入院記錄(模板)

1、南 京 軍 區(qū) 福 州 總 醫(yī) 院 病 歷姓名病區(qū)(科)肝膽內(nèi)科 床號 ID號住院號入 院 記 錄姓名：出生地：福建省福州市性別：男、女性職業(yè)：居民年齡：歲入院日期：2006-02-15 11：00婚姻：未、已婚病史記錄時間：2006-02-16 11：40民族：漢族病史陳述者：患者本人可靠主 訴：反復(fù)右上腹痛1月余。促使患者就診的主要病癥或體征及持續(xù)時間。高度概括，簡明扼要，不超過20個字。個別確實沒有病癥而是通過體檢發(fā)現(xiàn)的檢查結(jié)果可作為主訴?，F(xiàn)病史：本次疾病發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，按時間順序書寫。內(nèi)容包括：發(fā)病時間、病癥、演變及伴隨病癥的細(xì)節(jié)；與鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料；外單

2、位注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不寫“當(dāng)?shù)卦\療經(jīng)過及結(jié)果治療情況不寫“具體治療情況不詳。緣于2003年2月初無明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性悶痛，無陣發(fā)性加劇，無向它處放射，隨體位改變不能緩解，伴有惡心、嘔吐，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物嘔吐為反射性，無咖啡樣液體。無頭痛、頭暈，無畏寒、發(fā)熱，無心悸、胸悶、氣促，無腹脹、腹瀉、便秘，無粘液膿血便及黑便，無黃疸，無尿頻、尿急、尿痛。就診于福州市第一醫(yī)院，診斷為“膽囊炎，查血常規(guī)、B超未見明顯異常，給予“654-2、非那根、依諾沙星、25%硫酸鎂處理具體用量不詳后，病癥緩解。1周前上述病癥再次發(fā)作，就診于福州市第一醫(yī)院，服藥具體藥名及用量不詳后病情無明顯改善，3天前行B超檢查提

3、示：1、慢性膽囊炎；2、輕度脂肪肝。今為進(jìn)一步診治，就診于我院，門診查血常規(guī)示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性膽囊炎急性發(fā)作收入我科。發(fā)病以來，患者精神、睡眠、飲食尚可，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。既往史：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過敏食物及藥物史、輸血史等。平素身體健康，否認(rèn)“結(jié)核、“肝炎等傳染病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)藥物和食物過敏史，無外傷及重大手術(shù)史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回憶：呼吸系統(tǒng)：無反復(fù)咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸悶、活動后氣促、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)痛、暈厥史。消化系統(tǒng)

4、：無腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史。泌尿系統(tǒng)：無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常、夜尿增多、面部水腫史。造血系統(tǒng)：無乏力、頭昏、眼花、牙齦出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無食欲亢進(jìn)或食欲減退、多汗、畏寒、多飲、多尿、雙手震顫、性格改變、顯著肥胖、明顯消瘦、毛發(fā)脫落、色素沉著、肝掌及蜘蛛痣。個人史：包括出生地及經(jīng)歷地，重點(diǎn)了解疫源地和地方病流行區(qū)；生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度；過去及目前職業(yè)及其工作情況，有無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者接觸史；月經(jīng)史16，3-4/30-32，48；婚姻狀況及生育情況；冶游史。與本次疾病有關(guān)的問題詢問要到位，如肺癌病人個

5、人史要描述吸煙情況。出生并生長于原籍。否認(rèn)疫區(qū)旅居史及疫水接觸史，從事 職業(yè)，否認(rèn)放射線及特殊毒物接觸史。無煙酒等嗜好(假設(shè)有煙酒史應(yīng)寫明多長時間，每日用量，是否戒除)。無冶游史。24歲結(jié)婚，愛人身體健康，夫妻關(guān)系和睦。育有2男2女。女月經(jīng)史：14，34/2021，51。家族史：包括父母、兄弟、姐妹、子女健康狀況；家族成員疾病診治情況；遺傳性疾病史。與本次疾病有關(guān)的問題詢問要到位，如直腸、結(jié)腸腫瘤病人家族史要反響家庭成員結(jié)腸息肉患病情況。父母體健。父已病故死因不詳，母患有“糖尿病。家族中無類似病史。否認(rèn)有家族性疾病及遺傳病史。體 格 檢 查體溫：36.3 脈搏：80次/分 呼吸：18次/分 血

