愛愛醫(yī)資源-下肢深靜脈血栓的診斷與治療進展

1、下肢深靜脈血栓的診斷下肢深靜脈血栓的診斷與防治與防治廣西自治區(qū)民族醫(yī)院康復(fù)科廣西自治區(qū)民族醫(yī)院康復(fù)科2013-8-6分享目的分享目的n靜脈血栓形成是臥床病人常見的并發(fā)癥靜脈血栓形成是臥床病人常見的并發(fā)癥n復(fù)習(xí)診斷與治療復(fù)習(xí)診斷與治療n重點了解預(yù)防重點了解預(yù)防 靜脈血栓形成機制靜脈血栓形成機制n血液的高凝狀態(tài)血液的高凝狀態(tài)n血管壁損傷血管壁損傷n血流緩慢血流緩慢 三個因素中，單一因素較少致病，常常三個因素中，單一因素較少致病，常常是是2 2個或個或3 3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中形成，而其中血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)是血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)是最重要的

2、原因。最重要的原因。 n靜脈血栓多起自小腿深靜脈的靜脈瓣.組織釋放促凝血酶原激酶,形成凝血酶和纖維蛋白,后者網(wǎng)絡(luò)紅細胞,向近端延伸成為紅血栓和纖維蛋白血栓.這是靜脈血栓的主要形態(tài)學(xué)n抗凝藥物如肝素及雙香豆素類藥物可防止靜脈血栓的形成和延伸.而抗血小板藥物對其無效.下肢靜脈血栓形成就是下肢靜脈血栓形成就是靜脈內(nèi)存在血栓. 下肢淺靜脈： 大隱靜脈 小隱靜脈下肢深靜脈：脛前、后靜脈腘靜脈n股靜脈髂外靜脈n髂總靜脈右心房n右心室肺n以下肢多見，上肢深靜以下肢多見，上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。后。靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、三大癥狀一、

3、三大癥狀n 下肢腫脹下肢腫脹n 疼痛疼痛n 淺靜脈曲張淺靜脈曲張二、二、肺動脈血栓栓肺動脈血栓栓三、其他三、其他臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 之三大癥狀n根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓 的上界的上界n疼痛多伴有靜脈炎及腫脹引起疼痛，多為疼痛多伴有靜脈炎及腫脹引起疼痛，多為墜痛或鈍痛墜痛或鈍痛n淺靜脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立的表淺靜脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)?，F(xiàn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 之三大癥狀n小腿中部以下水腫病變小腿中部以下水腫病變在腘靜脈在腘靜脈n膝以下水腫疼痛為股淺膝以下水腫疼痛為股淺靜脈靜脈臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 之三大癥狀n臀部以下水腫為髂總臀部以下水腫

4、為髂總靜脈；靜脈；n大腿中部以下水腫為股靜大腿中部以下水腫為股靜脈脈雙側(cè)下肢水腫為下腔靜雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈脈臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 之n肺動脈血栓栓塞肺動脈血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE），其中），其中50%-60%的的DVT患者可發(fā)生患者可發(fā)生PE，后，后者是致死的常見原因。者是致死的常見原因。n深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個疾病的兩個不同階段疾病的兩個不同階段。在靜脈血在靜脈血栓形成患者突發(fā)氣促、胸痛、咯血、栓形成患者突發(fā)氣促、胸痛、咯血、肺部可聞及啰音，行肺部肺部可聞及啰音，行肺部CT檢查。檢查。n其他表現(xiàn)有為腿疼、下肢無力

5、、壓痛、其他表現(xiàn)有為腿疼、下肢無力、壓痛、皮膚發(fā)紺、皮下靜脈曲張。治療效果皮膚發(fā)紺、皮下靜脈曲張。治療效果不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。表現(xiàn)為下肢腫脹、靜脈瓣膜功能不全。表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。淤滯性潰瘍等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 之n周圍型周圍型n中央型中央型n股青腫股青腫n股白型股白型靜脈血栓形成臨床類型靜脈血栓形成臨床類型DVT的臨床表現(xiàn)類型的臨床表現(xiàn)類型n股青腫股青腫: :無論髂股靜脈血栓逆行擴展或小腿肌內(nèi)靜脈叢血無論髂股靜脈血栓逆行擴展或小腿肌內(nèi)靜脈叢血栓順行繁衍，只要

6、血栓滋長，使患肢整個靜脈系統(tǒng)，幾栓順行繁衍，只要血栓滋長，使患肢整個靜脈系統(tǒng)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時引起動脈強烈痙攣者，特稱乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時引起動脈強烈痙攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動脈搏動消失。全身反應(yīng)明顯，背、脛后動脈搏動消失。全身反應(yīng)明顯，體溫常達體溫常達3939以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。n急癥急癥 手術(shù)治療手術(shù)治療診斷（一）下肢周徑的測量方法（一）下

