2012ESC心衰診治指南解讀0

1、 2012年5月發(fā)表的ESC急性和慢性心衰指南（簡(jiǎn)稱新指南）對(duì)原來(lái)的指南作了修訂，對(duì)臨床工作具有一定的指導(dǎo)和參考價(jià)值。新指南推薦的藥物或其他方法均有獲益證據(jù)的支持，對(duì)于慢性收縮性心衰，考慮推薦時(shí)主要聚集于對(duì)臨床結(jié)局如病死率、發(fā)病率等預(yù)后指標(biāo)的影響。對(duì)每一項(xiàng)推薦均說(shuō)明推薦的水平和證據(jù)的等級(jí)。新指南圖文并茂，附數(shù)十張圖和表，包括慢性心衰的診斷流程、治療流程、急性心衰的處理流程等，很實(shí)用。 1.擴(kuò)大了醛固酮拮抗劑應(yīng)用的適應(yīng)證。即亦推薦應(yīng)用于心功能NYHA級(jí)患者。這一推薦主要依據(jù)EMPHASIS-HF研究。 2.肯定了竇房結(jié)起搏電流抑制劑伊伐布雷定在心衰治療中的地位。伊伐布雷定可能是近20年、繼ARB

2、之后，唯一的一種被確認(rèn)為可改善心衰預(yù)后的新藥。這一推薦主要依據(jù)來(lái)自SHIFT試驗(yàn)及其3個(gè)分支研究（超聲亞組、生活質(zhì)量亞組和再住院亞組）的結(jié)果。 1.用常規(guī)劑量阻滯劑后心率仍偏快的患者（a B） 2.不耐受阻滯劑的患者（b C）。這一新的推薦使得那些不能耐受受體阻滯劑或靜息心率仍偏快的心衰患者有了一種新的選擇和替代藥，也為慢性心力衰竭的藥物治療開(kāi)啟了新的前景 3.擴(kuò)展了心臟再同步化治療（CRT）的適應(yīng)證。新指南推薦CRT也可用于NYHA級(jí)患者。主要依據(jù)為晚近的3項(xiàng)研究（REVERSE、MADT-CRT、RAFT試驗(yàn)），及其匯總分析 4.積極推薦冠脈血運(yùn)重建治療。對(duì)于心衰伴冠心病患者，包括冠脈旁路

3、術(shù)（CABG）和經(jīng)皮冠脈支架術(shù)（PCI），強(qiáng)調(diào)不僅能夠緩解癥狀，而且可心改善心衰患者的預(yù)后 5.左室輔助裝置（LVAD）在心衰患者中的推薦應(yīng)用也更積極。這是近幾年AVAD日臻完善，小型化，使用方便且療效肯定的必然結(jié)果 6.心瓣膜病伴心衰患者新的介入術(shù)治療獲得肯定和推薦。在外科瓣膜術(shù)基礎(chǔ)上，新指南也推薦應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管的介入術(shù)，尤其是老年鈣化性主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄而病情可能不能耐受心瓣膜置換術(shù)患者，介入治療是一種可供考慮的選擇。 心衰的定義心衰的定義 新指南仍采用原來(lái)的表述，即心衰是由于心臟結(jié)構(gòu)和功能異常而引起的具有心衰典型癥狀（如氣促、踝部水腫疲乏）和體征（如頸靜脈壓增高、肺部細(xì)濕羅音、心尖搏動(dòng)移位）的

4、臨床綜合征 心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.典型的心衰癥狀 2.典型的心衰體征 3.LVEF40% 1.典型的心衰癥狀 2.典型的心衰體征 3.LVEF正?；騼H輕度降低，且左心室未擴(kuò)大 4.存在相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄈ缱笫曳屎?、左房增大）和/或舒張性心功能障礙 心臟結(jié)構(gòu)性病變（如左房擴(kuò)大、心室肥厚）和（或）舒張功能障礙。這實(shí)際上降低了超聲心動(dòng)圖檢查在診斷舒張性心衰上的不可或缺的地位，提示根據(jù)臨床狀況可以做出明確診斷，這樣做是符合臨床實(shí)際的，尤其適合床邊和基層醫(yī)師采用。 除通常的病史、癥狀和體檢外，要求所有患者做如下檢查：超聲心動(dòng)圖（,C）、12導(dǎo)聯(lián)ECG（,C）、血生化檢查（,C）、BNP/N