6、壓：130/75mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病面容，自主體位，步入病房，神志清楚，查體合作，對答切題。全身皮膚粘膜無黃染，未見皮疹、皮下出血點(diǎn)，無肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)無脫落，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力粗試無障礙。鼻翼無扇動，鼻腔通暢，鼻中隔無偏曲，鼻旁竇無壓痛?？诖郊t潤，牙齒排列整齊，無齲齒、義齒，牙齦無溢膿、出血，伸舌居中，咽無充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大，聲音無嘶啞。頸軟無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，胸骨無

7、壓痛。雙肺呼吸運(yùn)動對稱，肋間隙無增寬，雙側(cè)語顫一致，未觸及胸膜摩擦感或皮下捻發(fā)感，叩診呈清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音較粗，未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率80次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無胃腸型及逆蠕動波，腹肌軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，叩診無移動性濁音，腸鳴音正常，3-5次/分，未聞及氣過水音及血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，無杵狀指趾，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：角膜反射、腹壁反射正常，肌張力正常，肌力5級，肢體無癱瘓，肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射

8、均正常存在，Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在，病理反射未引出。檢驗及其他檢查：暫缺。最后診斷：初步診斷： 本科病在先，他科病在后 主病在先，次病在后病程記錄內(nèi)容：患者病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級醫(yī)生查房意見，會診意見，醫(yī)生分析討論意見，所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改及理由，向患者及親屬告知的重要事項等。1、首次病程記錄包括：病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療方案等。首次病程做到：病例特點(diǎn)要簡練，概括歸納，突出“特點(diǎn)二字，不是全盤拷貝現(xiàn)病史和體格檢查。診斷依據(jù)按第一診斷寫出依據(jù)，重要的陰性體

9、征和檢查結(jié)果是診斷的旁證，也列作診斷依據(jù)。鑒別診斷針對第一診斷進(jìn)行排除分析，對診斷不明的病人診斷分析不要太簡單。診療方案具體一點(diǎn)，針對性強(qiáng)一點(diǎn)。2、上級醫(yī)師查房記錄指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄。應(yīng)有查房時間，上級醫(yī)師全稱，即姓名+職務(wù)主任、副主任，無職務(wù)的用職稱主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師。3、疑難病例討論記錄指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對診斷困難或療效不確切病例的討論記錄。包括：討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。4、交接班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師

10、和接班醫(yī)師分別對患者病情和診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。包括：入院、交接班日，患者姓名、性別、年齡，主訴、入院情況、診斷、治療經(jīng)過，目前病情、診斷、考前須知或接班診療方案、簽名等。5、轉(zhuǎn)科記錄 指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診同意接收后，由轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入科室分別書寫的記錄。內(nèi)容同交接班記錄。6、階段小結(jié)經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。內(nèi)容同交班記錄。交接班和轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。7、搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。包括：病情變化情況，搶救時間記錄到分及措施，參加搶救人員姓名及專業(yè)職務(wù)等。8、出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。包括：入院日期、出院

11、日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第 12 頁首 次 病 程 記 錄2006-12-06，16：30患者 ，女性， 歲，已婚，閩侯人，因“右上腹痛伴發(fā)熱、嘔吐3天于2006-12-06 ，11：59入院。病例特點(diǎn)： 1、中年女性，自覺病癥短，無明顯誘因。2、病史：緣于入院前3天無明顯誘因開始出現(xiàn)右上腹痛，呈陣發(fā)性壓榨樣痛，可向后腰部、右肩部放射，與進(jìn)食無明顯關(guān)系，活動時明顯，并出現(xiàn)畏冷、發(fā)熱(具體不詳)，伴腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐黃色液體，量不多，無腹瀉、便秘，肛門停止排氣等，遂求診當(dāng)?shù)卦\所，予對癥治療后，熱退，腹痛稍緩解，今上述病癥加重，求診我院門診

