肌腱縫合術(shù)（課堂PPT）

1、 將肌腱斷端對(duì)合或?qū)⒓‰煲欢斯潭ㄓ卩徑募‰旎蚬巧?，并在愈合期間保持其位置不變?？p合肌腱時(shí)，操作應(yīng)輕柔、精細(xì)，盡可能地減少組織反應(yīng)和瘢痕形成；同時(shí)不能捏持或抓持未損傷處的表面，因?yàn)檫@樣可促使粘連形成。 縫線易于穿入肌腱；線結(jié)牢固；斷端對(duì)合平滑；修復(fù)部位間隙小；對(duì)肌腱血供干擾小；愈合過(guò)程中有足夠強(qiáng)度能夠承受術(shù)后早期鍛煉的應(yīng)力。 1.急性或陳舊性肌腱損傷和斷裂或缺損。 2.開(kāi)放性損傷肌腱斷裂，凡在傷后812小時(shí)以內(nèi)，污染不重，清創(chuàng)徹底，有完整健康皮膚覆蓋，可一期縫合肌腱。否則應(yīng)延期或待傷口完全愈合后擇期修復(fù)。 3.因腫瘤或其他病變需要切斷或部分切除的肌腱，應(yīng)予一期修復(fù)。 縫合肌腱手術(shù)應(yīng)在無(wú)痛條件下

2、進(jìn)行，才能保癥縫合質(zhì)量和效果。麻醉選擇根據(jù)縫合肌腱的部位決定。上肢多用臂叢麻醉，下肢多用腰麻或硬膜外麻醉，兒童則用全麻。 采用3-0的無(wú)創(chuàng)尼龍或滌綸線雙植針，距肌腱斷端6毫米處橫穿入一針。將肌腱縫線的一半拉出肌腱對(duì)側(cè)緣后，反復(fù)四次。然后用同樣的方法縫合斷端另一端，將斷端兩端對(duì)合結(jié)扎縫線。此縫合方法縫接處抗張力較強(qiáng)。可用于鞘管內(nèi)屈肌腱縫合。但由于縫合線反復(fù)穿插，易造成肌腱斷端處血液循環(huán)不通暢，現(xiàn)多不采用。 用3-0無(wú)創(chuàng)縫線距斷端5毫米處進(jìn)針，呈“8”字縫合兩肌腱斷端。此方法經(jīng)常用于新鮮肌腱損傷的縫接，或直徑相等移植肌腱的縫合。“8”字縫合簡(jiǎn)便，對(duì)腱斷端創(chuàng)傷小，但抗張能力也較小。 用絲線先在近端肌

3、腱上距斷面0.51cm左右處自淺面垂直貫穿縫合，將線越過(guò)斷面，在遠(yuǎn)端肌腱等同距離處的側(cè)面橫位貫穿縫合；回至近端腱的側(cè)面橫穿縫合，再在遠(yuǎn)端腱的深面作垂直貫穿縫合，自淺面引出，2線在腱內(nèi)呈十字。逐步收緊絲線，使腱斷面緊密對(duì)合，結(jié)扎絲線，線結(jié)陷入腱內(nèi)。 Kessler縫合法或稱改良法，是目前常采用的肌腱縫合方法之一。采用5-0無(wú)創(chuàng)縫合線于斷端近端5毫米處，從腱一側(cè)斷端處進(jìn)針，距斷端5毫米處出針，再橫行穿過(guò)肌腱，縱行進(jìn)針從斷端穿出。以同樣方法，縫合對(duì)側(cè)斷端，兩斷端對(duì)合結(jié)扎縫線。此方法縫接處結(jié)扎線埋在腱內(nèi)，抗張力較強(qiáng)，且縫線作用為縱向。改良Kessler縫法，是在上述縫合方法基礎(chǔ)上，在肌腱縫合處加一圈間

4、斷縫合，以加強(qiáng)縫合處的抗張能力，并使縫合處光滑、平整。 編入縫合法適用于肌腱端側(cè)縫合，包括一條與多條肌腱端側(cè)縫合，一般在利用一條肌腱帶動(dòng)多條肌腱時(shí)采用。用11號(hào)尖刀在肌腱適當(dāng)部位戳穿，將要移位的肌腱劈開(kāi)，穿過(guò)肌腱裂隙縫合，再用同樣方法，穿抽兩次縫合，最后將移位肌腱斷端部分切除，用接受移位的肌腱包埋。單條肌腱端側(cè)縫合法，常用于兩直徑不等的肌腱縫合。先將粗肌腱用11號(hào)刀做切口，將細(xì)肌腱穿入裂隙并縫合，再于粗肌腱的稍遠(yuǎn)端處與第一個(gè)切口成90度切開(kāi)，再將肌腱遠(yuǎn)端穿入并縫合。如此穿抽縫合3至4次，于粗肌腱斷端將肌腱牽引與其平行，斷端修剪成魚(yú)嘴狀，包繞細(xì)肌腱，使肌腱位于粗肌腱中央部位。 Kleinert縫

