三叉神經(jīng)痛課件

1、三叉神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛 第一頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛 目的目的(md)和要求和要求掌握三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)、診斷和治療掌握三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)、診斷和治療了解病因了解病因(bngyn)、病理和鑒別診斷、病理和鑒別診斷重點(diǎn)是臨床表現(xiàn)重點(diǎn)是臨床表現(xiàn)難點(diǎn)是原發(fā)性與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的鑒別難點(diǎn)是原發(fā)性與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的鑒別第二頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛 解剖解剖(jipu)是混合神經(jīng)，由粗大的感覺是混合神經(jīng)，由粗大的感覺(gnju)根和細(xì)小的運(yùn)動(dòng)根組成根和細(xì)小的運(yùn)動(dòng)根組成三叉神經(jīng)感覺纖維由眼支、上頜支和下頜支組成。分別由眶三叉神經(jīng)感覺纖維由眼支、上頜支和下頜支組成。分別由眶上裂、圓孔、卵圓

2、孔出顱，上裂、圓孔、卵圓孔出顱，支配眼裂以上、眼裂和口裂之間、支配眼裂以上、眼裂和口裂之間、口裂以下的面部感覺口裂以下的面部感覺三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維由橋腦中部的運(yùn)動(dòng)核發(fā)出，走行與下頜支相三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維由橋腦中部的運(yùn)動(dòng)核發(fā)出，走行與下頜支相同。同。支配咀嚼肌運(yùn)動(dòng)支配咀嚼肌運(yùn)動(dòng)第三頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛第四頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛第五頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛 定義定義(dngy)三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)(snch-shnjng)痛是面頰部三叉神經(jīng)痛是面頰部三叉神經(jīng)(snch-shnjng)分分布區(qū)內(nèi)突發(fā)的、短暫的、反復(fù)發(fā)作的劇痛布區(qū)內(nèi)突發(fā)的、短暫的、反復(fù)發(fā)作的劇痛分原發(fā)性和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。以原發(fā)性

3、居多分原發(fā)性和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。以原發(fā)性居多第六頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛 病因病因(bngyn)中樞學(xué)說中樞學(xué)說(xu shu)： 由于三叉神經(jīng)痛突發(fā)突止、無預(yù)兆、時(shí)間短、間歇期完全正常、由于三叉神經(jīng)痛突發(fā)突止、無預(yù)兆、時(shí)間短、間歇期完全正常、服用抗癲癇藥物有效，故有人認(rèn)為服用抗癲癇藥物有效，故有人認(rèn)為TN是一種感覺性癲癇，病變在中是一種感覺性癲癇，病變在中樞樞周圍學(xué)說：周圍學(xué)說： 認(rèn)為病變在三叉神經(jīng)的外周，包括后根、半月神經(jīng)節(jié)及周圍認(rèn)為病變在三叉神經(jīng)的外周，包括后根、半月神經(jīng)節(jié)及周圍分支。病因有病毒感染、壓迫等分支。病因有病毒感染、壓迫等第七頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛 病因病因(bngyn

4、)機(jī)械性壓迫或牽拉三叉神經(jīng)根機(jī)械性壓迫或牽拉三叉神經(jīng)根，主要是臨近的血管壓迫三叉神，主要是臨近的血管壓迫三叉神經(jīng)根經(jīng)根(80%是小腦是小腦(xiono)上動(dòng)脈上動(dòng)脈)動(dòng)脈硬化引起三叉神經(jīng)的供血不足動(dòng)脈硬化引起三叉神經(jīng)的供血不足多數(shù)資料表明血管壓迫三叉神經(jīng)根是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要多數(shù)資料表明血管壓迫三叉神經(jīng)根是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要病因病因 第八頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛第九頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛 機(jī)理機(jī)理(j l)血管對神經(jīng)根的壓迫血管對神經(jīng)根的壓迫，使神經(jīng)纖維擠壓在一起；，使神經(jīng)纖維擠壓在一起；動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化導(dǎo)致神導(dǎo)致神經(jīng)缺血、髓鞘營養(yǎng)障礙，于是半月神經(jīng)節(jié)及三叉神經(jīng)根發(fā)生脫髓鞘改經(jīng)缺

5、血、髓鞘營養(yǎng)障礙，于是半月神經(jīng)節(jié)及三叉神經(jīng)根發(fā)生脫髓鞘改變變脫髓鞘的軸突與鄰近無髓鞘纖維之間發(fā)生脫髓鞘的軸突與鄰近無髓鞘纖維之間發(fā)生“短路短路” ，輕微，輕微(qngwi)的觸覺刺激即可形成一系列的沖動(dòng)傳入中樞，而中樞的傳出的觸覺刺激即可形成一系列的沖動(dòng)傳入中樞，而中樞的傳出沖動(dòng)也可通過沖動(dòng)也可通過“短路短路”再次成為傳入沖動(dòng)。從而引起劇烈的疼痛再次成為傳入沖動(dòng)。從而引起劇烈的疼痛發(fā)作發(fā)作第十頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛 流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu)中、老年人多見中、老年人多見，40歲以上者占?xì)q以上者占7080%女性多女性多，約為男性的，約為男性的2-3倍倍多為單側(cè)多為單側(cè)第二、三