12、，急查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)24.83×109/L，粒細(xì)胞百分比89.4，血紅蛋白濃度87g/L，血小板計數(shù)274×109/L；擬“腹痛待查收住我科。3、7年前患甲亢，經(jīng)治療后未再發(fā)作。否認(rèn)家族遺傳疾病史。 4、查體：體溫：37.0，脈搏：85次/分，血壓：135/80mmHg，神清，全身淺表淋巴結(jié)均未觸及。心肺未及明顯異常。腹稍膨隆，腹肌軟，右上腹壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，Murphy征陽性，肝上屆位于第6肋間。肝腎區(qū)無叩擊痛，叩診無移動性濁音，腸鳴音正常。5、輔助檢查：急查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)24.83×109/L，粒細(xì)胞百分比89.4血紅蛋

13、白濃度87g/L，血小板計數(shù)274×109/L初步診斷：腹痛待查：急性膽囊炎？急性胰腺炎？肝膿腫？ 診斷依據(jù)及鑒別診斷： 1、膽石癥和急性膽道感染： 急性膽囊炎 為發(fā)作性的右上腹絞痛，并放射至腰背部，伴發(fā)熱，體征是膽囊區(qū)壓痛，墨菲Murphy征陽性，B超檢查有助于診斷。患者有右肩及腰部放射痛，有惡心、嘔吐、發(fā)熱；Murphy征陽。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，考慮該病可能性大，需生化、肝膽B(tài)超或CT以進(jìn)一步明確，2、急性胰腺炎 表現(xiàn)為急性腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，腹痛可向腰背部放射，體征有上腹部壓痛。血清淀粉酶大于500U蘇氏及B超或CT檢查可確診。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，應(yīng)該考慮該??；3、肝膿腫：

14、根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及血常規(guī)，應(yīng)該考慮該病可能，可行肝臟B超進(jìn)一步明確。診療方案：1、按消化內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，二級護(hù)理；2、暫予抗感染、制酸、保護(hù)胃粘膜、營養(yǎng)支持等處理；3、明日完善三大常規(guī)、糞OB、生化24項、乙肝兩對半、PT+APTT、多腫瘤蛋白芯片、血沉等檢驗，申請心電圖、胸片、B超肝膽胰脾、泌尿系統(tǒng)等檢查。 賴圳賓病 程 記 錄2006-12-06 副主任查房記錄 患者仍訴腹痛、發(fā)熱，食欲不振，大便未排，小便正常，飲食、精神、睡眠差。查體：體溫：37.5，余如前。輔助檢查回報：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)20.44×109/L，粒細(xì)胞計數(shù)17.03×109/L，粒細(xì)胞百分比83.4

15、4%，紅細(xì)胞計數(shù)×1012/L，血紅蛋白濃度75g/L，血小板計數(shù)計數(shù)216×109/L。生化全套：總蛋白58g/L，白蛋白31g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，膽堿酯酶2046U/L，鉀3.1mmol/l，鈉136mmol/l，余根本正常。APTT39秒，PT-INR2.13；血尿淀粉酶均正常，血沉93mm/h，尿酮體，尿蛋白弱陽性，尿膽元。心電圖示：竇性心動過速，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，建議：查血鉀。胸片所示未見明顯異常。B超示：肝膿腫直徑約10cm。朱金照副主任查房后指示：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、生化、B超提示，肝膿腫診斷明確，細(xì)菌性的可能性大，

16、明日可抽膿治療并作細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)一步明確；血色素降低考慮與細(xì)菌毒素抑制骨髓造血有關(guān)，目前予加強(qiáng)抗感染、補(bǔ)鉀、保肝利膽、營養(yǎng)支持及其它對癥處理。病情續(xù)觀，遵囑執(zhí)行。賴圳賓2006-12-09 副主任查房記錄 今日查房，患者訴腹痛緩解，無發(fā)熱，仍食欲不振，大便小便正常，飲食、精神、睡眠差。查體：體溫：37.0，余如前。朱金照副主任查房后指示：經(jīng)抗感染治療后，腹痛、發(fā)熱等病癥已有所好轉(zhuǎn)，予復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血四項，繼續(xù)予抗感染、補(bǔ)鉀、保肝利膽、營養(yǎng)支持及其它對癥處理。病情續(xù)觀，遵囑執(zhí)行。賴圳賓2006-12-12 副主任查房記錄 今日查房，患者仍訴腹痛緩解，無發(fā)熱，食欲有所改善，大便小便正常，飲食、

