肺結(jié)核患者護(hù)理教學(xué)查房

1、肺結(jié)核護(hù)理教學(xué)查房呼吸二科 范海霞教學(xué)要求v1 掌握肺結(jié)核的分類v2 掌握肺結(jié)核患者的護(hù)理常規(guī)v3 掌握常用肺結(jié)核化療藥物的作用副作用v4 掌握大咯血患者的搶救護(hù)理v5 掌握纖維支氣管鏡術(shù)后護(hù)理v6 掌握肺結(jié)核的健康教育肺結(jié)核v是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病，結(jié)核分支桿菌可侵及全身幾乎所有臟器，但以肺部最常見。病例匯報(bào)v15床 屈文文 女 23歲 主因“咯血一天”于2011-07-20 17：25收治入院，入院診斷為“繼發(fā)性肺結(jié)核，左側(cè)空洞形成，咯血”?；颊呒韧w健。查體：T36.2 P104 R 20 BP 110/80.v實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)及肝腎功能均正常，抗酸染色（+）v心肺CT

2、：左上葉尖后段可見片狀高密度影，中心可見局限性透光區(qū)v入院后給予治療：1云南白藥、安絡(luò)血口服及氨甲環(huán)酸靜脈滴注止血治療 2利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、異煙肼口服抗癆治療。v患者入院后間斷咯血，發(fā)熱 于7-24加左氧氟沙星靜點(diǎn)抗感染治療，心電監(jiān)測(cè)18小時(shí)。今天是入院第7天，痰中帶血，為暗紅色，量少，生命體征平穩(wěn)。主要護(hù)理問(wèn)題v潛在并發(fā)癥 大咯血 窒息v1專人護(hù)理v2休息與臥位v3保持呼吸道通暢v4飲食指導(dǎo)v5監(jiān)測(cè)病情v6窒息的搶救v7用藥護(hù)理主要護(hù)理問(wèn)題v體溫過(guò)高 v1 休息與生活護(hù)理v2 飲食與補(bǔ)充水分v3 降溫護(hù)理v4 病情觀察v5 用藥護(hù)理主要護(hù)理問(wèn)題v知識(shí)缺乏 缺乏配合藥物治療的知識(shí)v1

3、 休息與活動(dòng)A癥狀明顯時(shí)應(yīng)臥床休息B恢復(fù)期可適當(dāng)增加戶外活動(dòng)C輕癥病人可正常工作，避免重體力勞動(dòng)D痰菌陰性可正常生活v2 藥物治療A有計(jì)劃有步驟的介紹有關(guān)藥物治療知識(shí)B強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程化療的重要性C解釋不良反應(yīng)時(shí)，要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)藥物得治療效果。主要護(hù)理問(wèn)題v營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與機(jī)體消耗增加，食欲減退有關(guān)v1 提供高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食v2 增進(jìn)食欲v3 監(jiān)測(cè)體重結(jié)核分支桿菌v抗酸性v生長(zhǎng)緩慢v抵抗力強(qiáng)傳播途徑v飛沫傳播v消化道傳播v其他 皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)臨床類型 （1） 原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核（型）型）v人體初次感染結(jié)核菌引起，多見于兒童。人體初次感染結(jié)核菌引起，多

4、見于兒童。 肺原發(fā)病灶肺原發(fā)病灶 v原發(fā)綜合征：原發(fā)綜合征： 肺門淋巴結(jié)病灶肺門淋巴結(jié)病灶 淋巴管炎淋巴管炎 （2） 血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核急性：急性： 起病急，全身中毒癥狀重起病急，全身中毒癥狀重 亞急性和慢性：亞急性和慢性： 全身中毒癥狀輕全身中毒癥狀輕 （3 3）繼發(fā)性肺結(jié)核：繼發(fā)性肺結(jié)核： （型）型） 浸浸潤(rùn)型肺結(jié)核潤(rùn)型肺結(jié)核：為臨床上為臨床上最常見最常見的繼發(fā)性的繼發(fā)性 肺結(jié)核，多見于成人。肺結(jié)核，多見于成人。 慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核：癥狀明顯，痰中癥狀明顯，痰中 帶帶 菌，菌，為主要傳染源為主要傳染源。（型）型）v 原則：原則：v早期、早期、聯(lián)合、規(guī)律聯(lián)