5、合適用于新鮮或陳舊性肌腱損傷縫合。采用3-0無(wú)創(chuàng)傷在斷端上方5毫米處水平進(jìn)針，對(duì)側(cè)穿出，然后再斜行進(jìn)針，并于斷端穿出。再用一側(cè)的針線在另一斷端做同樣形式的縫合。此縫合方法簡(jiǎn)便易行，抗拉力強(qiáng)，對(duì)肌腱斷端血液循環(huán)影響小。 Koch-Mason縫合法略同于Kleinert縫合，所不同的是采用雙針?lè)謩e縫合肌腱遠(yuǎn)近端，在斷腱間有兩個(gè)縫接線，并間斷縫合斷端，以加強(qiáng)抗拉力，同時(shí)使其縫合處光滑、平整。 津下縫合法用3-0或5-0圈形肌腱縫合線，距斷端約1厘米處橫行穿一針。出針后再套入圈內(nèi)，拉緊后鎖住少量肌腱纖維，偏長(zhǎng)側(cè)將針縱向穿入肌腱。并從斷端引出，然后再穿入對(duì)側(cè)斷端，離斷端1厘米處將針穿出，拉緊對(duì)合好斷端后

6、，將線的一端剪斷。 田島縫合法適用于粗的肌腱，即津下縫合法雙套圈縫合，抗拉力較強(qiáng)。此縫合方法對(duì)斷端肌腱血液循環(huán)干擾較少。 鍵骨固定法用于肌腱植腱固定術(shù)，用小骨刀在固定肌腱處掀起一骨皮質(zhì)，或用骨鉆鉆孔以接納肌腱，再用細(xì)鋼絲將肌腱斷端做“8”字縫合，然后將鋼絲分別從骨創(chuàng)面兩側(cè)穿向背側(cè)，拉緊鋼絲，使肌腱端嵌入骨創(chuàng)面內(nèi)，穿出的鋼絲在植背側(cè)用鈕扣或紗布卷固定，拆線時(shí)剪斷一側(cè)鋼絲，牽引出另一端即可。 1.肌腱縫合后接合部有一定的抗張能力； 2.肌腱縫合部位要光滑，不留粗糙面； 3.縫合材料抗拉性能好，組織反應(yīng)??； 4.縫合方法簡(jiǎn)便，實(shí)用，較少干擾肌腱內(nèi)部血循環(huán)； 5.遵守?zé)o創(chuàng)操作，使用無(wú)創(chuàng)肌腱縫合針線，減

7、少手術(shù)對(duì)肌腱的損傷。 伸肌腱多采用“8”字縫合方法；屈肌腱根據(jù)損傷的部位不同采取不同的方法，較常采用Kessler、Kleinert及Tsuge 等縫合法。 肌腱縫合的材料要求拉伸性好，組織反應(yīng)少，目前多選用3-0或5-0的尼龍單絲無(wú)創(chuàng)線縫合肌腱，有單針和雙針與直針和彎針之分。 1.修復(fù)時(shí)機(jī) 開(kāi)放性損傷在損傷時(shí)間、損傷情況及技術(shù)條件允許時(shí)，均應(yīng)一期修復(fù)肌腱。如不宜做一期修復(fù)或各種原因沒(méi)有做一期修復(fù)，應(yīng)爭(zhēng)取在傷后一個(gè)月內(nèi)做遲延一期修復(fù)。因?yàn)榧‰鞌嗔押?，腱端回縮，斷腱的肌肉收縮，如若時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，即使肌腱沒(méi)有缺損，也很難再直接縫合。肌腱長(zhǎng)時(shí)間松馳廢用，將發(fā)生變性、變細(xì)、發(fā)黃、脆軟、回縮等使肌肉萎縮，這

