)容考核指標(biāo)考核方法扣分特殊檢查1、有創(chuàng)檢查目的、檢查指征明確，了解其適應(yīng)證、禁忌證及操作流程，須向患者說明檢查的必要性及并發(fā)癥，有簽字協(xié)議書或病程中記錄并有患者簽名知情協(xié)議書醫(yī)師簽名為術(shù)者醫(yī)師。2、病重或病?；颊叱隹茩z查，須向患者說明檢查的必要

5、性，更要講明途中的危險(xiǎn)性，并派專人護(hù)送，做好記錄并簽字。12項(xiàng)內(nèi)容記錄不完善各扣2分；嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉，落實(shí)到位。醫(yī)療質(zhì)量核心制度主要是首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度等。1.病情涉及到兩科以上的患者應(yīng)按照“專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情進(jìn)行治療，任何科室不得拒收患者，以無床位等理由推諉扣3分。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。由醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診根據(jù)病情決定。2.

6、抽查急會(huì)診未在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)的，每例扣2分；常規(guī)會(huì)診未在48小時(shí)內(nèi)完成的，每例扣2分；會(huì)診醫(yī)師或申請(qǐng)醫(yī)師為主治醫(yī)師以下資質(zhì)的，每次扣1分；會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡(jiǎn)單、會(huì)診目的不明確，扣1分；會(huì)診前未進(jìn)行常規(guī)輔助檢查或?qū)？苹緳z查（急會(huì)診除外），扣2分。會(huì)診意見病程未記錄、醫(yī)囑未執(zhí)行扣2分手術(shù)治療1、診斷、手術(shù)指征明確，術(shù)前必要檢查齊備，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇恰當(dāng)。2、有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)前總結(jié)，項(xiàng)目齊全，內(nèi)容詳細(xì)。3、有術(shù)前，術(shù)后3日內(nèi)麻醉醫(yī)師查看病人詳細(xì)記錄。4、有完整的手術(shù)、麻醉、輸血同意書及患者或家屬簽字，手術(shù)知情同意書應(yīng)由主刀醫(yī)師簽字。5、手術(shù)記錄在24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者完成，符合操作程序，記

7、錄詳細(xì)，并簽名。情況特別，由助手完成，但術(shù)者應(yīng)及時(shí)簽字。6、重大手術(shù)科主任把關(guān)，有討論，病程記錄內(nèi)容到位。7、圍手術(shù)期處理妥當(dāng)，手術(shù)安全核查認(rèn)真執(zhí)行并簽字。8、有手術(shù)前術(shù)者查看病人的病程記錄。9、有術(shù)后3天的連續(xù)詳細(xì)的病程記錄。10、有手術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房紀(jì)錄。11、醫(yī)用置入性材料術(shù)前有知情同意書并簽字。12、術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后6小時(shí)完成13項(xiàng)內(nèi)容中每缺項(xiàng)或記錄有缺陷每項(xiàng)扣2分；46項(xiàng)缺項(xiàng)為單項(xiàng)否定項(xiàng)扣2分；7項(xiàng)缺陷扣1分；810項(xiàng)內(nèi)容中有缺陷各扣2分；11項(xiàng)缺項(xiàng)為單項(xiàng)否定項(xiàng)扣3分；考核內(nèi)容考核指標(biāo) 考核方法 扣分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（分級(jí)管理）臨床醫(yī)師按照抗菌藥物分級(jí)管理相關(guān)

8、規(guī)定，分級(jí)使用抗菌藥物。1. 初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。2.中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。3.臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)由經(jīng)培訓(xùn)并考核合格的，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具，門診處方不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物。4.緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。1.對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常醫(yī)囑每份病歷每使用一天扣1分，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，并降低一級(jí)抗生素使用物處方權(quán)；2.限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消

9、其抗菌藥物處方權(quán)，扣5分。3.不按照規(guī)定使用抗生素或應(yīng)用抗生素指征不明確，造成嚴(yán)重后果的，取消其抗菌藥物處方權(quán)，扣5分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物（類手術(shù)切口抗生素管理）1. 類(清潔)切口手術(shù)主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)，骨折內(nèi)固定物取出術(shù)等。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)等預(yù)防用藥納入普外科類(清潔)切口手術(shù)管理。2. 一般情況下，普外科類(清潔)切口手術(shù)不需預(yù)防用藥，僅在下列情況時(shí)考慮預(yù)防用藥：（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間或一般手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過2

