脊柱骨折(澤)

1、脊柱骨折的康復(fù)三二一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 陳廷澤目錄CONTENTS脊柱解剖脊柱生物力學(xué)脊柱骨折分型常見(jiàn)并發(fā)癥SCI評(píng)定與康復(fù)01脊柱解剖7 7個(gè)頸椎個(gè)頸椎1212個(gè)胸椎個(gè)胸椎5 5個(gè)腰椎個(gè)腰椎5 5個(gè)骶椎個(gè)骶椎4 4個(gè)尾椎個(gè)尾椎骶椎和尾椎分骶椎和尾椎分別融合成骶骨別融合成骶骨和尾骨，因此和尾骨，因此脊柱一共有脊柱一共有2424個(gè)活動(dòng)單位。個(gè)活動(dòng)單位。脊柱解剖脊柱解剖頸椎、腰椎形成前凸，頸椎、腰椎形成前凸，胸椎，骶椎形成后凸胸椎，骶椎形成后凸。通常情況下，自頭端至通常情況下，自頭端至尾端每個(gè)運(yùn)動(dòng)椎體體積尾端每個(gè)運(yùn)動(dòng)椎體體積逐漸增大。逐漸增大。脊柱解剖脊柱解剖脊柱的運(yùn)動(dòng)節(jié)段是脊柱的運(yùn)動(dòng)節(jié)段是脊柱最小的

2、生理運(yùn)脊柱最小的生理運(yùn)動(dòng)功能單位。一個(gè)動(dòng)功能單位。一個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段包括了兩運(yùn)動(dòng)節(jié)段包括了兩個(gè)相鄰的椎體，其個(gè)相鄰的椎體，其間的椎間盤(pán)，以及間的椎間盤(pán)，以及周?chē)捻g帶周?chē)捻g帶運(yùn)動(dòng)節(jié)段運(yùn)動(dòng)節(jié)段脊柱解剖脊柱解剖02脊柱生物力學(xué)生物力學(xué)生物力學(xué)三柱理論三柱理論前柱前柱：由前縱韌帶，椎體的前半部分，纖維環(huán)的前半部分組成。中柱中柱：有后縱韌帶，椎體的后半部分，纖維環(huán)的后半部分組成。后柱后柱：由椎弓根，黃韌帶，關(guān)節(jié)囊和棘間韌帶組成。脊柱的穩(wěn)定依賴(lài)于三柱結(jié)構(gòu)的脊柱的穩(wěn)定依賴(lài)于三柱結(jié)構(gòu)的正常和平衡正常和平衡生物力學(xué)生物力學(xué)內(nèi)源性和外源性穩(wěn)定內(nèi)源性和外源性穩(wěn)定脊柱的穩(wěn)定性包括內(nèi)源性穩(wěn)定和外源性穩(wěn)定。內(nèi)源性穩(wěn)定內(nèi)源性

3、穩(wěn)定：由椎體、椎間盤(pán)、椎間小關(guān)節(jié)和韌帶束共同承擔(dān)；外源性穩(wěn)定外源性穩(wěn)定：由腰背部和腹部的肌張力，和胸部、腹部的壓力共同維持。生物力學(xué)生物力學(xué)6 6個(gè)自由度個(gè)自由度沿冠狀軸：前屈后伸沿冠狀軸：前屈后伸沿矢狀軸：左右側(cè)曲沿矢狀軸：左右側(cè)曲沿垂直軸：左右旋轉(zhuǎn)沿垂直軸：左右旋轉(zhuǎn)脊柱損傷機(jī)制脊柱損傷機(jī)制YZX根據(jù)根據(jù)X,Y,ZX,Y,Z軸，分析復(fù)雜性軸，分析復(fù)雜性脊柱損傷：脊柱損傷：在在X X軸上軸上，存在著三種損傷機(jī)制：屈，存在著三種損傷機(jī)制：屈，伸，左右移動(dòng)；伸，左右移動(dòng)；在在Y Y軸上，軸上，則存在著軸向壓縮，軸向則存在著軸向壓縮，軸向牽拉，和順時(shí)針或逆時(shí)針的旋轉(zhuǎn)；牽拉，和順時(shí)針或逆時(shí)針的旋轉(zhuǎn)；在

