糖尿病酮癥酸中毒指南精讀

1、龍湖醫(yī)院龍湖醫(yī)院ICUICU 劉章群劉章群糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 (DKA) (DKA)A高血糖高滲狀態(tài)高血糖高滲狀態(tài) (HHS) (HHS)B糖尿病急性并發(fā)癥DKA123456酮體的檢測(cè)推薦采用血清酮體，若無法檢測(cè)血清酮體，可檢測(cè)尿酮體。血清酮體 3 mmol/L或尿酮體陽性 (2+ 以上 ) 為DKA 診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)之一 (B) 補(bǔ)液是首要治療措施，推薦首選生理鹽水。原則上先快后慢，第 1小時(shí)輸入生理鹽水，速度為1520mL/(kgh)( 一般成人1.01.5 L)。隨后的補(bǔ)液速度需根據(jù)患者脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量、心、腎功能等調(diào)整 (A)胰島素治療推薦采用連續(xù)靜脈輸注 0.1

2、U/(kgh) ；重癥患者可采用首劑靜脈注射胰島素 0.1U/kg，隨后以 0.1U/(kgh) 速度持續(xù)輸注 (A)治療過程中需監(jiān)測(cè)血糖、血清酮體或尿酮體，并根據(jù)血糖或血糖下降速度調(diào)整胰島素用量 (B)在 血 鉀 40 mL/h) 時(shí)即開始補(bǔ)鉀 (B)嚴(yán)重酸中毒 (pH7.0) 需適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉液 (B) 指指 南南要 點(diǎn)糖尿病酮癥酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒（DKA）定定 義義是由于胰島素嚴(yán)重缺乏和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血清酮體和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。1型糖尿病有發(fā)生 DKA的傾向；2型糖尿病亦可發(fā)生 DKA。DKA的發(fā)生常有誘因，包括急

3、性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。 DKA 分為輕度、中度和重度。僅有酮癥而無酸中毒稱為糖尿病酮癥；輕、中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒 ；重度是指酸中毒伴意識(shí)障礙 (DKA 昏迷 )，或雖無意識(shí)障礙，但血清CHO3 13.97.257.3015-18陽性陽性可變10清醒中度中度13.97.07.251012清醒/嗜睡重度重度13.97.012木僵/昏迷注：1.1.血漿有效滲透壓計(jì)算公式：血漿有效滲透壓計(jì)算公式：2X2X（NaNa+ + + K + K+ + ） + + 血糖（血糖（mmol/Lmmol/L） 2.

4、 2.血漿陰離子間隙計(jì)算公式：血漿陰離子間隙計(jì)算公式：NaNa+ +-Cl-Cl- - HCO HCO3 3- - (mmol/L) (mmol/L)陽性ABlood volume recovery恢復(fù)血容量恢復(fù)血容量CCorrect electrolyte and acid-base imbalance糾正電解質(zhì)酸堿失衡糾正電解質(zhì)酸堿失衡EPrevention and treatment of complication防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥BDecrease blood glucose levels降低血糖降低血糖DFinding and eliminating inducements尋找和消

5、除誘因?qū)ふ液拖T因恢復(fù)血容量（補(bǔ)液）恢復(fù)血容量（補(bǔ)液）速度為1520mL/(kgh)( 一般成人 1.01.5L)。補(bǔ) 液 ：能糾正失水，恢復(fù)血容量和腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。治療中補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，第1小時(shí) 輸入生理鹽水，隨后補(bǔ)液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。要在第 1個(gè) 24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)估的液體丟失量，補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動(dòng)力學(xué) ( 如血壓 )、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。對(duì)有心、腎功能不全者，在補(bǔ)液過程中要監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，并經(jīng)常對(duì)患者心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行評(píng)估以防止補(bǔ)液過多。當(dāng) DKA患者血糖 13.9mmol/L時(shí)，須補(bǔ)充 5葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直

6、至血清酮體、血糖均得到控制。 降低血糖降低血糖胰島素 ：小劑量胰島素連續(xù)靜脈滴注方案已得到廣泛認(rèn)可，指南推薦采用連續(xù)胰島素靜脈輸注，但對(duì)于重癥患者，可采用首劑靜脈注射胰島素 0.1U/kg，隨后以 0.1U/(kgh) 速度持續(xù)輸注。若第 1 小時(shí)內(nèi)血糖下降不足 10%，或有條件監(jiān)測(cè)血清酮體時(shí)，血清酮體下降速度 0.5 mmol/(Lh)，且脫水已基本糾正，則增加胰島素劑量1U/h。 當(dāng) DKA 患者血糖降至13.9mmoL/L 時(shí)，應(yīng)減少胰島素輸入量至0.050.10U/(kgh)，并開始給予5% 葡萄糖液，此后需要根據(jù)血糖來調(diào)整胰島素給藥速度和葡萄糖濃度，并需持續(xù)進(jìn)行胰島素輸注直至DKA