17、精神、睡眠差。查體：體溫：37.0，右下肺聽診呼吸音減弱，上腹部輕壓痛，余如前。輔助檢查回報：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.03×109/L，粒細(xì)胞百分比79.34%，紅細(xì)胞壓積22.2，血紅蛋白濃度66g/L，血小板計數(shù)計數(shù)373×109/L。電解質(zhì)：鉀3.1mmol/l，鈣1.71mmol/l。PT-INR1.44；朱金照副主任查房后指示：經(jīng)抗感染治療后，現(xiàn)病情有所好轉(zhuǎn)，一般情況可，凝血功能較前改善，可予今日下午行肝膿腫穿刺治療術(shù)，并予復(fù)查胸片，繼續(xù)予抗感染、補(bǔ)鉀、保肝利膽、營養(yǎng)支持及其它對癥處理。病情續(xù)觀，遵囑執(zhí)行。賴圳賓2006-12-12 肝膿腫穿刺抽吸術(shù)記錄今日下午患

18、者在彩超引導(dǎo)下，局麻下行肝膿腫穿刺抽膿治療，抽出土黃色粘稠膿液約110ml，并用海超及甲硝唑混合沖洗膿腔，取局部膿液作細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏及膿液常規(guī)等檢查，術(shù)順，術(shù)后患者無不適，安返病房，囑其平臥2小時。病情續(xù)觀。操 洪俊峰。賴圳賓2006-12-15 胸 穿 記 錄患者于今日下午行右胸膜腔穿刺術(shù)。患者取坐位，以B超定位點(diǎn)為穿刺部位。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%鹽酸利多卡因4ml在肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感消失時，將60ml注射器接到針座后膠皮管上，松開止血鉗，抽出淡黃色胸水約450

19、ml，分別送常規(guī)、生化。術(shù)畢拔出穿刺針，以氨爾碘消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無菌紗布，壓迫穿刺部位片刻后用膠布固定，囑患者靜臥。整個術(shù)程順利，患者無不適反響。操 賴圳賓、曾志軍。賴圳賓2006-12-15 副主任查房記錄 今日查房，患者訴腹痛緩解，低熱，盜汗，食欲有所改善，大便小便正常，飲食、精神、睡眠差。查體：體溫：37.2，右下肺聽診呼吸音稍減弱，上腹部輕壓痛，余如前。輔助檢查回報：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.24×109/L，粒細(xì)胞百分比78.54%，紅細(xì)胞壓積27.3，血紅蛋白濃度81g/L，血小板計數(shù)計數(shù)608×109/L。電解質(zhì)：鉀4.0mmol/l，鈣1.95mmol/l。朱

20、金照副主任查房后指示：現(xiàn)一般情況可，白細(xì)胞較之前明顯降低，血色素有所上升，血小板升高為炎癥反響所致，今日予抽胸水并行胸水生化、常規(guī)檢查以進(jìn)一步明確胸水性質(zhì)及減輕氣促病癥，繼續(xù)予抗感染、補(bǔ)鉀、保肝利膽、營養(yǎng)支持及其它對癥處理。病情續(xù)觀，遵囑執(zhí)行。賴圳賓2006-12-18 今日查房，患者訴腹痛、盜汗緩解，食欲有所改善，大便小便正常，飲食、精神、睡眠差。查體：體溫：37.0，右下肺聽診呼吸音減弱，上腹部輕壓痛，余如前。輔助檢查回報：血常規(guī)：胸水生化：總蛋白49g/L,葡萄糖7.8mmol/L,氯化物105.4mmol/L。常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)1.02×109/L，單核細(xì)胞20，多核細(xì)胞80