5、合、規(guī)律、適量、全程。、適量、全程。PPDv意義意義】：測(cè)定人體是否感染過(guò)結(jié)核菌測(cè)定人體是否感染過(guò)結(jié)核菌。v【方法方法】： 經(jīng)經(jīng)4872 h觀察局部反應(yīng)觀察局部反應(yīng)皮膚硬結(jié)直徑皮膚硬結(jié)直徑。v【結(jié)果判定結(jié)果判定】 ：v 硬結(jié)直徑硬結(jié)直徑 5 mm（）；）；v 硬結(jié)直徑硬結(jié)直徑 = 59 mm（+）v 硬結(jié)直徑硬結(jié)直徑 = 1019 mm（+）v 硬結(jié)直徑硬結(jié)直徑 20 mm 或局部水泡、壞死（或局部水泡、壞死（+）。）。 2、常用抗結(jié)核藥及其劑量、不良反應(yīng)：v （1）異煙肼異煙肼（H，INH）v 完全殺菌劑，主要副作用有肝損害、多神經(jīng)完全殺菌劑，主要副作用有肝損害、多神經(jīng) v 炎、炎、CNS障

6、礙。障礙。v （2）利福平利福平（R，RFP） 完全殺菌劑。主要副作用有肝損害、過(guò)敏反完全殺菌劑。主要副作用有肝損害、過(guò)敏反殺菌殺菌： 應(yīng)等。應(yīng)等。v （3）鏈霉素鏈霉素（S，SM）v 半殺菌劑。主要副作用有聽半殺菌劑。主要副作用有聽N損害和前庭功損害和前庭功 v 能失調(diào)。能失調(diào)。v （4）吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z，RZM）v 殺菌劑。主要副作用有肝損害、胃腸道反應(yīng)殺菌劑。主要副作用有肝損害、胃腸道反應(yīng)v 關(guān)節(jié)痛等。關(guān)節(jié)痛等。v（5)乙胺丁醇乙胺丁醇（E，EMB）v 抑菌劑，副作用少，偶有視抑菌劑，副作用少，偶有視 v N炎，影響視力和對(duì)顏色的辯別。炎，影響視力和對(duì)顏色的辯別。抑菌抑菌：v （6）

7、對(duì)氨基水楊酸鈉對(duì)氨基水楊酸鈉（P，PAS）v 抑菌劑，主要副作用是胃腸抑菌劑，主要副作用是胃腸 v 道不適、過(guò)敏反應(yīng)。道不適、過(guò)敏反應(yīng)。臨床意義v 成人陽(yáng)性反應(yīng)成人陽(yáng)性反應(yīng): v并不表示一定患病；并不表示一定患病；v表示受過(guò)結(jié)核菌感染、患病或接種過(guò)卡介苗表示受過(guò)結(jié)核菌感染、患病或接種過(guò)卡介苗 ； 成人陰性反應(yīng)成人陰性反應(yīng)：v一般可視為沒有結(jié)核菌感染；一般可視為沒有結(jié)核菌感染；v可見于重癥結(jié)核病、應(yīng)用免疫抑制劑?？梢娪谥匕Y結(jié)核病、應(yīng)用免疫抑制劑。v變態(tài)反應(yīng)建立之前。變態(tài)反應(yīng)建立之前。v 三歲以下嬰幼兒（三歲以下嬰幼兒（+），即使無(wú)癥狀也應(yīng)視為活動(dòng)，即使無(wú)癥狀也應(yīng)視為活動(dòng)性肺結(jié)核性肺結(jié)核咯血量咯血