10、小時(shí)、污染機(jī)會(huì)多；（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等； （三）異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補(bǔ)術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等；（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等；（五）經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高；（六）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者3. 類(清潔)切口手術(shù)一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。進(jìn)入腹腔空腔臟器的手術(shù)，建

11、議第二代頭孢菌素。對(duì)-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌感染；可選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染；4. 應(yīng)無聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物及無應(yīng)用特殊級(jí)抗菌藥物5. 喹諾酮類抗菌藥物不推薦圍手術(shù)期預(yù)防用藥6. 使用及更換抗生素要有病程記錄分析7. 抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)。若手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量超過1500毫升，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。 一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24小時(shí)，特殊情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。1.類(清潔)切口手術(shù)，預(yù)防用藥品種不合理，病程未給出合理解

12、釋者 -1分2.無指證應(yīng)用特殊級(jí)抗菌藥物，病程無合理解釋者，每份病歷扣2分3.圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用喹諾酮類抗菌藥物，病程無合理解釋者，每份病歷扣2分4.更換或增加抗菌藥物應(yīng)無病程記錄-25.預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出術(shù)后24小時(shí)，病程未給出合理解釋者 -2分6.預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出術(shù)后48小時(shí) -3分7.聯(lián)合應(yīng)用抗生素病程記錄作出說明。介入治療1、 病情需要有適應(yīng)癥。2、介入治療時(shí)機(jī)合理，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有術(shù)前小結(jié)及手術(shù)者查房記錄。3、介入治療后觀察及時(shí)，記錄詳實(shí)。4、有病情知曉書，取得家屬同意（包括圍手術(shù)期并發(fā)癥）并簽字。13項(xiàng)內(nèi)容有缺陷扣2分；4項(xiàng)有缺項(xiàng)為單項(xiàng)否定項(xiàng)扣5分；三級(jí)查房1、住院醫(yī)師對(duì)所管

13、病員隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)示上級(jí)，每天至少查房2次，病程記錄前三天每天必須記錄。 2.主治醫(yī)師每天至少查房1次,病程記錄每周不少于2次。3.副主任以上醫(yī)師每周至少查房2次，病程記錄每周不少于1次。4、上級(jí)醫(yī)師查房并及時(shí)簽字，完善三級(jí)醫(yī)師查房5、下級(jí)醫(yī)師更改上級(jí)醫(yī)師主要醫(yī)囑必須作出說明1-3.項(xiàng)采取直接詢問病人及直接抽查病歷的檢查形式，對(duì)每缺一項(xiàng)扣2分；入院48小時(shí)無主治醫(yī)師查房記錄2分4項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房未簽字扣1分5項(xiàng)嚴(yán)重違反上級(jí)醫(yī)師意見扣5分，未說明扣1分疑難病歷討論1、有入院時(shí)的初步診斷。2、有討論時(shí)間。3、有主持人的姓名及職稱。4、參加人員姓名及職稱，如屬外單位需寫明醫(yī)療機(jī)構(gòu)

14、名稱。5、經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要病情并提出要解決的疑難問題。6、有詳細(xì)記錄每位發(fā)言人姓名，發(fā)言要點(diǎn)。7、主持人總結(jié)到位，討論目的明確。8、有主持人，記錄者簽名。14項(xiàng)每缺一項(xiàng)扣1分；58項(xiàng)每缺一項(xiàng)扣2分；重大疑難手術(shù)術(shù)前討論1、 討論日期。 2、主持人姓名職稱。 3、記錄者姓名。4、參加討論醫(yī)師人數(shù)及職稱（包括各級(jí)醫(yī)師）。5、主管醫(yī)師簡(jiǎn)要報(bào)告術(shù)前診斷及依據(jù)6、有明確的手術(shù)指征。 7、無手術(shù)禁忌。 8、術(shù)前準(zhǔn)備充分。9、手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇正確。10、估計(jì)了術(shù)中，術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。11、主持人總結(jié)并具體到位。14項(xiàng)每缺一項(xiàng)扣1分；511項(xiàng)有缺陷各扣2分；死亡病歷討論1、入院診斷明確。 2