21、，紅細(xì)胞計數(shù)：0.98×109/L，李凡他試驗，透明度混濁。根據(jù)患者胸水檢查考慮為滲出性，為反響性胸膜炎所致，明日再行肝膿腫穿刺治療術(shù)，余治療同前。病情續(xù)觀。賴圳賓2006-12-19 肝膿腫穿刺抽吸術(shù)記錄今日下午患者在彩超引導(dǎo)下，局麻下行肝膿腫穿刺抽膿治療，抽出灰色粘稠膿液約70ml，并用海超及甲硝唑混合沖洗膿腔，術(shù)順，術(shù)后患者無不適，安返病房，測血壓：129/76次/分，脈搏92次/分，囑其平臥12小時。病情續(xù)觀。操 洪俊峰。賴圳賓2006-12-21 主任查房記錄 今日查房，患者訴胸悶、氣促，無訴腹痛、無熱、盜汗，精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常。查體：體溫：37.0，右下肺聽

22、診呼吸音消失，右中肺呼吸音減弱，上腹部輕壓痛，余無特殊。輔助檢查回報：B超示：右側(cè)胸腔積液。朱金照副主任查房后指示：今日再次予抽胸水減輕胸悶氣促病癥，明日予復(fù)查血常規(guī)、凝血四項，繼續(xù)予抗感染、補(bǔ)鉀、保肝利膽、營養(yǎng)支持及其它對癥處理。病情續(xù)觀，遵囑執(zhí)行。賴圳賓2006-12-21 胸 穿 記 錄患者于今日下午行右胸膜腔穿刺術(shù)。患者取坐位，以右側(cè)肩胛下角線第九肋上緣為穿刺部位。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%鹽酸利多卡因4ml在肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在麻1050ml。術(shù)畢拔出穿刺針，以氨爾碘消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無菌

23、紗布，壓迫穿刺部位片刻后用膠布固定，囑患者靜臥。整個術(shù)程順利，患者無不適反響。操 賴圳賓、陳志平。賴圳賓2006-12-24 今日查房，患者訴胸悶、氣促緩解，無訴腹痛、無熱、盜汗，精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常。查體：體溫：36.8，右下肺聽診呼吸音稍弱，上腹部輕壓痛，余無特殊。輔助檢查回報：血細(xì)胞分析6分類：白細(xì)胞計數(shù)8.86×109/L，粒細(xì)胞百分比57.6，淋巴細(xì)胞百分比35.9，紅細(xì)胞壓積27.6，血紅蛋白濃度82g/L，血小板計數(shù)355×109/L。凝血四項：根本正常。朱金照副主任查房后指示：現(xiàn)患者一般情況可，急性感染已得到控制，明日予復(fù)查肝臟B超，如肝膿腫未能

24、很好的吸收，可請肝膽外科行肝膿腫置管引流術(shù)，治療上繼續(xù)予抗感染、補(bǔ)鉀、保肝利膽、營養(yǎng)支持及其它對癥處理。病情續(xù)觀，遵囑執(zhí)行。賴圳賓2006-12-26 肝膿腫穿刺抽吸術(shù)記錄今日下午患者在彩超引導(dǎo)下，局麻下行肝膿腫穿刺抽膿治療，抽出灰色粘稠膿液約70ml，并用海超及甲硝唑混合沖洗膿腔，術(shù)順，術(shù)后患者無不適，安返病房，測血壓：125/76次/分，脈搏80次/分，囑其平臥12小時。病情續(xù)觀。操 洪俊峰。賴圳賓2006-12-28 朱金照副主任查房記錄 今日查房，患者訴盜汗，睡眠差，無腹痛、胸悶、氣促，無畏冷、發(fā)熱，精神、食欲尚可，大小便正常。查體：體溫：36.8，右下肺聽診呼吸音稍弱，上腹部輕壓痛，

25、余無特殊。輔助檢查回報：2006-12-25B超示：肝右葉混合性占位大小約6.11x4.95cm，穿刺術(shù)后較前縮小，膽、胰、脾未見明顯異常。2006-12-27右側(cè)胸腔積液。朱金照副主任查房后指示：現(xiàn)患者一般情況可，感染已得到控制，今改海超針為海超膠囊口服，停用甲硝唑，加用至靈膠囊，今再予胸腔穿刺抽胸水治療，余治療同前。病情續(xù)觀，遵囑執(zhí)行。賴圳賓2006-12-28 胸 穿 記 錄患者于今日上午行右胸膜腔穿刺術(shù)?；颊呷∽唬杂覀?cè)肩胛下角線第九肋上緣為穿刺部位。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%鹽酸利多卡因4ml在肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。以左手示指與中指固定