8、量每日咯血量每日咯血量: 在在100ml以內(nèi)為小量；以內(nèi)為小量； 在在100-500ml為中等量；為中等量； 在在500ml以上（以上（一次一次300-500ml）為大量）為大量纖支鏡護(hù)理v拔鏡后囑患者臥床或靜坐休息拔鏡后囑患者臥床或靜坐休息30min，禁食，禁食2h，以免誤吸。告誡患者少講話，多休息，以免誤吸。告誡患者少講話，多休息，不可用力咳嗽、咯痰，可能出現(xiàn)鼻腔咽喉不不可用力咳嗽、咯痰，可能出現(xiàn)鼻腔咽喉不適、疼痛、鼻衄、聲嘶、頭暈、胸悶、吞咽適、疼痛、鼻衄、聲嘶、頭暈、胸悶、吞咽不暢等，休息后可逐漸緩解。不暢等，休息后可逐漸緩解。2h后可試進(jìn)少后可試進(jìn)少量溫涼流食。量溫涼流食。v術(shù)后注意

9、觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律的變化術(shù)后注意觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律的變化和口唇顏色，呼吸不暢者予以吸氧和口唇顏色，呼吸不暢者予以吸氧23L/min. 有哮喘史的患者可在術(shù)前予以氨茶有哮喘史的患者可在術(shù)前予以氨茶堿堿0.25預(yù)防性靜注或舒喘靈氣霧劑吸入，必預(yù)防性靜注或舒喘靈氣霧劑吸入，必要時(shí)術(shù)中以氨茶堿要時(shí)術(shù)中以氨茶堿0.25加入加入5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml中靜滴維持。中靜滴維持。 v行纖支鏡活檢術(shù)出現(xiàn)少量咯血屬正?，F(xiàn)象，表現(xiàn)為行纖支鏡活檢術(shù)出現(xiàn)少量咯血屬正常現(xiàn)象，表現(xiàn)為痰中帶血或少量血痰。原因是支氣管粘膜擦傷，活痰中帶血或少量血痰。原因是支氣管粘膜擦傷，活檢或細(xì)胞刷檢時(shí)粘膜損傷，一般

10、不必特殊處理，檢或細(xì)胞刷檢時(shí)粘膜損傷，一般不必特殊處理，13d可自愈。大咯血?jiǎng)t可能與凝血機(jī)能不佳，病可自愈。大咯血?jiǎng)t可能與凝血機(jī)能不佳，病變組織血管豐富，活檢鉗不銳利，鉗夾撕拉等有關(guān)。變組織血管豐富，活檢鉗不銳利，鉗夾撕拉等有關(guān)。因此，防止纖支鏡活檢術(shù)后咯血應(yīng)注意預(yù)防和觀察因此，防止纖支鏡活檢術(shù)后咯血應(yīng)注意預(yù)防和觀察處理，重視術(shù)前防范意識(shí)和實(shí)驗(yàn)室檢查，一旦出現(xiàn)處理，重視術(shù)前防范意識(shí)和實(shí)驗(yàn)室檢查，一旦出現(xiàn)大咯血，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)治療、搶救，并采取大咯血，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)治療、搶救，并采取有效的護(hù)理措施：有效的護(hù)理措施：支氣管栓塞術(shù)后護(hù)理v1 1拔出穿刺管后，穿刺部位局部壓迫止血拔出穿刺管后，

11、穿刺部位局部壓迫止血15 s15 s后加壓包扎，后加壓包扎，術(shù)后搬運(yùn)患者必須特別注意壓迫，防止腹股溝血腫，術(shù)后取術(shù)后搬運(yùn)患者必須特別注意壓迫，防止腹股溝血腫，術(shù)后取平臥位，穿刺部位放沙袋壓迫平臥位，穿刺部位放沙袋壓迫4 46 h6 h，囑患者絕對(duì)臥床，囑患者絕對(duì)臥床6 61212小時(shí)小時(shí), ,術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12122424小時(shí)小時(shí), , 觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無(wú)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無(wú)減弱或消失，足背皮膚溫度及下肢皮膚顏色有無(wú)異常改變，減弱或消失，足背皮膚溫度及下肢皮膚顏色有無(wú)異常改變，以防沙袋壓迫過(guò)重或血腫壓迫血管造成肢體供血障礙而致下以防沙袋壓迫過(guò)重或血腫壓迫血管造成肢體供血障礙而致下肢

