肝硬化食管胃靜脈曲張出血學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1肝硬化食管肝硬化食管(shgun)胃靜脈曲張出血胃靜脈曲張出血第一頁，共21頁。臨床上有多系統(tǒng)受累，主要表臨床上有多系統(tǒng)受累，主要表現(xiàn)現(xiàn)(bioxin)為肝功能損害和門為肝功能損害和門靜脈高壓靜脈高壓第1頁/共20頁第二頁，共21頁。第2頁/共20頁第三頁，共21頁。第3頁/共20頁第四頁，共21頁。低低血血容容量量能能抑抑制制網(wǎng)網(wǎng)狀狀內(nèi)內(nèi)皮皮細(xì)細(xì)胞胞功功能，能，增增加加腸腸黏黏膜膜的的屏屏障障對對細(xì)細(xì)胞胞的的通通透透性。性。肝肝硬硬化化消消化化道道出出血血后后, ,使使腸腸道道內(nèi)內(nèi)p pH H值值發(fā)發(fā)生生改改變變, ,破破壞壞了了微微生生態(tài)態(tài)平平衡衡( (s sh h n ng gt

2、 t i ip p n ng gh h n ng)g), ,使使得得腸腸道道細(xì)細(xì)菌菌過過度度生生長長, ,腸腸道道菌菌群群移移位位與與失失調(diào)調(diào), ,易易致致醫(yī)醫(yī)院院感感染。染。3.3.肝肝硬硬化化合合并并消消化化道道出出血血的的患患者者病病情情較較重重, ,機(jī)機(jī)體體抵抵抗抗力力低低下，下，侵侵入入性性診診療療操操作作容容易易引引起起感感染。染。第4頁/共20頁第五頁，共21頁。2.2.部分病例肺部感染后咳嗽、咳痰部分病例肺部感染后咳嗽、咳痰增加增加, ,也可引起腹壓上升也可引起腹壓上升, ,造成曲張?jiān)斐汕鷱堨o脈破裂出血。靜脈破裂出血。3.3.腹腔感染后腹腔感染后, ,腹水明顯增多腹水明顯增多,

3、 ,腹壓腹壓上升導(dǎo)致上升導(dǎo)致(dozh)(dozh)門脈壓力增高門脈壓力增高. .第5頁/共20頁第六頁，共21頁。- - 郝勇郝勇, ,譚萍譚萍, ,趙亞剛等趙亞剛等. .肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者者(hunzh)(hunzh)預(yù)防性抗菌治療的前預(yù)防性抗菌治療的前瞻性研究瞻性研究J.J.中華肝臟病雜中華肝臟病雜志志,2012,15(1):29-31.,2012,15(1):29-31.因此肝硬化并發(fā)上消化因此肝硬化并發(fā)上消化道出血患者道出血患者(hunzh)(hunzh)預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有必要?？咕幬镉斜匾?。第6頁/共20頁第七頁，共21頁。40

4、0mg,2脈輸注環(huán)丙沙星(不能口服給藥者).對進(jìn)展期肝硬化,尤其是在常有喹諾酮類藥物細(xì)菌感染患者的醫(yī)療中心,頭孢曲松(1.0g/d)的療效較好。第7頁/共20頁第八頁，共21頁。動(dòng)性出血(ch xi)時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血(ch xi)及預(yù)防感染。薈萃分析表明，抗生素可通過減少再出血(ch xi)及感染提高存活率。因此，肝硬化急性靜脈曲張破裂出血(ch xi)者應(yīng)短期應(yīng)用抗生素，可使用喹諾酮類抗生素，對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗生素（I，B）第8頁/共20頁第九頁，共21頁?；赖莱龀鲅牡母胃斡灿不蓟颊哒? (h hu u