7、緩解。緩解標(biāo)準(zhǔn)參考如下 ：血糖 11.1mmol/L，血清酮體 7.3，陰離子間隙 12mmol/L。不可完全依靠監(jiān)測(cè)尿酮值來確定 DKA 的緩解，因尿酮在DKA 緩解時(shí)仍可持續(xù)存在。 0.1U/(kgh)糾正電解質(zhì)酸堿失衡糾正電解質(zhì)酸堿失衡 糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂 ：在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，若患者的尿量正常，血 鉀 5.2mmol/L即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.53.0g，以保證血鉀在正常水平。治療前已有低鉀血癥，尿量 40ml/h 時(shí)，在補(bǔ)液和胰島素治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥可危及生命，若發(fā)現(xiàn)血鉀 3.3 mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，當(dāng)血鉀升至3.5mm

8、ol/L時(shí)，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。 糾正酸中毒糾正酸中毒 ：DKA 患者在注射胰島素治療后會(huì)抑制脂肪分解，進(jìn)而糾正酸中毒，一般認(rèn)為無需額外補(bǔ)堿。但嚴(yán)重的代謝性酸中毒可能會(huì)引起心肌受損、腦血管擴(kuò)張、嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。本指南推薦僅在 pH 320mOsm/L 時(shí)，即可以出現(xiàn)精神癥狀，如淡漠、嗜睡等 ；當(dāng)血漿滲透壓 350mOsm/L時(shí)，可出現(xiàn)定向力障礙、幻覺、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣發(fā)作、偏癱、偏盲、失語、視覺障礙、昏迷和陽性病理征。HHS 的的 實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 診診 斷斷 參參 考考 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)是：準(zhǔn)是：(1) 血血 糖糖 33.3mmo

9、l/L ；(2) 有有 效效 血血 漿漿 滲透滲透 壓壓 320mOsm/L ；(3) 血血 清清 HCO3- 18mmol/L 或或 動(dòng)動(dòng) 脈脈 血血 pH 7.30 ；(4) 尿尿 糖糖 呈呈 強(qiáng)強(qiáng) 陽陽 性，而性，而 血清酮體及尿酮體血清酮體及尿酮體陰性或?yàn)槿蹶栃躁幮曰驗(yàn)槿蹶栃?；(5) 陰離子間隙陰離子間隙 12 mmol/L。 診診 斷斷高血糖高滲狀態(tài)高血糖高滲狀態(tài) (HHS)補(bǔ)液：當(dāng)補(bǔ)足液體而血漿滲透壓不再下降或血鈉升高時(shí)，可考慮給予 0.45% 生理鹽水。24h 血鈉下降速度應(yīng)不超過 10mmol/L。HHS 患者補(bǔ)液本身即可使血糖下降，當(dāng)血糖下降至 16.7mmol/L 時(shí)需補(bǔ)

10、充 5% 含糖液，直到血糖得到控制 。 胰島素：當(dāng)血糖降至16.7mmol/L時(shí)，應(yīng)減慢胰島素的滴注速度至 0.02 0.05 U/(kgh)，同時(shí)續(xù)以葡萄糖溶液靜滴，并不斷調(diào)整胰島素用量和葡萄糖濃度，使血糖維持在13.916.7mmoL/L，直至 HHS 高血糖危象的表現(xiàn)消失。補(bǔ)鉀 ：HHS 患者總體鉀是缺失的，補(bǔ)鉀原則與 DKA 相同。抗凝治療 ：HHS 患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于 DKA 患者，高鈉血癥及抗利尿激素分泌的增多可促進(jìn)血栓形成 。除非有禁忌證，建議患者住院期間接受低分子肝素的預(yù)防性抗凝治療。高血糖高滲狀態(tài)高血糖高滲狀態(tài) (HHS)連 續(xù) 性 腎 臟 替 代 治 療 (CRRT) ：早 期 給 予CRRT治療，能有效減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，減少住院時(shí)間，降低患者病死率，其機(jī)制為 CRR