12、缺血性壞死。肢缺血性壞死。v2 2保持病室清潔安靜，空氣流通、新鮮，陽(yáng)光充足，溫、濕保持病室清潔安靜，空氣流通、新鮮，陽(yáng)光充足，溫、濕度適宜，鼓勵(lì)患者多飲水和清淡飲食，以利造影劑的排泄和度適宜，鼓勵(lì)患者多飲水和清淡飲食，以利造影劑的排泄和大便通暢。大便通暢。 支氣管栓塞術(shù)后護(hù)理v3 3監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)生命體征, , 咯血情況、觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血咯血情況、觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血及血腫形成。備好搶救藥品和器材及血腫形成。備好搶救藥品和器材, ,做好各種記錄做好各種記錄. . v4 4術(shù)后術(shù)后1 12d2d若有少量陳舊性血痰咯出，安慰患者不若有少量陳舊性血痰咯出，安慰患者不要恐懼，適當(dāng)鼓勵(lì)患者咳嗽，協(xié)助

13、翻身，促進(jìn)痰液要恐懼，適當(dāng)鼓勵(lì)患者咳嗽，協(xié)助翻身，促進(jìn)痰液及陳舊性血塊排出，減少感染及肺不張的發(fā)生及陳舊性血塊排出，減少感染及肺不張的發(fā)生; ;觀觀察栓塞綜合征，察栓塞綜合征， v5 5密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理. . 健康指導(dǎo)v一、飲食指導(dǎo)：囑患者進(jìn)食高蛋白、高維生一、飲食指導(dǎo)：囑患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量的飲食，以保證足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，素、高熱量的飲食，以保證足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，忌辛辣食物，多飲水，以保證機(jī)體代謝的需忌辛辣食物，多飲水，以保證機(jī)體代謝的需要和體內(nèi)毒素的排泄。尤其需叮囑患者戒煙要和體內(nèi)毒素的排泄。尤其需叮囑患者戒煙酒，因?yàn)?/p>

14、煙酒可降低抗結(jié)核藥物的療效，比酒，因?yàn)闊熅瓶山档涂菇Y(jié)核藥物的療效，比如煙中的一氧化碳與紅細(xì)胞的血紅蛋白形成如煙中的一氧化碳與紅細(xì)胞的血紅蛋白形成碳氧血紅蛋白，可減少載氧能力，引起病人碳氧血紅蛋白，可減少載氧能力，引起病人咳嗽，誘發(fā)呼吸道感染?？人裕T發(fā)呼吸道感染。健康指導(dǎo)v二、活動(dòng)指導(dǎo)：肺結(jié)核為慢性消耗性疾病，二、活動(dòng)指導(dǎo)：肺結(jié)核為慢性消耗性疾病，合理休息和活動(dòng)會(huì)對(duì)肺結(jié)核患者的康復(fù)起到合理休息和活動(dòng)會(huì)對(duì)肺結(jié)核患者的康復(fù)起到協(xié)助作用。有結(jié)核中毒癥狀，如低熱、乏力、協(xié)助作用。有結(jié)核中毒癥狀，如低熱、乏力、食欲減退、盜汗等應(yīng)臥床休息；輕癥病人在食欲減退、盜汗等應(yīng)臥床休息；輕癥病人在堅(jiān)持化療的同時(shí)可進(jìn)

15、行正常工作，但應(yīng)避免堅(jiān)持化療的同時(shí)可進(jìn)行正常工作，但應(yīng)避免勞累和重體力勞動(dòng)，保證充足的睡眠和休息；勞累和重體力勞動(dòng)，保證充足的睡眠和休息；恢復(fù)期可進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉，如：散步、恢復(fù)期可進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉，如：散步、打太極拳等。打太極拳等。健康指導(dǎo)v三、隔離指導(dǎo)：根據(jù)肺結(jié)核病的傳播特點(diǎn)，應(yīng)向病人和家屬三、隔離指導(dǎo)：根據(jù)肺結(jié)核病的傳播特點(diǎn)，應(yīng)向病人和家屬宣傳結(jié)核病的傳播途徑及消毒隔離的重要性。指導(dǎo)其采取積宣傳結(jié)核病的傳播途徑及消毒隔離的重要性。指導(dǎo)其采取積極的預(yù)防方法，囑患者不隨便吐痰，不對(duì)著別人咳嗽和打噴極的預(yù)防方法，囑患者不隨便吐痰，不對(duì)著別人咳嗽和打噴嚏，以防飛沫傳染?？人院痛驀娞鐣r(shí)要用雙層

