湖北省慢性阻塞性肺疾病臨床路徑（修訂）.docx

1、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑（西醫(yī)）一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10： J44. 100 或 J44. 100X001； DRG： J44. 000 或 J44. 100）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）（中 華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）制定。.1. 有慢性阻塞性肺疾?。–0PD）病史；2. 呼吸系統(tǒng)癥狀突然惡化超出日常變異。主要癥狀為呼 吸困難，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰液顏色和（或）黏 度改變以及發(fā)熱等，也可出現(xiàn)心悸、全身不適、失眠、嗜睡、 疲乏、抑郁和意識(shí)不清等癥狀；3.

2、 并發(fā)癥和合并癥加重。包括呼吸衰竭、肺性腦病等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版（中華 醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）。1. 一般治療：監(jiān)護(hù)、吸氧，休息等；2. 對(duì)癥：止咳化痰、平喘、營(yíng)養(yǎng)支持等；3. 抗生素；4. 全身激素；5. 呼吸機(jī)機(jī)械通氣等綜合生命支持；6. 其他如利尿等并發(fā)癥或合并癥的處理。(四) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合慢性阻塞性肺疾病疾病編碼(ICD10： J44. 100 或 J44. 100X001； DRG： J44. 000 或 J44. 100)；2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)

3、，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入 路徑。(六) 入院1-3天檢查項(xiàng)目：1. 必需的檢查項(xiàng)目：(1) 血、尿、便常規(guī)；(2) 血糖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌肌鈣蛋白(cTnl)、 N末端腦鈉肽(NT-proBNP)、血?dú)夥治?、凝血功能、D-二聚體(D-dimer)、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原、輸血前四項(xiàng)；(3) 痰涂片找細(xì)菌、真菌及抗酸桿菌，痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn) 等檢測(cè)；(4) 胸部CT、心電圖、肺功能(通氣+支氣管舒張?jiān)囼?yàn))。2. 根據(jù)患者病情選擇：(1)甲型/乙型流感病毒核酸、支原體/衣原體/軍團(tuán)菌核 酸、呼吸道8項(xiàng)病原體檢測(cè)、N末端腦鈉肽(NT-pr

4、oBNP)、自身 免疫相關(guān)指標(biāo)等；(2)彩超：胸腹水、心臟、腹部、頸部淋巴結(jié)、下肢血管。(七) 治療方案。1. 評(píng)估病情嚴(yán)重程度；2. 呼吸支持：控制性氧療、病情需要時(shí)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(NPPV)；3. 抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療；4. 其他治療措施。(八) 出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 導(dǎo)致急性加重的誘發(fā)因素達(dá)到有效控制；2. 急性加重相關(guān)的病情明顯改善，臨床穩(wěn)定1224h；3. 臨床評(píng)估適合家庭醫(yī)療，吸入短效82受體激動(dòng)劑應(yīng)少 于1次/4h；4. 治療方案轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期維持治療方案；(九) 有無(wú)變異及原因分析。1. 存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，考慮為變異 因素，如并發(fā)癥嚴(yán)重需要?？浦委焺t退出

5、路徑；2. 出現(xiàn)治療不良反應(yīng)，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療；3. 病情加重，達(dá)到需要呼吸支持標(biāo)準(zhǔn)需要退出臨床路徑。4. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，住院期間病情發(fā)生變 化，需要特殊處理，影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，需 要退出臨床路徑。5 .患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)榛颊咴蚓芙^出院者退出路徑。二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用對(duì)象：第_診斷為 慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICI）IO： J44. 100或J44. 100X001； DRG：J44.000 或J44. 100）患者姓名：性別： 年齡： 門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年_月_日出院日期：年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-22天時(shí)間住院第1天住

6、院第2-3天住院第4-7天主要 診 療 工 作完成病史詢問(wèn)和體格檢 查初步評(píng)估病情嚴(yán)重程 度，是否有指征行無(wú)創(chuàng) 輔助通氣有氣管插管指征患者， 轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，退 出路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑口上級(jí)醫(yī)師查房，病情嚴(yán)重程度分 級(jí)口評(píng)估輔助檢查的結(jié)果根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案 口處理可能發(fā)生的并發(fā)癥 口指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用口上級(jí)醫(yī)師查房，治療效果評(píng)估口指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案 口完成三級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：AECOPD護(hù)理常規(guī) 口特級(jí)/一/二/三級(jí)護(hù)理 口控制性氧療 口持續(xù)心電、血壓和血氧飽 和度監(jiān)測(cè)等（重癥）口吸痰（必要時(shí)） 口陪?。ū匾獣r(shí)） 口記出入量（必要時(shí)

7、） 口無(wú)創(chuàng)正壓通氣（重癥） 口抗生素口祛痰劑、止咳劑、支氣管 舒張劑口糖皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃 黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）其它對(duì)癥治療 口基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 口血、尿、便常規(guī) 口血型、血?dú)夥治觥⒏喂δ堋?腎功能、電解質(zhì)、血糖、 血脂、cTnl、NT-proBNP. 心肌酶、紅細(xì)胞沉降率、 CRP、凝血功能、D-dimcr、 術(shù)前輸血前八項(xiàng)口痰涂片+痰培養(yǎng)/藥敏長(zhǎng)期醫(yī) AECOPD護(hù)理常規(guī)口特級(jí)/一/二/三級(jí)護(hù)理口控制性氧療口持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān) 測(cè)等（重癥）口吸痰（必要時(shí)） 口陪?。ū匾獣r(shí)） 口記出入量（必要時(shí)） 口無(wú)創(chuàng)正壓通氣（重癥） 口抗生素口祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑 口糖