15、、死亡原因、死亡診斷明確。3、死亡后一周內(nèi)討論。 4、死亡病歷討論由科主任主持討論。5、有參加人員姓名，職稱或職務(wù)及發(fā)言人數(shù)。6、討論記錄詳細(xì)有對(duì)診治經(jīng)過及死亡原因，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的分析。7、主持人總結(jié)，有明確的死亡原因，臨床診斷及應(yīng)吸取的教訓(xùn)。8、記錄死者家屬是否同意尸檢的意見簽名。9、有主持人及記錄者簽名。1項(xiàng)缺陷扣1分；2項(xiàng)缺陷扣2分；3項(xiàng)為單項(xiàng)否定項(xiàng)扣2分；45項(xiàng)缺陷扣1分；67項(xiàng)缺陷扣2分；8項(xiàng)為單項(xiàng)否定項(xiàng)扣2分；9項(xiàng)缺陷扣2分；考核內(nèi)容考核指標(biāo) 考核方法 扣分介入治療2、 病情需要有適應(yīng)癥。2、介入治療時(shí)機(jī)合理，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有術(shù)前小結(jié)及手術(shù)者查房記錄。3、介入治療后觀察及時(shí)，記錄詳實(shí)。

16、4、有病情知曉書，取得家屬同意（包括圍手術(shù)期并發(fā)癥）并簽字。13項(xiàng)內(nèi)容有缺陷扣2分；4項(xiàng)有缺項(xiàng)為單項(xiàng)否定項(xiàng)扣5分；三級(jí)查房1、住院醫(yī)師對(duì)所管病員隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)示上級(jí)，每天至少查房2次，病程記錄前三天每天必須記錄。 2.主治醫(yī)師每天至少查房1次,病程記錄每周不少于2次。3.副主任以上醫(yī)師每周至少查房2次，病程記錄每周不少于1次。4、上級(jí)醫(yī)師查房并及時(shí)簽字，完善三級(jí)醫(yī)師查房5、下級(jí)醫(yī)師更改上級(jí)醫(yī)師主要醫(yī)囑必須作出說明1-3.項(xiàng)采取直接詢問病人及直接抽查病歷的檢查形式，對(duì)每缺一項(xiàng)扣2分；入院48小時(shí)無主治醫(yī)師查房記錄2分4項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房未簽字扣1分5項(xiàng)嚴(yán)重違反上級(jí)醫(yī)師意見扣5分

17、，未說明扣1分疑難病歷討論1、有入院時(shí)的初步診斷。2、有討論時(shí)間。3、有主持人的姓名及職稱。4、參加人員姓名及職稱，如屬外單位需寫明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。5、經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要病情并提出要解決的疑難問題。6、有詳細(xì)記錄每位發(fā)言人姓名，發(fā)言要點(diǎn)。7、主持人總結(jié)到位，討論目的明確。8、有主持人，記錄者簽名。14項(xiàng)每缺一項(xiàng)扣1分；58項(xiàng)每缺一項(xiàng)扣2分；重大疑難手術(shù)術(shù)前討論2、 討論日期。 2、主持人姓名職稱。 3、記錄者姓名。4、參加討論醫(yī)師人數(shù)及職稱（包括各級(jí)醫(yī)師）。5、主管醫(yī)師簡(jiǎn)要報(bào)告術(shù)前診斷及依據(jù)6、有明確的手術(shù)指征。 7、無手術(shù)禁忌。 8、術(shù)前準(zhǔn)備充分。9、手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇正確。10、估計(jì)了術(shù)中

18、，術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。11、主持人總結(jié)并具體到位。14項(xiàng)每缺一項(xiàng)扣1分；511項(xiàng)有缺陷各扣2分；死亡病歷討論1、入院診斷明確。 2、死亡原因、死亡診斷明確。3、死亡后一周內(nèi)討論。 4、死亡病歷討論由科主任主持討論。5、有參加人員姓名，職稱或職務(wù)及發(fā)言人數(shù)。6、討論記錄詳細(xì)有對(duì)診治經(jīng)過及死亡原因，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的分析。7、主持人總結(jié)，有明確的死亡原因，臨床診斷及應(yīng)吸取的教訓(xùn)。8、記錄死者家屬是否同意尸檢的意見簽名。9、有主持人及記錄者簽名。1項(xiàng)缺陷扣1分；2項(xiàng)缺陷扣2分；3項(xiàng)為單項(xiàng)否定項(xiàng)扣2分；45項(xiàng)缺陷扣1分；67項(xiàng)缺陷扣2分；8項(xiàng)為單項(xiàng)否定項(xiàng)扣2分；9項(xiàng)缺陷扣2分；臨床輸血管理1.申請(qǐng)用血的醫(yī)生具備規(guī)定的資質(zhì)2、輸血適應(yīng)癥明確