16、紙巾遮住口鼻，嚏，以防飛沫傳染?？人院痛驀娞鐣r(shí)要用雙層紙巾遮住口鼻，有痰者最簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)的方法是將痰吐在紙上集中焚燒，或吐入有痰者最簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)的方法是將痰吐在紙上集中焚燒，或吐入盛有盛有5 %12 %的來(lái)蘇爾溶液的痰盂中，浸泡的來(lái)蘇爾溶液的痰盂中，浸泡2 小時(shí)后再棄小時(shí)后再棄去；外出時(shí)帶口罩，房間每日開窗通風(fēng)換氣，紫外線燈管照去；外出時(shí)帶口罩，房間每日開窗通風(fēng)換氣，紫外線燈管照射消毒，并用消毒液擦洗家具和地面；餐具單獨(dú)使用并定期射消毒，并用消毒液擦洗家具和地面；餐具單獨(dú)使用并定期煮沸消毒；最好獨(dú)居一室，衣服被褥經(jīng)常日光曝曬等。病菌煮沸消毒；最好獨(dú)居一室，衣服被褥經(jīng)常日光曝曬等。病菌陽(yáng)性者應(yīng)進(jìn)行呼吸隔

17、離，并徹底治愈防止感染他人。陽(yáng)性者應(yīng)進(jìn)行呼吸隔離，并徹底治愈防止感染他人。v四、用藥指導(dǎo)：目前常用的抗結(jié)核菌藥物分為兩大類，一是四、用藥指導(dǎo)：目前常用的抗結(jié)核菌藥物分為兩大類，一是殺菌劑：如雷米封、利福平等；二是抑菌劑：如乙胺丁醇、殺菌劑：如雷米封、利福平等；二是抑菌劑：如乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉等。不同抗生素有不同作用，堅(jiān)持正規(guī)療程對(duì)氨基水楊酸鈉等。不同抗生素有不同作用，堅(jiān)持正規(guī)療程是促進(jìn)疾病的治愈或防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。化療分為兩個(gè)階段：是促進(jìn)疾病的治愈或防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵?；煼譃閮蓚€(gè)階段：強(qiáng)化階段和鞏固階段，療程通常強(qiáng)化階段和鞏固階段，療程通常69 個(gè)月，少數(shù)在個(gè)月，少數(shù)在1 年左年左右。常規(guī)四

18、聯(lián)抗結(jié)核藥（雷米封、利福平、乙胺丁醇、吡嗪右。常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥（雷米封、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺），用藥期間不可隨意間斷或減量，以免影響治療效果。酰胺），用藥期間不可隨意間斷或減量，以免影響治療效果?；熕幬锍Ｓ幸欢ǖ母弊饔?，如：周圍神經(jīng)炎、肝腎功能損化療藥物常有一定的副作用，如：周圍神經(jīng)炎、肝腎功能損害、過(guò)敏反應(yīng)、聽力障礙、眩暈、胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛、球害、過(guò)敏反應(yīng)、聽力障礙、眩暈、胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛、球后視神經(jīng)炎等，因此要讓患者對(duì)化療知識(shí)有一定的了解。后視神經(jīng)炎等，因此要讓患者對(duì)化療知識(shí)有一定的了解。v五、心理指導(dǎo)肺結(jié)核為傳染性慢性消耗性疾病，五、心理指導(dǎo)肺結(jié)核為傳染性慢性消耗性疾病，病程長(zhǎng)，過(guò)去病程長(zhǎng)，過(guò)去“肺癆肺癆”的治愈率低，許多人擔(dān)心不的治愈率低，許多人擔(dān)心不能完全治愈，加之社會(huì)對(duì)肺結(jié)核病的偏見和歧視。能完全治愈，加之社會(huì)對(duì)肺結(jié)核病的偏見和歧視。患者