4、在Z Z軸上，軸上，則有兩個(gè)方向的側(cè)曲和前則有兩個(gè)方向的側(cè)曲和前后移動(dòng)。后移動(dòng)。生物力學(xué)生物力學(xué)03脊柱骨折分型骨折分型AOAO分分型型臨床上最常用的骨折分型：臨床上最常用的骨折分型：AOAO分型分型AOAO分型系統(tǒng)根據(jù)骨折形態(tài)和嚴(yán)分型系統(tǒng)根據(jù)骨折形態(tài)和嚴(yán)重程度分為重程度分為A A、B B、C C三種類(lèi)型，三種類(lèi)型，每型再分為三種亞型。每型再分為三種亞型。骨折分型A A型型A A型：椎體壓縮型：椎體壓縮A1A1：壓縮骨折：壓縮骨折 A2 A2：劈裂骨折：劈裂骨折 A3 A3：爆裂型骨折：爆裂型骨折B B型：前方及后方結(jié)構(gòu)牽張性損傷型：前方及后方結(jié)構(gòu)牽張性損傷B1B1：后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷（屈曲牽張

5、型損傷）：后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷（屈曲牽張型損傷）B2B2：后方：后方骨性骨性結(jié)構(gòu)損傷（屈曲牽張型損傷）結(jié)構(gòu)損傷（屈曲牽張型損傷）B3B3：經(jīng)椎間盤(pán)前方損傷（過(guò)伸剪切損傷）：經(jīng)椎間盤(pán)前方損傷（過(guò)伸剪切損傷）骨折分型B B型型C C型型：前方及后方：前方及后方結(jié)構(gòu)旋轉(zhuǎn)性損傷結(jié)構(gòu)旋轉(zhuǎn)性損傷C1C1：A A型（壓縮）損傷伴有旋轉(zhuǎn)型（壓縮）損傷伴有旋轉(zhuǎn)C2C2：B B型損傷伴有旋轉(zhuǎn)型損傷伴有旋轉(zhuǎn)C3C3：剪切旋轉(zhuǎn)樣骨折：剪切旋轉(zhuǎn)樣骨折骨折分型C C型型04常見(jiàn)并發(fā)癥與管理墜積性肺炎墜積性肺炎年齡因素、長(zhǎng)期臥床、脊年齡因素、長(zhǎng)期臥床、脊髓損傷導(dǎo)致的呼吸肌麻痹、髓損傷導(dǎo)致的呼吸肌麻痹、呼吸道廓清障礙、侵入性呼吸

6、道廓清障礙、侵入性操作等因素，造成肺底部操作等因素，造成肺底部的發(fā)炎。的發(fā)炎。管理：經(jīng)常調(diào)整患者體位，管理：經(jīng)常調(diào)整患者體位，鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽，采用鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽，采用氣道廓清技術(shù)（如體位引氣道廓清技術(shù)（如體位引流，流，ACBTACBT，扣拍等）。霧，扣拍等）。霧化化/ /濕化的使用濕化的使用常見(jiàn)并發(fā)癥壓瘡（壓瘡（pressure sores)pressure sores)是指局部組是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。瘡。 易發(fā)生在一骨

7、質(zhì)凸出的部位，易發(fā)生在一骨質(zhì)凸出的部位，如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足根部等。常見(jiàn)于脊髓損傷的截癱足根部等。常見(jiàn)于脊髓損傷的截癱患者和老年臥床患者患者和老年臥床患者。管理：每管理：每2 2小時(shí)進(jìn)行翻身，骨凸部小時(shí)進(jìn)行翻身，骨凸部位使用軟枕，支具內(nèi)加入松軟內(nèi)位使用軟枕，支具內(nèi)加入松軟內(nèi)襯，局部按摩促進(jìn)血液循環(huán)，鼓襯，局部按摩促進(jìn)血液循環(huán)，鼓勵(lì)患者多進(jìn)行肢體活動(dòng)。勵(lì)患者多進(jìn)行肢體活動(dòng)。壓瘡壓瘡常見(jiàn)并發(fā)癥患者創(chuàng)傷后血液處于高凝狀患者創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài)，靜脈回流緩慢，長(zhǎng)期態(tài)，靜脈回流緩慢，長(zhǎng)期臥臥床床極易造成下肢靜脈血栓。極易造成下肢靜脈血栓。管理：家屬配合幫助