5、T-proBNP（a,c）、胸部X線檢查（a,c）。下列檢查適用于選擇性患者：CMR（,C）、冠脈造影（,C）、心肌灌注/缺血影像檢查如CMR、SPECT、PET等（,A）、左/右心導(dǎo)管檢查（,C）、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（a,C）。 新指南充分肯定了BNP/NT-proBNP作為心衰的生物學(xué)標(biāo)志物在診斷和鑒別診斷中的臨床價(jià)值，也肯定了超聲心動(dòng)圖在病因診斷和心功能評(píng)估中的重要價(jià)值。推薦應(yīng)用于所有心功能推薦應(yīng)用于所有心功能- -級(jí)患者，且獲益證據(jù)確鑿級(jí)患者，且獲益證據(jù)確鑿無(wú)疑的藥物無(wú)疑的藥物: :1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）2.受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（均為,A）推薦應(yīng)用于所有心功能推薦應(yīng)用于所有心

6、功能- -級(jí)患者，但獲益證據(jù)稍欠級(jí)患者，但獲益證據(jù)稍欠的藥物：的藥物： 1.ARB（A） 2.伊伐布雷定用來(lái)降低因心衰再住院率（a，B），或替代用于不能耐受受體阻滯劑的患者（b，C）其他可考慮的藥物其他可考慮的藥物: :1.地高辛（b， B）2.肼苯達(dá)嗪和硝酸酯類聯(lián)用（b， B）3.n-3PBFA（b， B）利尿劑：利尿劑： 對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響并未作過(guò)臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者未證實(shí)有益而不推薦應(yīng)用的藥物：未證實(shí)有益而不推薦應(yīng)用的藥物：1.他汀類2.腎抑制劑（阿利吉倫）3.口服抗凝藥可能有害而不予推薦的藥物：可能有害而不予推薦

7、的藥物： 1.噻唑烷類降糖藥，可使心衰惡化 2.大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時(shí)可用 3.非甾體類抗炎劑（NSAIDs）和COX-2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能 4.ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，這3種藥合用會(huì)增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)一種藥物可證實(shí)降低此類患者的病死率和發(fā)病率。新指南推薦處理要點(diǎn)為：新指南推薦處理要點(diǎn)為： 1.應(yīng)用利尿劑 2.積極控制血壓 3.基本病因?yàn)楣谛牟≌咭行Ц纳菩募∪毖?4.伴房顫者須控制心室率，除受體阻滯劑、地高辛外，亦可考慮應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑疑似心衰患者急性發(fā)作非急性發(fā)作EC

8、G、胸部X線ECG、可能需胸部X線UCGBNP/NT-proBNPUCGBNP/NT-proBNPECG正常和NT-proBNP300pg/mL或BNP 100pg/mLECG異常NT-proBNP300pg/mL或BNP 100pg/mLECG正常或NT-proBNP125pg/mL或BNP 35pg/mLECG正常和NT-proBNP 125pg/mL或BNP 35pg/mL不可能心衰不可能心衰UCGUCG如心衰證實(shí)，決定病因如心衰證實(shí)，決定病因應(yīng)用利尿劑緩解癥狀+ACEI（或ARB，如不耐受ACEI）加受體阻滯劑是否加醛固酮拮抗劑否仍NYHA級(jí)？仍級(jí)？LVEF35%是否是竇律和HR70bDm加伊伐布雷定仍級(jí)和LVEF35%？QRS時(shí)限120ms？考慮CRT-P/CRT-D考慮ICD仍級(jí)？無(wú)進(jìn)一步特殊治療，繼續(xù)上述治療是否是否是否是否急性心衰/肺水腫靜注袢利尿劑低氧血癥嚴(yán)重萎靡抑郁測(cè)SBP（收縮壓）給氧給嗎啡是否是否SBP85mmHg或休克SBP 85110mmHgSBP110mmHg給予無(wú)擴(kuò)血管作用的正性肌力藥 觀察給予血管擴(kuò)張劑，如硝酸甘油繼續(xù)上述治療再次評(píng)估患者臨床狀況對(duì)