7、肢周徑的測量方法小腿：髕骨下緣小腿：髕骨下緣10cm10cm（二）血管多普勒超聲檢查（二）血管多普勒超聲檢查(三）三）D-二聚體二聚體n纖維蛋白原交聯(lián)時的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖維基纖維蛋白原交聯(lián)時的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖維基質(zhì)的降解。質(zhì)的降解。Harvey等利用等利用D-二聚體作為檢測無癥狀二聚體作為檢測無癥狀DVT的手段，檢測的手段，檢測105例卒中患者，發(fā)現(xiàn)以例卒中患者，發(fā)現(xiàn)以1 092 ng/ml為閾為閾值，敏感性為值，敏感性為100%。但是，。但是，Cortellaro等等2對動脈粥樣對動脈粥樣硬化患者進行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，硬化患者進行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，D-二聚體在卒中前已二聚

8、體在卒中前已處于高水平，只是在血栓形成期進一步升高。處于高水平，只是在血栓形成期進一步升高。卒中后幾卒中后幾天內(nèi)患者天內(nèi)患者D-二聚體水平較高，在二聚體水平較高，在30 d內(nèi)降至基線。因此，內(nèi)降至基線。因此，急性期和康復(fù)期的正常范圍不同。急性期和康復(fù)期的正常范圍不同。（四）下肢上行性靜脈造影（四）下肢上行性靜脈造影DVT的輔助檢查的輔助檢查n（五）磁共振靜脈造影（五）磁共振靜脈造影n（六）多排螺旋（六）多排螺旋CT靜靜脈造影脈造影治療n淺表性：對癥治療血栓性靜脈炎 物理治療如熱敷 非類固醇抗炎藥(NSAID)深靜脈血栓形成n治療的目的： 防止肺栓塞 慢性靜脈功能不全急性期藥物治療急性期藥物治療

9、- 抗凝療法抗凝療法n時間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開始。時間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開始。n UFH： 靜脈法靜脈法：首劑靜脈推注：首劑靜脈推注80U/kg，繼以，繼以18U/kg/h維持，根據(jù)維持，根據(jù)aPTT調(diào)整。調(diào)整。 皮下注射皮下注射：第一天首劑：第一天首劑5000U，然后，然后17500U，1/12h，根據(jù)，根據(jù)aPTT調(diào)整。調(diào)整。n低分子肝素：低分子肝素：低分子肝素不通胎盤屏障，孕婦使用較安全。低分子肝素不通胎盤屏障，孕婦使用較安全。主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測出血狀況，除非在較特殊的情況主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭（內(nèi)生肌酐清除率下如腎衰竭（

10、內(nèi)生肌酐清除率 100kg) 、極度消瘦、極度消瘦(體重體重2.0時，停用肝素。時，停用肝素。n. 肝素治療的進展,選擇性的DVT病人可在家中治療.床腳抬高15cm,病人給肝素化后,可允許去衛(wèi)生間或使用便桶.保泰松和腎上腺皮質(zhì)激素不宜常規(guī)應(yīng)用溶栓治療溶栓治療n n溶栓的時間窗：溶栓的時間窗： 病程病程4872小時可獲最佳療效小時可獲最佳療效.血血栓在栓在2448小時內(nèi)完全或部分溶解早越好，但小時內(nèi)完全或部分溶解早越好，但14天仍天仍可獲益?？色@益。n溶栓藥物溶栓藥物 短期靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴。短期靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴。n尿激酶負荷量為尿激酶負荷量為4400IU/kg，繼以，繼以2200IU

11、/kg/h，滴注，滴注12h；ntPA 100mg滴注滴注2h，同時合用肝素。，同時合用肝素。n其他其他:去氨普酶、去氨普酶、BB10153(一種纖溶酶原的變異體一種纖溶酶原的變異體)、蛇毒降纖酶蛇毒降纖酶n注意事項：注意事項：注意出血性疾病預(yù)防注意出血性疾病預(yù)防n其他抗血栓藥物 如蛇毒制劑 抗血小板聚集劑 溶栓藥物（在治療血栓性靜脈炎中的地位尚未肯定） 靜脈功能不全癥治療n水腫消退后,病人應(yīng)穿膝以下較緊的彈力襪(壓力在3040mmHg),以防止行走后出現(xiàn)水腫.靜脈功能不全癥治療n在病人行走時應(yīng)穿襪以防靜脈炎后慢性靜脈功能不全的后果：水腫,疼痛,色素滯留,瘀滯性皮炎和瘀滯性潰瘍.如這些并發(fā)癥發(fā)生,穿鋅明膠(Unna靴) ，或臥床休息,抬高下肢15cm并用敷料加壓包扎可使大多數(shù)潰瘍愈合.n潰瘍?yōu)閲乐赜每股鼗蚴中g(shù)切除彈彈 力力 襪襪l DVT發(fā)作后發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達到年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達到3040mmHg的彈力加壓襪。的彈力加壓襪。l 上肢上肢DVT伴有持續(xù)水腫和疼痛的患者，建議使用彈力繃帶以緩解癥狀。伴有持續(xù)水腫和疼痛的患者，建議使用彈力繃帶以緩解癥狀。早期活動n輔助或獨立行走，每日50m左右n臥床 關(guān)節(jié)