常見甲狀腺激素的異常指標解讀

1、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院同濟醫(yī)院內(nèi)分泌科楊雁1 甲狀腺激素2 TRAb3 B超4 細針穿刺細胞學(xué)檢查5 SPECT6 甲狀腺球蛋白7 降鈣素用藥之前用藥之后它們的實用性怎樣?甲狀腺激素（T3，T4）與促甲狀腺激素（TSH）是負反饋調(diào)節(jié)關(guān)系因此在原發(fā)性甲狀腺疾病中通常如果：T3T4升高，TSH就會降低，以抑制過多的激素合成T3T4降低，TSH就會升高，以刺激合成更多的激素 TBG+T3結(jié)合型T3 TBG+T4結(jié)合型T4 FT3(游離型T3) 0.3 TT3結(jié)合型T3 99.7 FT4(游離型T4) 0.02 TT4結(jié)合型T4 99.98TSH正常值參考范圍 0.3-5.0mIU/L95%嚴格篩選的

2、甲狀腺功能正常志愿者TSH值0.42.5 mIU/L建議將血清TSH上限降低到2.5 mIU/L（未達成共識）TSH值0.10.4 mIU/L老年人心房纖顫和心血管疾病危險性可能增加需關(guān)注TSH正常值參考范圍的調(diào)整及變化各實驗室應(yīng)當制定自己的TSH正常范圍TSH正常值Hanford甲狀腺疾病研究隊列顯示，即使在沒有證據(jù)顯示甲狀腺疾病、沒有甲狀腺疾病的家族史、甲狀腺自身抗體陰性、無甲狀腺藥物治療史，并且甲狀腺超聲正常的人群中，TSH分布的“長尾”仍然存在，對數(shù)轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93:1224TSH分布呈現(xiàn)長尾現(xiàn)象Hanford甲狀腺疾病

3、研究隊列中，人群TSH水平分布及對應(yīng)TSH分組中的TPOAb陽性率，提示TSH分布“長尾”與TPOAb陽性率增加相關(guān)Hamilton，J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93:1224TSH長尾現(xiàn)象與TPOAb的陽性率增加相關(guān)1.患者，女性，29歲2.主訴：心慌伴體重下降兩月余。 患者于兩個月前因裝修房屋勞累后出現(xiàn)心慌、消瘦，體重兩 個月內(nèi)下降約5Kg。遂至我院就診，病程中患者有怕熱多汗、 情緒激動、食欲亢進、大便次數(shù)增多（3-4次/天）。3.查體：頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺度腫大。心率104次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。雙手平舉有細微震顫。 雙下肢無浮腫，四

4、肢肌力、肌張力正常。 病例一甲狀腺功能 T3 8.82nmol/L (0.89-2.44) T4 256.50nmol/L (62.67-150.84) FT3 46.08pmol/L (2.62-6.49) FT4 52.72pmol/L (9.01-19.04) sTSH 0.0017uIU/ml (0.3500-4.9400)肝功能及血常規(guī) ALT 102IU/L AST 76IU/L AKP 120IU/L rGT 54IU/L TBIL 14mol/L DBIL 4.8mol/L WBC 4.0109/L N 3.4109/L RBC 4.671012/L PLT 286109/L4

5、.實驗室及輔助檢查：如何診斷？該診斷為哪一種甲亢？ Graves甲亢 T3,T4合成 橋本,亞甲炎 T3,T4釋放 TRAb國際推薦的命名 甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb） 甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） TSH受體抗體（TRAb）甲狀腺抗體測定的標準化 主張采用MRC國際參考試劑 甲狀腺自身抗體 TRAb 12.98IU/L (1000IU/L (1000IU/L (5.61) 甲狀腺攝碘率 131I攝取率增高，攝取高峰前移。初發(fā)甲亢時，在無法測TRAb情況下，131I吸收率升高可明確是甲狀腺激素合成過多的Graves甲亢。對有結(jié)節(jié)的甲亢患者，同位素ECT掃描能排除高功能腺瘤引起的甲亢。 該