8、患者進(jìn)管理：家屬配合幫助患者進(jìn)行下肢活動(dòng)，鼓勵(lì)進(jìn)行靜脈行下肢活動(dòng)，鼓勵(lì)進(jìn)行靜脈泵鍛煉，使用壓力治療泵鍛煉，使用壓力治療下肢靜脈血栓下肢靜脈血栓常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防上述并發(fā)癥的最佳對(duì)策預(yù)防上述并發(fā)癥的最佳對(duì)策離床活動(dòng)離床活動(dòng)離床活動(dòng)離床活動(dòng)：頸后路枕頸融合術(shù)后（椎弓根：頸后路枕頸融合術(shù)后（椎弓根螺釘固定）螺釘固定）術(shù)后術(shù)后2-32-3周：周：頸部使用支具固定，頸部使用支具固定，下床活動(dòng)。如采取自體骨（髂骨）下床活動(dòng)。如采取自體骨（髂骨）植骨，下床時(shí)間宜推遲至術(shù)后植骨，下床時(shí)間宜推遲至術(shù)后2-32-3周，一邊供骨區(qū)組織愈合，如使用周，一邊供骨區(qū)組織愈合，如使用同種異體骨則在術(shù)后同種異體骨則在術(shù)后1 1周

9、內(nèi)即可下周內(nèi)即可下床。床。術(shù)后術(shù)后2-32-3個(gè)月：個(gè)月：X X線復(fù)查顯示骨融合線復(fù)查顯示骨融合后解除支具外固定后解除支具外固定離床活動(dòng)離床活動(dòng)：頸前路下頸椎椎間融合術(shù)后：頸前路下頸椎椎間融合術(shù)后術(shù)后術(shù)后1 1周周：使用頸使用頸圍固定頸部，開(kāi)始圍固定頸部，開(kāi)始練習(xí)起坐。練習(xí)起坐。術(shù)后術(shù)后3 3周：周：佩戴頸佩戴頸圍固定，離床活動(dòng)。圍固定，離床活動(dòng)。術(shù)后術(shù)后2-32-3個(gè)月：個(gè)月：解解除頸圍除頸圍離床活動(dòng)：頸前路下頸椎多節(jié)段融合術(shù)后離床活動(dòng)：頸前路下頸椎多節(jié)段融合術(shù)后術(shù)后術(shù)后2-32-3周：周：頸部使用支具固定，頸部使用支具固定，下床活動(dòng)。如采取自體骨（髂骨）下床活動(dòng)。如采取自體骨（髂骨）植骨，

10、下床時(shí)間宜推遲至術(shù)后植骨，下床時(shí)間宜推遲至術(shù)后2-32-3周，一邊供骨區(qū)組織愈合，如使周，一邊供骨區(qū)組織愈合，如使用同種異體骨則在術(shù)后用同種異體骨則在術(shù)后1 1周內(nèi)即可周內(nèi)即可下床。下床。術(shù)后術(shù)后2-32-3個(gè)月：個(gè)月：X X線復(fù)查顯示骨融線復(fù)查顯示骨融合后解除支具外固定合后解除支具外固定離床活動(dòng)：頸后路下頸椎椎弓根螺釘術(shù)后離床活動(dòng)：頸后路下頸椎椎弓根螺釘術(shù)后術(shù)后術(shù)后1 1周：周：頸圍保護(hù)下頸圍保護(hù)下逐漸練習(xí)起坐、站立、逐漸練習(xí)起坐、站立、然后下床活動(dòng)。然后下床活動(dòng)。術(shù)后術(shù)后2-32-3個(gè)月：個(gè)月：解除頸解除頸圍外固定圍外固定離床活動(dòng)：畸形矯正手術(shù)離床活動(dòng)：畸形矯正手術(shù)術(shù)后術(shù)后1 1周：周：根

