建設(shè)工程竣工驗收消防備案申報表

1、建設(shè)工程竣工驗收消防備案申報表建設(shè)單位（印章）： 填表日期 年 月 日建設(shè)單位XX中學(xué) 法定代表人/主要負責人 XX聯(lián)系電話工程名稱XX中學(xué)學(xué)生宿舍樓聯(lián)系人XX聯(lián)系電話工程地址XX中學(xué)內(nèi)竣工驗收完成日期類 別新建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）使用性質(zhì)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)黃梅縣建筑質(zhì)量監(jiān)督站消防設(shè)計備案憑證文號單位類別單位名稱資質(zhì)等級 法定代表人/主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計單位XX建筑設(shè)計研究所施工單位XX建設(shè)工程有限公司監(jiān)理單位XX監(jiān)理有限公司單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層 數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下儲罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（外

2、 內(nèi)） 固定頂罐 臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃氣體儲罐（干式 濕式） 其他儲存形式地上 半地下 地下儲存物質(zhì)名稱堆場儲 量儲存物質(zhì)名稱建筑保溫材料類別A B1 B2保溫層數(shù)裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況建筑類別合格防火分區(qū)合格安全疏散合格總平面布局合格室外消火栓系統(tǒng)合格防煙分區(qū)合格平面布置合格火災(zāi)自動報警系統(tǒng)無消防電梯合格消防水源合格室內(nèi)消火栓系統(tǒng)合格防爆合格消防電源合格自動噴水滅火系統(tǒng)無滅火器合格裝修防火合格其他滅火設(shè)施其他：建筑保溫無防煙排煙系統(tǒng)其他需要說明的情況：

3、說 明1.此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2.建設(shè)單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔相應(yīng)的法律后果。3.填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人/主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目。表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫。申報局部驗收的，在“其他需要說明的情況

4、”中注明。5.申報建設(shè)工程竣工驗收消防備案的，應(yīng)同時提交下列材料：（1）工程竣工驗收報告和有關(guān)消防設(shè)施的工程竣工圖紙；（2）消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件；（3）具有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國家標準或者行業(yè)標準的證明文件、出廠合格證；（4）消防設(shè)施檢測合格證明文件；（5）施工、工程監(jiān)理、檢測單位的合法身份證明和資質(zhì)等級證明文件；（6）建設(shè)單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；（7）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復(fù)印件，經(jīng)申請人簽名確認并注明日期，并由公安機關(guān)消防

5、機構(gòu)受理人員現(xiàn)場核對復(fù)印件與原件是否一致。6.通過網(wǎng)上申報備案的，應(yīng)按要求提交全部電子申報材料。請注意領(lǐng)取備案文書。建設(shè)工程竣工驗收消防備案申報表建設(shè)單位（印章）： 填表日期 年 月 日建設(shè)單位黃梅縣王楓中學(xué) 法定代表人/主要負責人 王盛龍聯(lián)系電話工程名稱黃梅縣王楓中學(xué)綜合樓聯(lián)系人張勝軍聯(lián)系電話工程地址黃梅縣王楓中學(xué)內(nèi)竣工驗收完成日期類 別新建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）使用性質(zhì)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)黃梅縣建筑質(zhì)量監(jiān)督站消防設(shè)計備案憑證文號單位類別單位名稱資質(zhì)等級 法定代表人/主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計單位黃梅縣建筑設(shè)計研究所丙級王焱石習(xí)工單位湖北凌云建設(shè)

6、工程有限公司貳級桂宛兵吳雪君監(jiān)理單位黃梅縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司丙級陳必君胡建群單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層 數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下綜合樓框架二級414.402436儲罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（外 內(nèi)） 固定頂罐 臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃氣體儲罐（干式 濕式） 其他儲存形式地上 半地下 地下儲存物質(zhì)名稱堆場儲 量儲存物質(zhì)名稱建筑保溫材料類別A B1 B2保溫層數(shù)裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況建筑類別合格防火分區(qū)

7、合格安全疏散合格總平面布局合格室外消火栓系統(tǒng)合格防煙分區(qū)合格平面布置合格火災(zāi)自動報警系統(tǒng)無消防電梯合格消防水源合格室內(nèi)消火栓系統(tǒng)合格防爆合格消防電源合格自動噴水滅火系統(tǒng)無滅火器合格裝修防火合格其他滅火設(shè)施其他：建筑保溫無防煙排煙系統(tǒng)其他需要說明的情況：說 明1.此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2.建設(shè)單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔相應(yīng)的法律后果。3.填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔

8、，不得涂改。4.表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人/主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目。表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫。申報局部驗收的，在“其他需要說明的情況”中注明。5.申報建設(shè)工程竣工驗收消防備案的，應(yīng)同時提交下列材料：（1）工程竣工驗收報告和有關(guān)消防設(shè)施的工程竣工圖紙；（2）消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件；（3）具有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國家標準或者行業(yè)標準的證明文件、出廠合格證；（4）消防設(shè)施檢測合格證明文件；（5）施工、工程監(jiān)理、檢測單位的合法身份證明和資