6、患者確診為Graves病甲亢 病例一GD的病因目前尚不明確，其發(fā)病的家族性提示遺傳易感性在其發(fā)病中起相當大的作用，同卵雙生子中相繼發(fā)生GD者約占30%。* 目前認為多種遺傳因素與GD的發(fā)病相關(guān)。 GD的易感基因主要包括人類白細胞抗原（如HLA-B8、DR3、DQA1*0501、HLA-Bw46等）、CTLA-4基因和其他一些與GD特征性相關(guān)的基因（如GD-1, -2, 和-3）。某些環(huán)境因素對GD的發(fā)病也起一定的作用，被視為GD的危險因素，如細菌感染（腸耶森桿菌,Yersinia enterocolitica ）、精神刺激、雌激素、妊娠與分娩、某些X染色體基因等。* 目前公認GD的發(fā)生與自身免

7、疫有關(guān)。 TSH受體抗體（TRAb）與TSH受體結(jié)合而產(chǎn)生類似于TSH生物學(xué)效應(yīng)是導(dǎo)致GD時甲狀腺激素合成和分泌增加、甲狀腺細胞增生的主要原因。廣義的TRAb至少有三大類：TSH受體抗體 (狹義TRAb) 也稱TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白（TBII) 。TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，不能說明抗體具有刺激或抑制功能。TSH刺激抗體 (TSAb) 具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體。TSH刺激阻斷抗體 (TSBAb) 具有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎的致病性抗體。TSHRTSHR的結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu)lG蛋白受體家族的

8、一員，有7個跨膜區(qū)(TMD)l由亞單位與亞單位組成，之間由二硫鍵連接l胞外段較長，富含亮氨酸重復(fù)序列(LRRs) 組成亞單位的主要部分。N末端與LRRs組成TSHR的結(jié)合區(qū)域l亞單位由跨膜區(qū)與較短的胞內(nèi)段組成1 1、絕對忌碘 禁忌食用所有海產(chǎn)品，盡量食用無碘鹽減少在外就餐機會避免使用含碘的藥品及化妝品避免至沿海城市旅游2 2、避免感染甲亢病人白細胞總數(shù)及粒細胞偏低，容易導(dǎo)致感染。感染會升高TRAb，導(dǎo)致甲亢病程延長3 3、注意休息 避免劇烈運動4 4、遵醫(yī)用藥 兩年抗甲狀腺藥物（亞洲與歐洲的首選治療）甲 甲巰咪唑（MMI，他巴唑） 卡比馬唑（CMZ，甲亢平） 丙基硫氧嘧啶（PTU）131I治療

9、（北美首選）手術(shù)治療病情輕甲狀腺輕中度腫大年齡在20歲以下妊娠甲亢（PTU）年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者 對藥物過敏 甲狀腺特別腫大 難以長期服藥或隨訪 腺瘤引起的甲亢 哺乳婦女輕微不良反應(yīng)： 皮疹、風疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細胞減少等，多數(shù)為一過性，有時無需停藥。 應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細胞減少，所以開始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查。 嚴重不良反應(yīng)：粒細胞缺乏癥藥物性肝損害ANCA （抗中性粒細胞胞槳抗體）陽性小血管炎剝脫性皮炎PTU和MMI均能引發(fā)，MMI10mg/d時很少發(fā)生一般于治療的前3個月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染等，PTU發(fā)生在任何時候白細胞31

10、09/L，中性粒細胞1.5109/L 應(yīng)立即停藥，加用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和集落細胞刺激因子多由PTU引起多見于用藥后3個月內(nèi)，最早服藥1天內(nèi)，最晚可在1年后發(fā)生PTU 變態(tài)反應(yīng)性肝炎伴肝細胞損傷 轉(zhuǎn)氨酶升高MMI 肝內(nèi)膽汁淤積 膽紅素升高多由PTU引起表現(xiàn)為紫癜、風疹、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，腎臟損害常見應(yīng)立即停藥，采用抗組胺藥、非甾體類消炎藥、糖皮質(zhì)激素治療 MMIPTU24小時后TPO抑制率 % 72.5028.60抑制外周T4轉(zhuǎn)為T3 無有（600mg/天）血漿半衰期 長 (4-6h)短 (1h) 作用強度強、快（1mg)弱、慢（2030mg)甲功正常所需時間（周）6.7 4.6w

