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1、伏格列波糖伏格列波糖+ +基礎(chǔ)胰島素應(yīng)用病例分享基礎(chǔ)胰島素應(yīng)用病例分享天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院 王彤王彤 Vogli-SLD-TJ-122015-001患者 張某某，男性，80歲，退休職工主訴：發(fā)現(xiàn)血糖高10年，雙手足麻木1年，血糖控制差半年現(xiàn)病史：近5年應(yīng)用胰島素聯(lián)合口服藥治療近半年FBG大于13mmol/L，P2BG大于15mmol/L既往史：高血壓病史10余年，無過敏史家族史：否認(rèn)糖尿病家族史及其他遺傳病史患者情況患者情況體格檢查體格檢查T: 36.5 P: 75次/分 R: 18次/分 Bp: 150/90 mmHg 身高 165cm，體重86kg，BMI 31.6

2、kg/m2腰圍 105cm，臀圍 100cm，腰臀比 1.05雙肺呼吸音清，心率75次/分，無瓣膜雜音雙下肢輕度指凹性水腫，雙足背動脈搏動減弱實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)、肝腎功能大致正常尿常規(guī)：GLU4+, PRO+, KET-血糖：FPG 14.3mmol/L, P2BG 17.6mmol/L, HbA1c 9.7%血脂：TG 1.94 mmol/L, CHO 3.73mmol/L, HDL-c 0.8mmol/L， LDL-c 2.32 mmol/L24h尿：UMA 51.0mg/24h, TP 0.18g/24h輔助檢查輔助檢查心電圖： V1-V5 ST段壓低超聲心動：左室后壁、側(cè)壁、下

3、壁節(jié)段運(yùn)動障礙，主動脈硬化B超：肝、膽、胰、脾、腎未見異常眼科檢查：非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變 下肢彩超：雙下肢動脈閉塞性硬化癥（狹窄約45%）病情評估病情評估診斷：診斷：2型糖尿病合并型糖尿病合并 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變 腎病腎病期期 冠心病冠心病 隱匿性隱匿性 心功能心功能級級 雙下肢動脈閉塞性硬化癥雙下肢動脈閉塞性硬化癥 脂代謝紊亂脂代謝紊亂 高血壓病高血壓病2級（極高危組）級（極高危組）治療策略分析治療策略分析患者病例特點(diǎn)患者病例特點(diǎn)高齡、體型肥胖高齡、體型肥胖胰島功能下降明顯、病程長胰島功能下降明顯、病程長合并多種糖尿病慢性并發(fā)癥合并多種糖尿病慢性并

4、發(fā)癥膳食中碳水化合物比例較高膳食中碳水化合物比例較高目前治療考慮目前治療考慮是否首選二甲雙胍是否首選二甲雙胍是否起始胰島素治療是否起始胰島素治療是否應(yīng)用胰島素類似物是否應(yīng)用胰島素類似物是否聯(lián)合口服藥物是否聯(lián)合口服藥物既往方案：諾和銳既往方案：諾和銳30 32u/32u早晚餐早晚餐前前拜唐蘋拜唐蘋100mg tid生活方式干預(yù)不夠生活方式干預(yù)不夠治療方案效果不佳治療方案效果不佳存在嚴(yán)重黎明現(xiàn)象存在嚴(yán)重黎明現(xiàn)象反復(fù)無癥狀低血糖反復(fù)無癥狀低血糖血糖不達(dá)標(biāo)原因分析血糖不達(dá)標(biāo)原因分析意外的發(fā)現(xiàn)意外的發(fā)現(xiàn) 早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐后晚餐后睡前睡前2AM第第1天天 18.2 14.212.3

5、11.29.2 無任何不適癥狀無任何不適癥狀早餐前自行注射早餐前自行注射諾和銳諾和銳30 32u口服葡萄糖口服葡萄糖血糖恢復(fù)后進(jìn)餐血糖恢復(fù)后進(jìn)餐3.9 糖尿病治療：在良好的血糖控制糖尿病治療：在良好的血糖控制 與低風(fēng)險的低血糖之間取得平衡與低風(fēng)險的低血糖之間取得平衡 低血糖低血糖血糖控制血糖控制治療策略分析治療策略分析0min30min60min120min180minGLU(mmol/L)11.116.417.222.818.8INS(mIU/L)8.513.021.932.818.6C-P(ng/ml)1.42.22.94.22.3最終治療最終治療 ?3+1胰島素胰島素強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療 口

6、服藥口服藥+基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素 診療經(jīng)過與轉(zhuǎn)歸診療經(jīng)過與轉(zhuǎn)歸治療方案調(diào)整治療方案調(diào)整空腹空腹早餐后早餐后午餐后午餐后晚餐后晚餐后睡前睡前2AM第第3天天泵基礎(chǔ)量泵基礎(chǔ)量20u/日日諾和銳諾和銳8u-6u-6u餐前泵入餐前泵入倍欣倍欣0.2mgtid10.012.714.212.311.29.2第第9天天倍欣倍欣0.3mgtid來得時來得時20u睡前睡前6.98.97.87.67.46.0第第12天天倍欣倍欣0.2mgtid來得時來得時18u睡前睡前7.910.110.29.88.98.4治療調(diào)整前后對比治療調(diào)整前后對比HbA1cHbA1c0 04 4 8 81212治療前治療前治療后治療后 關(guān)注降糖治療中的無癥狀低血糖關(guān)注降糖治療中的無癥狀低血糖 倍欣倍欣+基礎(chǔ)胰島素類