11、據(jù)根據(jù)X X線攝片顯示掌握線攝片顯示掌握畸形矯正程度，可以下床畸形矯正程度，可以下床術(shù)后術(shù)后2 2周：周：X X線攝片復(fù)查線攝片復(fù)查術(shù)后術(shù)后3 3周內(nèi)：周內(nèi)：進(jìn)行脊柱植骨融合進(jìn)行脊柱植骨融合術(shù)術(shù)05SCI的康復(fù)身體結(jié)構(gòu)身體結(jié)構(gòu)與功能與功能活動(dòng)活動(dòng)參與參與個(gè)人因素個(gè)人因素環(huán)境因素環(huán)境因素身體結(jié)構(gòu)身體結(jié)構(gòu)與功能與功能活動(dòng)活動(dòng)參與參與ICFICF模式模式SCI的康復(fù)確定損傷平面確定損傷平面確定損傷程度確定損傷程度找出功能障礙找出功能障礙明確障礙原因明確障礙原因確定康復(fù)目標(biāo)確定康復(fù)目標(biāo)制定治療方案制定治療方案分析治療過(guò)程分析治療過(guò)程是否達(dá)到目標(biāo)是否達(dá)到目標(biāo)調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案確定下周目標(biāo)確定下周目

12、標(biāo)明確損傷程度明確損傷程度康復(fù)宣教康復(fù)宣教預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)入院評(píng)定入院評(píng)定周評(píng)定周評(píng)定出院評(píng)定出院評(píng)定評(píng)定的目的評(píng)定的目的SCI的評(píng)定 感覺(jué)：感覺(jué)：2828對(duì)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)的輕觸覺(jué)和針刺覺(jué)對(duì)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)的輕觸覺(jué)和針刺覺(jué) 肌力：肌力：1010對(duì)關(guān)鍵肌，以及其他主要肌群的肌力對(duì)關(guān)鍵肌，以及其他主要肌群的肌力 肌張力：肌張力：改良改良A Ashworthshworth評(píng)定量表，評(píng)估主要肌群的肌張力評(píng)定量表，評(píng)估主要肌群的肌張力 PROMPROM：各個(gè)主要關(guān)節(jié)的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定各個(gè)主要關(guān)節(jié)的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定 平衡功能：平衡功能：BobathBobath三級(jí)平衡的評(píng)定三級(jí)平衡的評(píng)定身體結(jié)構(gòu)

13、與功能身體結(jié)構(gòu)與功能SCI的評(píng)定 心理狀態(tài)：心理狀態(tài)：使用使用SASSAS和和SDSSDS進(jìn)行焦慮與抑郁的評(píng)定進(jìn)行焦慮與抑郁的評(píng)定 損傷平面：損傷平面：根據(jù)感覺(jué)平面和運(yùn)動(dòng)平面確定損傷平面根據(jù)感覺(jué)平面和運(yùn)動(dòng)平面確定損傷平面 損傷程度損傷程度: :ASIAASIA分級(jí)分級(jí)身體結(jié)構(gòu)與功能身體結(jié)構(gòu)與功能SCI的評(píng)定生活自理能力：生活自理能力：C4：生活高度依賴(lài)，需要高靠背輪椅（但可依靠自助輔具吃飯，可以靠頭部控生活高度依賴(lài)，需要高靠背輪椅（但可依靠自助輔具吃飯，可以靠頭部控制長(zhǎng)靠背電動(dòng)輪椅），肺活量大于制長(zhǎng)靠背電動(dòng)輪椅），肺活量大于1000ml，可不用呼吸機(jī)。，可不用呼吸機(jī)。C5：生活大部分依賴(lài)，需要

14、上肢輔助器具及特殊輪椅，可用手在平坦道路上驅(qū)生活大部分依賴(lài)，需要上肢輔助器具及特殊輪椅，可用手在平坦道路上驅(qū)動(dòng)輪椅，（桌上的動(dòng)作可自理，其它仍需別人輔助，可使用長(zhǎng)靠背手動(dòng)輪椅）。動(dòng)輪椅，（桌上的動(dòng)作可自理，其它仍需別人輔助，可使用長(zhǎng)靠背手動(dòng)輪椅）。C6：日常生活動(dòng)作可大部分自行完成，可水平移動(dòng)，可推動(dòng)手動(dòng)輪椅日常生活動(dòng)作可大部分自行完成，可水平移動(dòng)，可推動(dòng)手動(dòng)輪椅C7：生活大部分自理，可獨(dú)立完成床、椅、廁所、浴室間轉(zhuǎn)移，（可翻身起坐，生活大部分自理，可獨(dú)立完成床、椅、廁所、浴室間轉(zhuǎn)移，（可翻身起坐，可支撐起身體做轉(zhuǎn)移動(dòng)作，使用手動(dòng)輪椅自如）?？芍纹鹕眢w做轉(zhuǎn)移動(dòng)作，使用手動(dòng)輪椅自如）。C7是關(guān)