8、些變化在屈肌腱比伸肌腱更明顯。如進(jìn)行二期晚期修復(fù)，肌腱無(wú)法直接縫合，只能行肌腱移植修復(fù)術(shù)。 2.肌腱的縫合 肌腱修復(fù)后妨礙功能效果的重要原因是肌腱粘連。粘連最多的部位是肌腱縫合處，為此不能不在肌腱縫合方法和應(yīng)用材料上有所講究。力求縫合方法簡(jiǎn)便、可靠，有一定的抗張能力，并能減少腱端縫合部位血管的狹窄。 3.局部的條件 肌腱愈合所需營(yíng)養(yǎng)主要是血液與滑液，所以修復(fù)的肌腱應(yīng)位于較完整的滑膜鞘內(nèi)，或富于血液循環(huán)的松軟組織床內(nèi)，在這些部位愈合的質(zhì)量高，粘連少。再缺血處如瘢痕覆蓋部位、裸露硬韌的組織韌帶、纖維鞘管壁、骨面等，不宜修復(fù)或進(jìn)行肌腱移植。 4.腱鞘的處理 具有完整壁層滑膜的鞘管，不僅不會(huì)妨礙肌腱的

9、愈合，而且還是防止肌腱粘連很好的屏障。因此，手指屈肌腱二區(qū)內(nèi)損傷時(shí)，較完整、具有壁層滑膜的鞘管不應(yīng)切除，應(yīng)予修復(fù)。破損嚴(yán)重，或滑膜已不存在的鞘管應(yīng)切除。要考慮在適當(dāng)?shù)牟课槐Ａ艋?chē)，以利于修復(fù)后肌腱的功能恢復(fù)。 5.良好的骨支架 良好的骨與關(guān)節(jié)是肌腱發(fā)揮功能的重要條件。新鮮肌腱損傷伴有骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)，修復(fù)肌腱之前應(yīng)先行骨折與骨關(guān)節(jié)復(fù)位，并給予穩(wěn)妥固定。必要時(shí)應(yīng)用可靠的內(nèi)固定，然后再縫合肌腱。晚期肌腱修復(fù)時(shí)，如同時(shí)存在骨折不愈合，或關(guān)節(jié)不穩(wěn)、畸形等，應(yīng)首先解決骨與關(guān)節(jié)問(wèn)題，然后再行肌腱修復(fù)。 6.術(shù)后正確可靠的制動(dòng) 肌腱修復(fù)手術(shù)后，需要良好的術(shù)后制動(dòng)。制動(dòng)的方法要正確。屈肌腱損傷石膏打在背側(cè)，屈

10、腕、屈掌指關(guān)節(jié)固定。伸肌腱損傷，石膏打在掌側(cè)，掌、腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)處于伸直位。 7.功能練習(xí) 肌腱縫結(jié)后24-48小時(shí)，開(kāi)始早期被動(dòng)活動(dòng)，可以促使新生膠原纖維形成縱向排列，促進(jìn)愈合，減少粘連。功能練習(xí)應(yīng)在嚴(yán)格的監(jiān)督、指導(dǎo)下進(jìn)行，避免發(fā)生肌腱縫結(jié)處斷裂。 肌腱愈合過(guò)程分四期肌腱愈合過(guò)程分四期： 1. 纖維支架形成期（第一周） 肌腱斷端縫接后4-5天，腱斷端組織內(nèi)毛細(xì)血管增生，成纖維細(xì)胞增殖，間隙內(nèi)被膠原樣物質(zhì)填充，形成半透明梭形腫塊，構(gòu)成纖維支架連接。此期主要活動(dòng)以毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞增殖為主。 2. 纖維組織增生期（第二周）纖維組織增生期（第二周） 在纖維組織增生期斷端間填充的膠原樣組織由結(jié)締

11、組織替代，細(xì)胞排列紊亂，逐漸開(kāi)始向腱細(xì)胞分化，向腱板集中。此期經(jīng)結(jié)締組織和膠原樣物質(zhì)的相互生長(zhǎng)，肌腱斷端間間隙完全由上述組織及不成熟的腱纖維連接，但不結(jié)實(shí)。 3. 肌腱塑形初期（第三周）肌腱塑形初期（第三周） 肌腱連接后第3-4周，肌腱細(xì)胞分裂增殖，斷端為結(jié)締組織和肌腱膠原纖維替代，局部腫脹消退，連接較堅(jiān)固，肌腱塑形開(kāi)始。肌腱接觸與周?chē)M織開(kāi)始互相分離，便于肌腱滑動(dòng)。 4.肌腱塑形期（第肌腱塑形期（第412周）周） 經(jīng)結(jié)締組織肌纖維連接后的肌斷端，肌腱細(xì)胞排列規(guī)律，毛細(xì)血管增生減少。肌腱纖維呈軸形排列，結(jié)合部的連接更為緊密，此時(shí)愈合的肌腱可承受牽拉和張力。 長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為肌腱缺乏自合能力。局部粘