6、支第二、三支(sn zh)最常受累最常受累第十一頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)起病形式起病形式：突發(fā)突止，無先兆：突發(fā)突止，無先兆疼痛疼痛(tngtng)性質(zhì)性質(zhì)：電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛：電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間：數(shù)秒鐘或：數(shù)秒鐘或1-2分鐘，間歇期正常分鐘，間歇期正常疼痛部位疼痛部位：面頰、上下頜、舌部最明顯：面頰、上下頜、舌部最明顯發(fā)作周期發(fā)作周期：病程越長，緩解期越短：病程越長，緩解期越短 第十二頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)扳機(jī)點(diǎn)扳機(jī)點(diǎn) trigger zone: 病側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)某處特別敏感，如嘴唇、口角、鼻翼、面病側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)

7、某處特別敏感，如嘴唇、口角、鼻翼、面頰、牙齒、舌等，輕微刺激即可引起疼痛發(fā)作。這些敏感區(qū)稱為頰、牙齒、舌等，輕微刺激即可引起疼痛發(fā)作。這些敏感區(qū)稱為“扳機(jī)點(diǎn)扳機(jī)點(diǎn)” 洗臉、洗臉、 刷牙易誘發(fā)刷牙易誘發(fā)(yuf)上頜支疼痛發(fā)作上頜支疼痛發(fā)作 說話、咀嚼、打呵欠易誘發(fā)下頜支疼痛發(fā)作說話、咀嚼、打呵欠易誘發(fā)下頜支疼痛發(fā)作第十三頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)痛性抽搐痛性抽搐 tic douloureux ： 嚴(yán)重的三叉神經(jīng)痛發(fā)作時(shí)，面部肌肉反射性抽搐，口角嚴(yán)重的三叉神經(jīng)痛發(fā)作時(shí)，面部肌肉反射性抽搐，口角被牽向患側(cè)，伴面部發(fā)紅、皮溫升高、結(jié)膜充血和流淚被牽向患側(cè)，伴面部發(fā)紅、皮溫升高、結(jié)膜

8、充血和流淚(li li)現(xiàn)象現(xiàn)象第十四頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛 診斷診斷(zhndun)中老年患者中老年患者三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)、支分布區(qū)突發(fā)、短暫、反復(fù)發(fā)作的劇痛支分布區(qū)突發(fā)、短暫、反復(fù)發(fā)作的劇痛有扳機(jī)點(diǎn)有扳機(jī)點(diǎn)間歇期正常間歇期正常(zhngchng)無三叉神經(jīng)損害的陽性體征無三叉神經(jīng)損害的陽性體征第十五頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛 鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛： 表現(xiàn)為表現(xiàn)為面部持續(xù)性疼痛面部持續(xù)性疼痛(tngtng)和感覺減退和感覺減退 合并其它腦神經(jīng)受損合并其它腦神經(jīng)受損 由多發(fā)性硬化、顱底腫瘤和延髓空洞癥等引起由多發(fā)性硬化、顱底腫瘤和延髓空洞癥等引起 C

9、T和和MRI可鑒別可鑒別第十六頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛 鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷牙痛牙痛： 常為持續(xù)性鈍痛，局限于牙齦，可因進(jìn)食冷、熱食物加劇。常為持續(xù)性鈍痛，局限于牙齦，可因進(jìn)食冷、熱食物加劇。X線檢查有助于鑒別線檢查有助于鑒別鼻竇炎鼻竇炎： 鼻竇部持續(xù)性鈍痛，可有局部壓痛鼻竇部持續(xù)性鈍痛，可有局部壓痛(ytng)、發(fā)熱、流、發(fā)熱、流膿涕、血白細(xì)胞升高等炎癥表現(xiàn)。鼻腔檢查有助于鑒別膿涕、血白細(xì)胞升高等炎癥表現(xiàn)。鼻腔檢查有助于鑒別第十七頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛 治療治療(zhlio)藥物治療藥物治療封閉封閉(fngb)治療治療射頻電凝治療射頻電凝治療微血管減壓術(shù)微血管減壓術(shù)三叉神經(jīng)感