15、鍵水平，是關(guān)鍵水平，C7以上生活基本不能自理（目前我國(guó)水平），以上生活基本不能自理（目前我國(guó)水平），C7以下生活可自理。以下生活可自理。損傷節(jié)段與預(yù)后損傷節(jié)段與預(yù)后SCI的評(píng)定步行能力：步行能力：T1-T6：生活大部分自理，在輪椅上能獨(dú)立，用連腰帶的支具扶拐能短距離生活大部分自理，在輪椅上能獨(dú)立，用連腰帶的支具扶拐能短距離步行步行T7：用長(zhǎng)腿支具能扶拐步行，長(zhǎng)距離需要輪椅用長(zhǎng)腿支具能扶拐步行，長(zhǎng)距離需要輪椅L4：用短腿支具能扶拐步行，不需要輪椅用短腿支具能扶拐步行，不需要輪椅T6-T12 治療性步行治療性步行L1-L2 家庭功能性步行家庭功能性步行L3-L5 社區(qū)性功能性步行社區(qū)性功能性步行損

16、傷節(jié)段與預(yù)后損傷節(jié)段與預(yù)后SCI的評(píng)定完全依賴(lài)（完全依賴(lài)（1 1級(jí)）級(jí)）最大幫助（最大幫助（2 2級(jí)）級(jí)）中等幫助（中等幫助（3 3級(jí)）級(jí)）最小幫助（最小幫助（4 4級(jí)）級(jí)）完全獨(dú)立（完全獨(dú)立（5 5級(jí)）級(jí)）修飾修飾0 01 13 34 45 5洗澡洗澡0 01 13 34 45 5進(jìn)食進(jìn)食0 03 35 58 81010用廁用廁0 03 35 58 81010穿衣穿衣0 03 35 58 81010大便控制大便控制0 03 35 58 81010小便控制小便控制0 03 35 58 81010上下樓梯上下樓梯0 03 35 58 81010床椅轉(zhuǎn)移床椅轉(zhuǎn)移0 03 38 812121515平

17、地行走平地行走0 03 38 812121515坐輪椅坐輪椅* *0 01 13 34 45 5改良改良BarthelBarthel指數(shù)（指數(shù)（MBIMBI）ADLADLSCI的評(píng)定改良改良BarthelBarthel指數(shù)（指數(shù)（MBIMBI）得分參考）得分參考正常正常100100分分6060分，分，生活基本自理生活基本自理41-5941-59分，分，中度功能障礙，生活需要幫助中度功能障礙，生活需要幫助21-4021-40分，分，重度功能障礙，生活依賴(lài)明顯重度功能障礙，生活依賴(lài)明顯2020分，分，生活完全依賴(lài)生活完全依賴(lài)ADLADLSCI的評(píng)定參與參與SCI的評(píng)定0102020203社會(huì)角色的

18、表達(dá)社會(huì)角色的表達(dá)家庭角色的表達(dá)家庭角色的表達(dá)社交娛樂(lè)社交娛樂(lè)個(gè)人因素如：個(gè)人因素如：職業(yè)，收入，在家庭的角色，性格特點(diǎn)，教育水平等環(huán)境因素如：環(huán)境因素如：家居環(huán)境，家庭支持，社會(huì)支持，醫(yī)療服務(wù)易獲得性等，社會(huì)文化等個(gè)人因素與環(huán)境因素個(gè)人因素與環(huán)境因素SCI的評(píng)定3 3個(gè)分期個(gè)分期SCI的康復(fù)急性不穩(wěn)定期急性不穩(wěn)定期急性穩(wěn)定期急性穩(wěn)定期后期后期 時(shí)間：時(shí)間：2-42-4周周 目標(biāo)：目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥 方法：方法：保持正確的體位（翻身）保持正確的體位（翻身） 呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練急性不穩(wěn)定期急性不穩(wěn)定期SCI的康復(fù) 時(shí)間：時(shí)間：4-84-8周周 目標(biāo)：目標(biāo)：掌握坐位平衡，提高坐位耐力，掌握坐位平衡，提高坐位耐力， 完成床上轉(zhuǎn)移和床椅間轉(zhuǎn)移