12、連是肌腱愈合的基本方式。近年來(lái)，許多研究證實(shí)肌腱修復(fù)過(guò)程中，不僅是腱外組織的長(zhǎng)入，也有自肌腱斷端組織長(zhǎng)入的修復(fù)作用，兩種機(jī)制同時(shí)存在，共同完成肌腱的修復(fù)過(guò)程。 1.肌腱外愈合肌腱外愈合 肌腱損傷后，肌腱創(chuàng)面附近的組織、滑膜、鞘管、腱周組織等毛細(xì)血管增生。斷端間隙由肉芽組織充填，侵入的毛細(xì)血管將成纖維細(xì)胞帶入創(chuàng)面內(nèi)，并在肌腱內(nèi)積存膠原。早期形成的膠原方向與修復(fù)的肌腱纖維長(zhǎng)軸垂直。2-3周后膠原受張力的影響，重新排列。其方向平行于肌腱長(zhǎng)軸。此時(shí)斷端間積存的膠原量，可提供足夠張力強(qiáng)度，肌腱能承受牽拉張力，不受限制的活動(dòng)，但活動(dòng)應(yīng)在6周后進(jìn)行。肌腱組織愈合，至塑形成熟，需數(shù)月之久。 2.肌腱內(nèi)愈合肌腱

13、內(nèi)愈合 肌腱斷端除了腱外組織修復(fù)外，肌腱本身的腱外膜，腱內(nèi)膜也參與修復(fù)過(guò)程。創(chuàng)傷可以激發(fā)腱外膜和內(nèi)膜成纖維細(xì)胞的活性，促進(jìn)其分裂、增殖。肌腱縫接后3-4天，細(xì)胞的增殖活動(dòng)開(kāi)始。第2-3周是最為明顯的。肌腱本身的修復(fù)作用速度慢，時(shí)間長(zhǎng)。 1.制動(dòng)的因素制動(dòng)的因素 肌腱縫合的早期為毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞增殖活躍，很快在斷端處合成新膠原。但肌腱縫接后制動(dòng)，使得粘連覆蓋創(chuàng)面，細(xì)胞增殖活動(dòng)遲緩。有控制的早期活動(dòng)，可促進(jìn)肌腱縫合處細(xì)胞的增殖活動(dòng)，減少周?chē)M織粘連，肌腱愈合質(zhì)量好，表面光滑，并與鞘管保持間隙。 2.創(chuàng)傷的影響創(chuàng)傷的影響 肌腱縫合處粘連與肌腱表面結(jié)構(gòu)完整性受到破壞有關(guān)。與肌腱有關(guān)的結(jié)構(gòu)損傷，如腱

14、軸等均可造成局部組織缺血，使自身修復(fù)能力下降。不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作，如切除鞘管、損傷滑膜鞘，以及切除指前屈肌腱時(shí)造成腱紐的損傷，均可直接影響肌腱的營(yíng)養(yǎng)，對(duì)肌腱的愈合產(chǎn)生不良的影響。 肌腱修復(fù)后很難避免與周?chē)M織發(fā)生粘連。一旦發(fā)生粘連，輕則影響肌腱的滑動(dòng)，重則使肌腱修復(fù)手術(shù)失敗。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肌腱斷端縫合后，肌腱松解率為30%?？p合后有控制的進(jìn)行早期活動(dòng)，松解率為14-17%。游離肌腱移植的松解率為40%。北京積水潭醫(yī)院肌腱修復(fù)術(shù)后松解情況為：有控制的早期活動(dòng)松解率為15%，游離肌腱移植肌腱松解率為30%，屈趾肌腱斷端縫合術(shù)后松解率為23%。 1.肌腱粘連的原因肌腱粘連的原因 （1）任何原因損傷肌腱，甚至肌腱上的針孔，也會(huì)發(fā)生粘連； （2）肌腱縫合部位位于裸露的骨面或缺血性組織中容易發(fā)生粘連； （3）肌腱縫合方法不當(dāng)影響腱端血循環(huán)及愈合是粘連的重要原因； （4）不注意無(wú)創(chuàng)操作，切口選擇不當(dāng)，肌腱暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等也是形成粘連的重要因素。 2.肌腱粘連的預(yù)防肌腱粘連的預(yù)防 （1）合理的肌腱手術(shù)切口設(shè)計(jì)。應(yīng)避免與肌腱的縱軸重疊或平行，以免其切口瘢痕與肌腱形成縱形粘連。切口垂直或斜形越過(guò)肌腱，切口與肌腱間只有點(diǎn)的接觸，粘連機(jī)會(huì)減少且范圍也可以明顯減少。 （2）肌腱縫接部位