11、 16.08 13.7w 血漿蛋白結(jié)合率 較低 較高 通過胎盤及進入乳汁 少許 更少 輕微副作用5 %5%粒細胞缺乏0.3-0.5%劑量依賴極少其他嚴重副作用膽汁淤積性黃疸肝細胞損害ANCA血管炎一般需要停藥指證高達50%左右抗甲狀腺藥物劑量和甲亢復(fù)發(fā)率沒有關(guān)系。停藥繼續(xù)用藥甲狀腺大小明顯縮小仍較大TSAb陰性陽性成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大II度以上ATD治療失敗或過敏甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)甲亢性心臟病或甲亢伴其他病因的心臟病甲亢伴白細胞和（或）血小板或全血細胞減少老年甲亢甲亢并糖尿病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢相對適應(yīng)征：青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)

12、禁忌癥甲亢合并肝、腎等臟器功能損害浸潤性突眼（對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用RIA治療甲亢，對進展期患者，可在RIA治療前后加用潑尼松）反指征： 妊娠、哺乳婦女本病例中，該患者非妊娠/哺乳期，且肝功能提示有肝酶升高，故應(yīng)用MMI較為安全。起始MMI為5-30mg/d，每4-6周監(jiān)測甲功，直到恢復(fù)正常。連續(xù)服藥兩年后，甲狀腺明顯縮小，TSAb陰性（或TRAb連續(xù)兩次1000IU/L甲狀腺超聲 甲狀腺左右葉形態(tài)飽滿，峽部厚度正常，雙側(cè)甲狀腺回聲不均勻，可見多個低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，內(nèi)部回聲尚均勻，左側(cè)之一大小16.0*8.4*10.2mm，未見點狀強回聲，未見異常血流信號。3 甲狀腺超聲檢

13、查觸診：成人甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率約為 5-10%彩超：成人甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率約為 20-50% 60歲甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率 為 70%Progress in molecular-based management of differentiated thyroid cancer - Lancet 2013;381:1058-69是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)進行定位、穿刺、治療和隨診。所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行此項檢查。報告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。甲

14、狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征： 微小鈣化 結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則 結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂1.回聲 (低回聲，高回聲，等回聲)2.鈣化 (微小，密集的）3.邊緣 (滲出性, 針尖狀,不規(guī)則, 形態(tài)規(guī)則)4.光暈 (缺乏，不規(guī)則, 存在且規(guī)則)5.血流 (結(jié)節(jié)內(nèi), 周圍, 無)6.形態(tài) (長徑大于寬徑) 和甲狀腺癌相關(guān)甲狀腺乳頭狀癌：峽部橫切面聲像圖見一實質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)（箭頭所指處），內(nèi)有細小鈣化點（三角箭頭所指處）。 4 甲狀腺細針穿刺和細胞學(xué)（FNAC）檢查FNAC是診斷最準確的方法，與手術(shù)符合率為90%，但有5%的假陰性率和5%的假陽性率。FNAC結(jié)果有四種： 惡性； 疑似惡性； 良性； 因為標本取

15、材不滿意不能診斷。多結(jié)節(jié)甲狀腺腫的惡性危險與單發(fā)結(jié)節(jié)相同，僅對大結(jié)節(jié)行FNAC，可漏診甲癌，需配合超聲，選擇有癌性征象的結(jié)節(jié)進行FNAC。FNAB結(jié)果結(jié)節(jié)為惡性的可能性可能的病變類型取材不滿意 1%-4%細胞成分太少或僅為炎性成分良性0%-3%膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變等不確定性5%-30%細胞增生較活躍或濾泡性病變可疑惡性60%-75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤惡性97%-99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤-2012中國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南5 5 甲狀腺甲狀腺核素靜態(tài)顯像核素靜態(tài)顯像唯一一種能評價結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法。依結(jié)節(jié)對放射性核

16、素攝取能力可將結(jié)節(jié)分為 “熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”。其中“熱結(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%?！盁峤Y(jié)節(jié)”中99% 為良性，惡性極為罕見；“冷結(jié)節(jié)”中惡性率58。因此，用“冷結(jié)節(jié)”來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。結(jié)節(jié)檢出率不及B B超 ，單獨應(yīng)用不能有效區(qū)分結(jié)節(jié)性質(zhì)本病例中，該患者為橋本亞臨床甲減伴結(jié)節(jié)，根據(jù)甲狀腺超聲，提示結(jié)節(jié)良性可能性大。該患者行FNAC提示少量甲狀腺上皮細胞，伴多量淋巴細胞浸潤。明確良性結(jié)節(jié)。 病例二觀察，等待 L-T4抑制治療 其他：PEI超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射治療 手術(shù)飲食：少吃卷心菜、蘿卜等十字花科類蔬菜結(jié)節(jié)患者，若TPOAb、TgAb陰性，無需忌碘 若