8、皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃黏膜保 護(hù)劑（必要時(shí)）口吸入糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效。受體激 動(dòng)劑、長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（必 要時(shí)）口低分子肝素（必要時(shí)）其它對(duì)癥治療口基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：口糾正水、電解質(zhì)失衡 口血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)） 口重復(fù)異常的化驗(yàn)檢查 口對(duì)于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： AECOPD護(hù)理常規(guī)口特級(jí)/一/二/三級(jí)護(hù)理 口控制性氧療持續(xù)心電、血壓和血氧飽和 度監(jiān)測(cè)等（重癥）口吸痰（必要時(shí)） 口陪?。ū匾獣r(shí)） 口記出入量（必要時(shí)） 口無(wú)創(chuàng)正壓通氣（重癥） 口抗生素口祛痰劑、止咳劑、支氣管舒 張劑口糖皮質(zhì)激素（減量）、抑酸劑 或胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)） 口吸入糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)

9、效6受 體激動(dòng)劑、長(zhǎng)效抗膽堿能藥 物（必要時(shí)）口低分子肝素（必要時(shí)）其它對(duì)癥治療口基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療 臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、血?dú)夥治隹诟喂δ?、腎功能+血電解質(zhì)+ 血糖口胸部正側(cè)位X線片/胸部CT口支原體抗體、衣原體抗體、 甲型/乙型流感病毒、呼吸 道合胞病毒核酸檢測(cè)口肺功能（病情允許時(shí)）、胸 部正側(cè)位X線片/胸部 CT、心電圖口超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、 下肢超聲（必要時(shí)）口胸腔積液超聲、胸腔穿刺、 胸腔積液相關(guān)檢查（必要 時(shí)）口特殊病原菌檢查（如真菌、 結(jié)核菌等，必要時(shí)）口基礎(chǔ)疾病的相關(guān)檢查如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù)需 要安排進(jìn)行相關(guān)檢查口痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（重癥或治 療無(wú)效時(shí)）口重復(fù)異常的檢查口對(duì)于

10、住院期間出現(xiàn)的異常癥 狀根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢 查如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù) 需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查主要 護(hù)理 工作口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè) 備入院護(hù)理評(píng)估口隨時(shí)觀察病人情況 口用藥指導(dǎo)健康宣教、戒煙宣教 口指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、吸入裝置的使用口觀察患者病情變化口教會(huì)患者有效的咳嗽排痰方法， 教導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排 痰方法口疾病相關(guān)的健康教育口密切觀察藥物療效及不良反應(yīng) 口指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、吸入 裝置的使用口觀察患者病情變化口密切觀察藥物療效及不良反 應(yīng)口指導(dǎo)吸入裝置的使用 口指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹肌訓(xùn)練及體力訓(xùn)練） 口恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情指導(dǎo)并監(jiān)督患 者恢復(fù)期的

11、治療與活動(dòng)病情 變異 記錄口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.是否 退出 路徑口是否，原因：1.2.口是否，原因：1.2.口是否，原因：1.2.護(hù)士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第8-9天住院第10-22天（出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房：治療效果評(píng)估；確定 患者近期是否可以出院向患者及其家屬交代家庭氧療裝置的 配備要求及長(zhǎng)期家庭氧療方法如果患者可以出院：口教導(dǎo)患者識(shí)別長(zhǎng)期控制吸入用藥及緩解癥 狀吸入用藥；檢查患者應(yīng)用吸入裝置的正確 性；交代患者長(zhǎng)期家庭氧療的重要性口完成出院小結(jié)口向患者交待出院后注意事項(xiàng)

12、，預(yù)約復(fù)診FI期 如果患者不能出院，清在病程記錄中說(shuō)明原 因和繼續(xù)治療的方案重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：AECOPD護(hù)理常規(guī)二/三級(jí)護(hù)理口控制性氧療口抗生素，祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張 劑；糖皮質(zhì)激素（減量）、抑酸劑或胃黏膜 保護(hù)劑（必要時(shí)）口吸入糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效。受體激動(dòng)劑 口無(wú)創(chuàng)正壓通氣（重癥）口低分子肝素（必要時(shí)）其它對(duì)癥治療，基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：口重復(fù)異常的檢查口對(duì)于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要 安排進(jìn)行相關(guān)檢查如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù)需要安排進(jìn) 行相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：維持所開的長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：重復(fù)異常的化驗(yàn)檢查血常規(guī)、血?dú)夥治龈喂δ堋⒛I功能+血電解質(zhì)+血糖 口胸部正側(cè)位X線片/胸部CT出院醫(yī)囑： 口出院帶藥 口祛痰劑、止咳劑 口支氣管擴(kuò)張劑 口1服激素（必要時(shí)） 口抗生素其他內(nèi)科疾病用藥主要 護(hù)理 工作口觀察患者病情變化口密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)口疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的 治療與活動(dòng)出院準(zhǔn)備指導(dǎo)出院注意事項(xiàng)（戒煙、避免煙塵吸入、堅(jiān)持 康復(fù)鍛煉、注意保暖、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)）口教導(dǎo)患者應(yīng)用含激素吸入用藥后需漱口 口復(fù)診計(jì)劃，就醫(yī)指征病情變異記錄口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.是否 退出 路徑口是否，原因：1.2.口是否，