9、質(zhì)等級證明文件；（6）建設(shè)單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；（7）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復(fù)印件，經(jīng)申請人簽名確認并注明日期，并由公安機關(guān)消防機構(gòu)受理人員現(xiàn)場核對復(fù)印件與原件是否一致。6.通過網(wǎng)上申報備案的，應(yīng)按要求提交全部電子申報材料。請注意領(lǐng)取備案文書。建設(shè)工程竣工驗收消防備案申報表建設(shè)單位（印章）： 填表日期 年 月 日建設(shè)單位黃梅縣王楓中學(xué) 法定代表人/主要負責人 王盛龍聯(lián)系電話工程名稱黃梅縣王楓中學(xué)教師周轉(zhuǎn)房聯(lián)系人張勝軍聯(lián)系電話工程地址黃梅縣王楓中學(xué)內(nèi)竣工驗收完成日期類 別新

10、建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）使用性質(zhì)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)黃梅縣建筑質(zhì)量監(jiān)督站消防設(shè)計備案憑證文號單位類別單位名稱資質(zhì)等級 法定代表人/主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計單位黃梅縣建筑設(shè)計研究所丙級王焱石習(xí)工單位湖北凌云建設(shè)工程有限公司貳級桂宛兵吳雪君監(jiān)理單位黃梅縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司丙級陳必君胡建群單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層 數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下教師周轉(zhuǎn)房磚混二級412.301140儲罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（外 內(nèi)） 固定頂罐 臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃氣體儲罐（干式 濕式） 其他儲存形式地

11、上 半地下 地下儲存物質(zhì)名稱堆場儲 量儲存物質(zhì)名稱建筑保溫材料類別A B1 B2保溫層數(shù)裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況建筑類別合格防火分區(qū)合格安全疏散合格總平面布局合格室外消火栓系統(tǒng)合格防煙分區(qū)合格平面布置合格火災(zāi)自動報警系統(tǒng)無消防電梯合格消防水源合格室內(nèi)消火栓系統(tǒng)合格防爆合格消防電源合格自動噴水滅火系統(tǒng)無滅火器合格裝修防火合格其他滅火設(shè)施其他：建筑保溫無防煙排煙系統(tǒng)其他需要說明的情況：說 明1.此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀

12、中華人民共和國消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2.建設(shè)單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔相應(yīng)的法律后果。3.填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人/主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目。表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫。申報局部驗收的，在“其他需要說明的情況”中注明。5.申報建設(shè)工程竣工驗收消防備案的，應(yīng)同時提交下列材料：（1）工程竣工驗收報告

13、和有關(guān)消防設(shè)施的工程竣工圖紙；（2）消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件；（3）具有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國家標準或者行業(yè)標準的證明文件、出廠合格證；（4）消防設(shè)施檢測合格證明文件；（5）施工、工程監(jiān)理、檢測單位的合法身份證明和資質(zhì)等級證明文件；（6）建設(shè)單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；（7）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復(fù)印件，經(jīng)申請人簽名確認并注明日期，并由公安機關(guān)消防機構(gòu)受理人員現(xiàn)場核對復(fù)印件與原件是否一致。6.通過網(wǎng)上申報備案的，應(yīng)按要求提交全部電子申

14、報材料。請注意領(lǐng)取備案文書。建設(shè)工程竣工驗收消防備案申報表建設(shè)單位（印章）： 填表日期 年 月 日建設(shè)單位黃梅縣大河鎮(zhèn)中心幼兒園 法定代表人/主要負責人聯(lián)系電話工程名稱黃梅縣大河鎮(zhèn)中心幼兒園教學(xué)樓聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址黃梅縣大河鎮(zhèn)中心幼兒園院內(nèi)竣工驗收完成日期類 別新建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）使用性質(zhì)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)黃梅縣建筑質(zhì)量監(jiān)督站消防設(shè)計備案憑證文號單位類別單位名稱資質(zhì)等級 法定代表人/主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計單位黃梅縣建筑設(shè)計研究所丙級王焱石習(xí)工單位湖北凌云建設(shè)工程有限公司貳級桂宛兵吳雪君監(jiān)理單位黃梅縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司丙級陳必君胡建

15、群單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層 數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下教學(xué)樓框架二級310.801917儲罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（外 內(nèi)） 固定頂罐 臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃氣體儲罐（干式 濕式） 其他儲存形式地上 半地下 地下儲存物質(zhì)名稱堆場儲 量儲存物質(zhì)名稱建筑保溫材料類別A B1 B2保溫層數(shù)裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況驗收內(nèi)容驗收情況建筑類別合格防火分區(qū)合格安全疏散合格總平面布局合格室外消火栓系統(tǒng)合格防煙分區(qū)合格平面布置合格火災(zāi)

16、自動報警系統(tǒng)無消防電梯合格消防水源合格室內(nèi)消火栓系統(tǒng)合格防爆合格消防電源合格自動噴水滅火系統(tǒng)無滅火器合格裝修防火合格其他滅火設(shè)施其他：建筑保溫無防煙排煙系統(tǒng)其他需要說明的情況：說 明1.此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2.建設(shè)單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔相應(yīng)的法律后果。3.填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人/主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目。表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫。申報局部驗收的，在“其他需要說明的情況”中注明。5.申報建設(shè)工程竣工驗收消防備案的，應(yīng)同時提交下列材料：（1）工程竣工驗收報告和有關(guān)消防設(shè)施的工程竣工圖紙；（2）消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件；（3）具有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料