17、TPOAb、TgAb陽性，少食紫菜、海帶類高碘食物中藥：五海癭瘤丸 平消膠囊 小金丸TSH2.5時用適用于：生活在缺碘地 結(jié)節(jié)體積小，且年紀輕 結(jié)節(jié)功能非自主不適于：血清TSH水平1mU/L且年齡大于60歲的男性患者絕經(jīng)后婦 合并心血管疾病 合并骨質(zhì)疏松 合并全身性疾病l療效評價：對小結(jié)節(jié)可能有作用 能抑制新結(jié)節(jié)的形成 希望有效，應(yīng)抑制血清TSH在0.5-1之間 是一種微創(chuàng)性治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法。主要用于治療甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變。本法復(fù)發(fā)率較高。大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果。實性良性結(jié)節(jié)不推薦使用本法。PEI治療前，一定要先做FNAC檢查，除外惡性變！本病例患者為良性

18、結(jié)節(jié)，但有證據(jù)顯示，橋本甲炎患者合并甲狀腺癌的發(fā)生率較無橋本的患者明顯升高，因此仍需要隨訪甲狀腺超聲動態(tài)觀察，每6月-12月隨診一次比較合適。該患者為亞臨床甲減，有甲狀腺機能減退的趨勢，且無應(yīng)使用L-T4禁忌癥，用L-T4利大于弊。 病例二1.患者，女性 24歲。2.體檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊，無明顯不適癥狀。3.甲功：FT3 4.38pmol/L FT4 14.06pmol/L sTSH 1.6960uIU/ml 4.抗體： TRAb 0.33IU/L TGAb 2.58IU/L TPOAb 3.62IU/L5.超聲：右側(cè)甲狀腺可見1個低回聲結(jié)節(jié)12*8*10mm，邊界不清，內(nèi)部可見砂礫樣點狀強回

19、聲，可見少許血流信號。 病例三 病例三6、甲狀腺球蛋白測定影響TG有3 3個因素： ( (1)甲狀腺大小。 (2)甲狀腺損害，如炎癥、活檢、外傷、出血、放 射線損傷等。 (3)激素，如TSH、HCG、TRAb。在生理狀態(tài)下，甲狀腺大小是決定TG水平的主要因素。血清TG水平升高見于多種甲狀腺疾病，不能用于診斷甲狀腺癌。血清TG作為分化型甲狀腺癌的腫瘤標志物，用于監(jiān)測手術(shù)或同位素治療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。但測定TG時需同時檢測TGAb，因TGAb可干擾TG的測定結(jié)果，引起TG水平假性增高或降低。TG作為甲狀腺癌的腫瘤標志物用于隨訪觀察的前提是TGAb陰性。血清TG測定的臨床應(yīng)用甲狀腺分化癌與血清TG術(shù)后血

20、TG陽性提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌行甲狀腺全切再131I消融后，應(yīng)測不到TG。若血清TSH被抑制，血清TG持續(xù)升高提示有殘余腫瘤組織或轉(zhuǎn)移灶。診斷的敏感性為100，特異性為80。TG測定陰性可以減少隨訪過程中不必要的全身131I掃描。7、降鈣素測定（calcitonin） 甲狀腺濾泡旁C細胞是循環(huán)成熟降鈣素（32氨基酸）主要來源，但某些甲狀腺以外神經(jīng)內(nèi)分泌細胞也可分泌降鈣素甲狀腺髓樣癌（MTC）是甲狀腺濾泡旁C細胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5%。C細胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。成熟降鈣素是MTC最重要的腫瘤標志物，與腫瘤大小正相關(guān)RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是本病的標志物 概 述降鈣素測定的敏感性和特異性尚待改進，結(jié)果隨不同方法而異。雙向免疫測定法，特異性測定成熟降鈣素正?；A(chǔ)血清降鈣素值應(yīng)10 ng/L (pg/ml)激發(fā)試驗（Provocative Test）協(xié)助早期診斷C細胞異常, 常用于： 當基礎(chǔ)CT僅輕度增高（100ng/L）時，手術(shù)前證實MTC診斷 在RET陽性攜帶者發(fā)現(xiàn)C細胞病 手術(shù)前監(jiān)測RET陽性兒童 手術(shù)后監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)