26、穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感消失時，將60ml注射器接到針座后膠皮管上，松開止血鉗，抽出淡黃色胸水約600ml，留兩管分別送常規(guī)、生化，最后將地塞米松、阿米卡星注入胸腔。術(shù)畢拔出穿刺針，以氨爾碘消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無菌紗布，壓迫穿刺部位片刻后用膠布固定，囑患者靜臥。整個術(shù)程順利，患者無不適反響。操 賴圳賓、陳志平。賴圳賓南京軍區(qū)福州總醫(yī)院肝膿腫穿刺治療前談話記錄及知情同意書姓名性別女性年齡歲地址術(shù)前診斷肝膿腫手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥符合手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥。擬施手術(shù)肝膿腫穿刺抽膿治療擬行麻醉局麻術(shù)前準(zhǔn)備1、禁食；2、完善術(shù)前檢查；3、肌注維生素K1；術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并

27、發(fā)癥和醫(yī)療意外1、肝出血； 5、因各種原因操作失??； 2、消化道穿孔；血、氣胸； 6、心跳、呼吸驟停3、感染擴(kuò)散； 4、術(shù)中及術(shù)后疼痛；醫(yī)院聲明醫(yī)生將嚴(yán)格按醫(yī)療工作制度及操作常規(guī)進(jìn)行手術(shù)，盡量防止以上情況的發(fā)生。但由于某些不可預(yù)知的原因，以上情況有時仍有可能發(fā)生。當(dāng)然醫(yī)院會盡力救治，但經(jīng)搶救后即使效果不佳或無效，院方仍將按規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用。患者或家屬及單位應(yīng)做好思想準(zhǔn)備。假設(shè)同意手術(shù)，簽字為證。如不同意手術(shù)，醫(yī)院決不勉強(qiáng)。患方意見有關(guān)手術(shù)中和手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，醫(yī)生已向我們詳細(xì)說明，家屬或患者及單位完全理解，由于病情需要，經(jīng)慎重考慮，同意手術(shù)，簽字生效。假設(shè)出現(xiàn)需要外科處理的并發(fā)

28、癥，同意無條件轉(zhuǎn)外科治療?；颊吆灻覍俸灻c患者關(guān)系談話醫(yī)師柳剛主治醫(yī)師朱金照科主任張志堅2006年 12月26日胸腔穿刺手術(shù)同意書姓名性別女年齡住址臨床診斷右側(cè)胸腔積液；肝膿腫；穿刺適應(yīng)癥和禁忌癥符合穿刺適應(yīng)癥，無穿刺禁忌癥。擬施手術(shù)胸腔穿刺抽液術(shù)擬行麻醉局麻術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備已完善。術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和醫(yī)療意外胸腔穿刺術(shù)檢查屬于侵入性檢查，在操作過程中可能發(fā)生以下并發(fā)癥：1、氣胸、血胸； 2、出血； 3、休克；4、局麻藥過敏；5、意外心跳、呼吸驟停； 6、術(shù)后感染；7、皮下氣腫、滲液。 醫(yī)院聲明 醫(yī)生將嚴(yán)格按醫(yī)療工作制度及操作常規(guī)進(jìn)行手術(shù)，盡量防止以上情況的發(fā)生。但由于某些不可預(yù)知的原因，以上情況有時仍有可能發(fā)生。當(dāng)然醫(yī)院會盡力救治，但經(jīng)搶救后即使效果不佳或無效，院方仍將按規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用。患者或家屬及單位應(yīng)做好思想準(zhǔn)備。假設(shè)同意手術(shù)，簽字為證。如不同意手術(shù)，醫(yī)院決不勉強(qiáng)?；挤揭庖娪嘘P(guān)檢查中和檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，醫(yī)生已向我們詳細(xì)說明，家屬或患者及單位完全理解，由于病情需要，經(jīng)慎重考慮，同意接受檢查，簽字生效。假設(shè)出現(xiàn)需要外科處理的并發(fā)癥，同意無條件轉(zhuǎn)外科治療患者簽名 家屬簽名與患者關(guān)系談話醫(yī)師賴圳賓主治醫(yī)師朱金照科主任張志堅 日期：2006