急性心力衰竭的液體管理原則

1、急性心力衰竭的液體管理原則急性心力衰竭是心力衰竭患者死亡的主要原因，急性心力衰竭的治療是心血管專 家討論的熱點(diǎn)，正確掌握液體管理原則， 合理使用利尿劑是急性心力衰竭治療成敗的關(guān) 鍵。1、急性心力衰竭的分類盡管對(duì)于急性心力衰竭的分類尚未統(tǒng)一，從液體管理角度，臨床應(yīng)首先按我國(guó)指南 將急性心力衰竭分為三大類： 急性左心衰竭，又按基礎(chǔ)病因，如心肌梗死或心肌缺血、 高血壓、心肌炎和心肌病、心瓣膜疾病、嚴(yán)重心律失常等進(jìn)一步分類。急性右心衰竭, 再按常見病因如右室梗死、大塊肺梗死和右心瓣膜疾病來(lái)區(qū)分。患者是急性，主要根據(jù) 病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征進(jìn)行綜合評(píng)估，各國(guó)指南分類各不同。非心臟性 原因所致的

2、急性心衰。這一分類法著重于病因和心衰的基本類型（左心衰竭或右心衰竭），簡(jiǎn)單明了，適合臨床實(shí)踐。急性左心衰竭的進(jìn)一步分類：對(duì)于急性左心衰竭患者，都應(yīng)該初步進(jìn)行四格表分級(jí)（見表1），這種分級(jí)是Forrester分級(jí)的臨床簡(jiǎn)易版，主要用于床邊快速評(píng)估。四格表法較適用于慢性心衰急性失代償患者的臨床評(píng)估，在我國(guó)應(yīng)該受到重視，特別適合于基層醫(yī)院或門急診患者。對(duì)于嚴(yán)重的急性左心衰竭患者實(shí)施微創(chuàng)檢測(cè)，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓 （PCWP沐口心臟指數(shù)（CI）等指標(biāo)進(jìn)行Forrester 分級(jí)，尤其適合于 CCU或ICU 住院心衰患者的臨床評(píng)估。急性左心衰竭的臨床程度分級(jí)（表1）千H 痢、

3、修 千玲 溫痔存無(wú)，韋祈2、急性心力衰竭的液體管理原則對(duì)于監(jiān)護(hù)室內(nèi)或具備有創(chuàng)監(jiān)測(cè)條件的醫(yī)院，F(xiàn)orrester分級(jí)方法評(píng)估急性左心衰竭患者非 常重要，可指導(dǎo)臨床治療和療效評(píng)估，值得臨床推廣和應(yīng)用，尤其對(duì)嚴(yán)重心力衰竭或治 療效果欠佳的患者，進(jìn)行 Forrester分級(jí)更有臨床使用價(jià)值。以便正確診斷，合理指導(dǎo)心 衰的治療（見表2）。表2 AHF分類一ForresteY法腦水腫臨床體征、血流動(dòng)力學(xué)G臂ISncH.如果患者的組織灌注正常（心臟指數(shù)CI>2.2L/min/m 2）,皮膚干暖，肺部無(wú)明顯肺淤血性濕羅音，屬于Forrester 分級(jí)的I期，不需要給予利尿劑。如果患者的組織灌注正 常（心

4、臟指數(shù)CI>2.2L/min/m 2）,皮膚濕暖，肺部可聞及明顯肺淤血性濕羅音， PCWP>18mmHg者行PiCCO檢測(cè)測(cè)量心臟前負(fù)荷參數(shù)，如胸腔內(nèi)血容積（ITBV）、全 心舒張末期容積（GEDV等增高，屬于Forrester 分級(jí)的II期，應(yīng)盡快給于快速利尿 劑，減少回心血流量，減輕肺淤血。如果患者的組織灌注降低（心臟指數(shù)CI<2.2L/min/m 2）,皮膚干冷，肺部無(wú)明顯肺淤 血性濕羅音，特別是血壓偏低者，屬于Forrester 分級(jí)的III期，應(yīng)禁用利尿劑和擴(kuò)血 管藥物，而應(yīng)盡早補(bǔ)充液體，適當(dāng)增加心臟前負(fù)荷，提高心臟輸出量，提升血壓，改善 組織灌注。右心室梗死伴急性

5、右心衰竭首先應(yīng)給予積極擴(kuò)容治療：706代血漿、低分子右旋糖酊或生理鹽水，約20 ml/min 靜滴，維持PCW於1518 mmHg24 h總量控制約3500 5000 ml。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)急性右心衰竭補(bǔ)液的重要性，其目的是提高左心室的灌注壓，提高 心輸出量，糾正低血壓狀態(tài)，改善組織灌注。若補(bǔ)液后膠體滲透壓減低，個(gè)別患者還需 要增加膠體的補(bǔ)充，也可考慮補(bǔ)充白蛋白，以提高血液的膠體滲透壓。如果血壓仍偏 低可配合多巴酚丁胺或多巴胺，個(gè)別患者需要用去甲腎上腺素。對(duì)于急性右心室梗死所引起的急性右心衰竭，由于常伴有下壁心肌梗死， 甚至左室前壁也有缺血或梗死，左心室功能儲(chǔ)備嚴(yán)重下降，容易出現(xiàn)急性左心衰竭。這類患者

6、補(bǔ) 液應(yīng)慎重，需要嚴(yán)密檢測(cè)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。不宜盲目擴(kuò)容，以免導(dǎo)致或 加重急性左心衰竭。當(dāng)有肺淤血先兆，特別在心肌梗死的3天后，由于右心室功能的快 速恢復(fù)，增加右心輸出量，容易出現(xiàn)肺淤血和肺水腫。及時(shí)給予利尿劑，排出體內(nèi)多余的水分，有助于預(yù)防肺淤血和肺水腫。 液體管理的主要目的就是調(diào)整有效循環(huán)血容量最 優(yōu)化，保障心輸出量最大化（見表 3）,臟器缺血改善，腎功能好轉(zhuǎn)前負(fù)荷和C。之間直接關(guān)聯(lián)CJ n/mWm，容最最優(yōu)化使心輸出最大化容量達(dá)到最優(yōu)以后,心輸出量的進(jìn)一步提升需培予正性肌力藥 物3、正確評(píng)估肺水量，區(qū)分肺水性質(zhì)，指導(dǎo)肺水治療肺內(nèi)所含水份的增加可由左心衰竭、肺炎、膿毒癥、中毒、

7、燒傷等不同原因引起各種原因的治療原則差異很大。 EVLWExtravascular Lung water ）是胸腔內(nèi)熱容積和 胸腔內(nèi)血容積的差值，反應(yīng)肺血管外的水量，其增加的原因，一種是血管內(nèi)濾過(guò)壓的升高（如左心衰竭，容量過(guò)多）所致，即靜水壓型肺水腫，首選利尿治療；另一種是肺血管血 漿蛋白通透性增加引起，將水份拉向組織間隙（內(nèi)毒素休克，肺炎，膿血癥，醉酒，燒 傷），稱滲透型肺水腫，應(yīng)注重病因治療。肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性，血管外肺水與血?dú)夥治鰶]有相關(guān)性，通過(guò)肺水指導(dǎo)液體管理可以縮短患者上呼吸機(jī)的時(shí)間和住 ICU時(shí)間。肺血管通透性 指數(shù)（PVPI）通常用來(lái)判斷肺水腫類型，靜水壓型肺水腫患者 PVPI正常（1-3）;而 滲透型肺水腫患者P