口腔合同協(xié)議書

口腔合同協(xié)議書

口腔合同協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)生）：姓名：____________________身份證號：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者）：姓名：____________________身份證號：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方有口腔相關(guān)醫(yī)療需求，甲方具備提供口腔醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.甲方將為乙方提供全面的口腔檢查，包括但不限于口腔視診、探診、影像學(xué)檢查（如牙片、全景片等），以準(zhǔn)確評估乙方的口腔狀況。2.根據(jù)檢查結(jié)果，甲方為乙方制定個性化的治療方案，具體治療項(xiàng)目可能包含但不限于補(bǔ)牙、拔牙、鑲牙、牙齒矯正、口腔修復(fù)、牙周治療等。治療方案需向乙方詳細(xì)說明，經(jīng)乙方同意后方可實(shí)施。二、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)：根據(jù)乙方的口腔狀況和治療方案，雙方確認(rèn)本次口腔治療總費(fèi)用為人民幣______元（大寫：______________________）。費(fèi)用明細(xì)如下：-各項(xiàng)檢查費(fèi)用：______元；-具體治療項(xiàng)目費(fèi)用：______元；-藥品及材料費(fèi)用：______元。2.支付方式：乙方選擇以下第______種支付方式：-一次性支付：在本協(xié)議簽訂后______個工作日內(nèi)，乙方一次性支付全部治療費(fèi)用。-分期支付：在本協(xié)議簽訂后______個工作日內(nèi)，乙方支付治療總費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫：______________________）；在治療過程中，根據(jù)治療進(jìn)度分______次支付剩余費(fèi)用。每次支付金額和時間如下：-第一次支付：在完成______治療項(xiàng)目后______個工作日內(nèi)，支付人民幣______元（大寫：______________________）；-第二次支付：在完成______治療項(xiàng)目后______個工作日內(nèi)，支付人民幣______元（大寫：______________________）；-……三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個人健康信息、既往病史、過敏史等相關(guān)資料，以便準(zhǔn)確制定治療方案。-按照本協(xié)議約定收取相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。2.義務(wù)-遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，以專業(yè)、負(fù)責(zé)的態(tài)度為乙方提供口腔醫(yī)療服務(wù)。-嚴(yán)格保護(hù)乙方的個人隱私，不得泄露乙方的病歷資料、口腔狀況及其他個人信息。-向乙方詳細(xì)解釋治療方案、治療過程、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險及注意事項(xiàng)等，并解答乙方的疑問。-確保所使用的藥品、醫(yī)療器械及材料符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和安全要求。-如在治療過程中出現(xiàn)突發(fā)情況或需要變更治療方案，應(yīng)及時通知乙方，并經(jīng)乙方同意后方可繼續(xù)進(jìn)行。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)了解甲方的醫(yī)療資質(zhì)、醫(yī)生信息及治療方案詳情。-對甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不滿意或認(rèn)為存在問題時，有權(quán)提出異議并要求合理解決。2.義務(wù)-如實(shí)向甲方提供個人健康信息、既往病史、過敏史等相關(guān)資料，不得隱瞞或虛報(bào)。-按照本協(xié)議約定的支付方式和時間支付醫(yī)療費(fèi)用。-遵循甲方的醫(yī)囑，積極配合治療，按時復(fù)診。如因乙方自身原因未能按時復(fù)診或不遵守醫(yī)囑導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果，乙方自行承擔(dān)責(zé)任。四、治療時間與療程1.治療開始時間：雙方約定本次口腔治療于______年______月______日開始。如因特殊情況需要調(diào)整治療時間，甲方應(yīng)提前______天通知乙方，乙方應(yīng)積極配合。2.療程安排：根據(jù)乙方的治療方案，整個治療療程預(yù)計(jì)______天，具體療程安排如下：-第一階段：從______年______月______日至______年______月______日，完成______治療項(xiàng)目；-第二階段：從______年______月______日至______年______月______日，完成______治療項(xiàng)目；-……五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供口腔醫(yī)療服務(wù)，或因甲方過錯導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并按照乙方已支付費(fèi)用的______%向乙方支付違約金，同時退還乙方未接受服務(wù)部分對應(yīng)的費(fèi)用。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______天的，甲方有權(quán)暫停治療服務(wù)直至乙方支付費(fèi)用及違約金，并要求乙方繼續(xù)履行協(xié)議。若乙方拒絕支付或嚴(yán)重違反協(xié)議約定，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至本次口腔治療結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日終止。2.本協(xié)議一式兩份，