10、覺根切斷術(shù)三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)第十八頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛 藥物藥物(yow)治療治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛首選藥物治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛首選藥物治療藥物首選卡馬西平藥物首選卡馬西平carbamazepine 用法用法：起始劑量：起始劑量0.1g，3次/d。以后每天增加。以后每天增加0.1g ，直到疼，直到疼痛控制，最大劑量痛控制，最大劑量g/d 。然后逐漸減量，找出最小維持量，一般。然后逐漸減量，找出最小維持量，一般0.6-0.8 g/d 。有效率約。有效率約70%。注意藥物副作用。注意藥物副作用其它藥物其它藥物：苯妥英鈉、氯硝安定：苯妥英鈉、氯硝安定(ndng)、維生素維生素B12 、七葉蓮等

11、、七葉蓮等 第十九頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛 封閉封閉(fngb)治療治療 三叉神經(jīng)封閉是注射藥物于神經(jīng)分支或半月神經(jīng)節(jié)，使三叉神經(jīng)封閉是注射藥物于神經(jīng)分支或半月神經(jīng)節(jié)，使之發(fā)生變性。封閉后面部感覺缺失，從而獲得止痛效果。藥之發(fā)生變性。封閉后面部感覺缺失，從而獲得止痛效果。藥物有甘油、無水酒精等物有甘油、無水酒精等 周圍支封閉：操作簡便安全，療效維持時(shí)間短，復(fù)發(fā)率高周圍支封閉：操作簡便安全，療效維持時(shí)間短，復(fù)發(fā)率高 半月神經(jīng)節(jié)封閉：操作困難，止痛效果較為持久，但常有半月神經(jīng)節(jié)封閉：操作困難，止痛效果較為持久，但常有失敗失敗(shbi)或產(chǎn)生角膜炎和其它腦神經(jīng)麻痹的危險(xiǎn)或產(chǎn)生角膜炎和其它腦神經(jīng)麻

12、痹的危險(xiǎn)第二十頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛 射頻射頻(sh pn)電凝術(shù)電凝術(shù) 利用不同神經(jīng)纖維對溫度耐受的差異性，選擇性地破壞利用不同神經(jīng)纖維對溫度耐受的差異性，選擇性地破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)痛溫覺的無髓鞘細(xì)纖維，保存對熱力半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)痛溫覺的無髓鞘細(xì)纖維，保存對熱力(rl)抵抗力較大的傳導(dǎo)觸覺的有髓鞘粗纖維抵抗力較大的傳導(dǎo)觸覺的有髓鞘粗纖維 1972年年Sweet和和Nugent首先應(yīng)用。療效約首先應(yīng)用。療效約90。約。約20患患者可出現(xiàn)面部感覺異常、角膜炎、咀嚼無力、復(fù)視等并發(fā)癥者可出現(xiàn)面部感覺異常、角膜炎、咀嚼無力、復(fù)視等并發(fā)癥第二十一頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛 微血管減壓微血管減壓(

13、jin y)術(shù)術(shù) Jannetta認(rèn)為三叉神經(jīng)痛是由于三叉神經(jīng)根部存在血管認(rèn)為三叉神經(jīng)痛是由于三叉神經(jīng)根部存在血管壓迫所致，于壓迫所致，于1966年開始行三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)年開始行三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)（MVD），獲得良好的療效。近年來認(rèn)為不僅是動(dòng)脈，靜脈也可引起獲得良好的療效。近年來認(rèn)為不僅是動(dòng)脈，靜脈也可引起(ynq)搏搏動(dòng)性和跨過性壓迫和神經(jīng)扭曲動(dòng)性和跨過性壓迫和神經(jīng)扭曲 目前目前MVD已確定為三叉神經(jīng)痛的正規(guī)治療已確定為三叉神經(jīng)痛的正規(guī)治療。療效約。療效約80-95%，復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率5%以下。并發(fā)癥有聽力下降、眼動(dòng)神經(jīng)麻痹、氣栓等以下。并發(fā)癥有聽力下降、眼動(dòng)神經(jīng)麻痹、氣栓等第二十二頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛 微血管減壓微血管減壓(jin y)術(shù)術(shù)左圖：左圖：MRI的三叉神經(jīng)掃描的三叉神經(jīng)掃描右圖：局部放大，白色右圖：局部放大，白色(bis)雙向箭頭所指為三叉神經(jīng)走行，黑雙向箭頭所指為三叉神經(jīng)走行，黑色箭頭所指為附于三叉神經(jīng)的血管。手術(shù)將二者分離并墊以專色箭頭所指為附于三叉神經(jīng)的血管。手術(shù)將二者分離并墊以專用棉片，術(shù)后疼痛即止用棉片，術(shù)后疼痛即止 第二十三頁，共二十四頁。三叉神經(jīng)痛內(nèi)容(nirng)總結(jié)三叉神經(jīng)痛。三叉神經(jīng)感覺纖