5、 n nz zh h)，預(yù)預(yù)防防性性抗抗生生素素是是治治療療不不可可或或缺缺的的組組成成部部分，分，應(yīng)應(yīng)該該從從住住院院時(shí)時(shí)即即開開始；始；b. b. 大大多多數(shù)數(shù)患患者者( (h hu u n nz zh h)推推薦薦口口服服喹喹諾諾酮酮類類藥藥物；物；c. c. 晚晚期期肝肝硬硬化化患患者者( (h hu u n nz zh h)，喹喹諾諾酮酮類類耐耐藥藥菌菌感感染染發(fā)發(fā)病病率率高高的的醫(yī)醫(yī)院院里里和和既既往往使使用用喹喹諾諾酮酮類類藥藥物物預(yù)預(yù)防防性性治治療療的的患患者者( (h hu u n nz zh h)，應(yīng)應(yīng)考考慮慮靜靜脈脈注注射射頭頭孢孢曲曲松。松。第9頁/共20頁第十頁，共2

6、1頁。國肝硬化食管靜脈曲張破裂(pli)出血處理指南、我國2008年肝硬化門靜脈高壓食管靜脈曲張出血的防治共識，以及2010年最新門脈高壓共識(Baveno V版) 均將肝硬化靜脈曲張出血預(yù)防性使用抗菌藥物作為級推薦。n對于肝硬化引起的食管胃底靜脈曲張出血患者，預(yù)防性使用抗菌藥物可以降低感染率及增加短期存活率。第10頁/共20頁第十一頁，共21頁。動(dòng)動(dòng)力力學(xué)學(xué)影影響響機(jī)機(jī)制制: :肝肝臟臟對對藥藥物物的的清清除除率率降降低低( (j ji i n ng gd d); ;蛋蛋白白結(jié)結(jié)合合率率降降低低( (j ji i n ng gd d); ;藥藥物物的的分分布布容容積積改改變變; ;口口服服藥

7、藥物物的的吸吸收收改改變變; ;某某些些藥藥物物對對肝肝藥藥酶酶的的誘誘導(dǎo)導(dǎo)作作用用第11頁/共20頁第十二頁，共21頁。第12頁/共20頁第十三頁，共21頁。機(jī)體是腸道來源的需氧革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌等。而喹諾酮類與頭孢菌素類抗生素對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌和需氧革蘭陰性桿菌有效。目前國內(nèi)外各大指南都推薦(tujin)首選喹諾酮類，也可選擇頭孢類抗菌藥物。第13頁/共20頁第十四頁，共21頁。第14頁/共20頁第十五頁，共21頁。趨勢（趨勢（77.877.8vs.87.5vs.87.5P P0.072) 0.072) 第15頁/共20頁第十六頁，共21頁。0.376 0.376 ）第16頁/共20

8、頁第十七頁，共21頁。hild級的患者中使用頭孢曲松較頭孢唑林能更有效的降低(jingd)感染及再出血率，但在Child級患者中無明顯差異。-Wu CK,WangJH,Lee CH, et al. The outcome of prophylactic intravenous cefazolin and ceftriaxone in cirrhoticpatients at different clincal stages of disease after endo-scopic interventions for acute variceal hemorrhageJ.PLoSOne,2013

9、,8(4):e61666第17頁/共20頁第十八頁，共21頁。藥物的選擇應(yīng)該在結(jié)合指南共識基礎(chǔ)上，充分考慮到失代償性肝硬化患者嚴(yán)重程度(Chlid分級(fn j)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥性等綜合考慮。結(jié)論結(jié)論(jiln)第18頁/共20頁第十九頁，共21頁。231預(yù)防性應(yīng)用抗菌預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可以降低肝藥物可以降低肝硬化食管胃底靜硬化食管胃底靜脈曲張出血病人脈曲張出血病人的細(xì)菌感染率等的細(xì)菌感染率等推薦臨推薦臨床在常規(guī)床在常規(guī)治療基礎(chǔ)上選用治療基礎(chǔ)上選用喹諾酮類或頭孢喹諾酮類或頭孢菌素類進(jìn)行預(yù)防菌素類進(jìn)行預(yù)防根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幝?，根?jù)當(dāng)?shù)啬退幝?，個(gè)體肝功能差異等個(gè)體肝功能差異等調(diào)整調(diào)整(tiozhng)藥藥物物第19頁/共20頁第二十頁，共21頁。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)會(huì)計(jì)學(xué)。而喹諾酮類與頭孢菌素類抗生素對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌和需氧革蘭陰性桿菌有效。對于食管胃