(新)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范4

1、看人生峰高處，唯有磨難多正果。1高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi) 3535 歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1 1、 對轄區(qū)內(nèi) 3535 歲及以上常住居民。 每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。2 2、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓 A140mmHg140mmHg 和（或）舒張壓90mmHg90mmHg 的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。 非同日 3 3 次血壓高于正常， 可診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診。2 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者

2、，及時轉(zhuǎn)診。3 3、 建議高危人群每半年至少測量 1 1 次血壓， 并接受義務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少 4 4 次面對面的隨訪。（1 1）測量血壓并評估是否存在危急情況。如出現(xiàn)收縮壓 A140mmHg140mmHg 和（或）舒張壓110mmHg110mmHg：意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、 胸悶、 喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，需在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2 2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。(2)(2) 若不需

3、緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀?？慈松甯咛?，唯有磨難多正果。2(3)(3) 測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)BMI)。(4)(4) 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。(5)(5) 了解患者服藥情況。(三) 分類干預(yù)(1)(1) 對血壓控(收縮壓 v140mmHg140mmHg 且舒張壓 v90mmHg)90mmHg)、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。(2)(2) 對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，及收縮壓 A140mmHg140mmHg 和(或)舒張壓90mmHg,90mmHg,或出現(xiàn)

4、藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必須時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2 2 周內(nèi)隨訪。(3)(3) 對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2 2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。(4)(4) 對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。 告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。(四) 健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行一次交全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、

5、視力、聽力和運動功能進行粗側(cè)判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民規(guī)范健康檔案管理服務(wù)健康體檢表?？慈松甯咛帲ㄓ心ルy多正果。3三、服務(wù)流程（一）高血壓篩查流程圖（二）高血壓患者隨訪流程圖看人生峰高處，唯有磨難多正果。4四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 有條件的地區(qū)， 對人員進行規(guī)范

6、培訓(xùn)后， 可參考 中國高血壓防治指南 對高血壓患者進行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥的特色和作用，積極應(yīng)用中康管理服務(wù)。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標褪蝦加掰LRIOLE功M&ULA*皆扒kMHd君，蔚觥,M也上，由fit聊4 牝泌，般琲Iffl,硼楣HHKHIUtafiHtt，盹播fit都旅卻,沌桐我ii，烙贈網(wǎng)帝準有賓I就t程弱.肆讓：衽園直瀟DMaimTiWI?。褐梗荷闲孽掣Ｑ狥期捋誠劃;翌”卜包V：岫并院蛤噓崩甫g （件技NWI看人生峰高處，唯

7、有磨難多正果。5（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)苏f數(shù) X100%X100%。注： 轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算： 轄區(qū)常住成年人口總數(shù) X X 成年人高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標）。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/ /年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù) X100%X100%。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理高血壓人數(shù)X100%X100%。六、附件高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓防治干預(yù)措施隨著社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展，人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改

8、變，導(dǎo)致高血壓患病率明顯上升，且具逐漸年輕化的趨勢；同時,我國社區(qū)高血壓防治還處于較低水平，因多數(shù)患者對于高血壓的基本知識掌握太少,具有患病率局、致殘率局、病死率局，知曉率低、控制率低、治療率低，有病不愿服藥、不難受不服藥、不按病情服藥的特點。成為慢性非傳染性疾病的防治重點。一、開展社區(qū)三級預(yù)防措施（一）一級預(yù)防即消除高血壓病的病因或易患因素有前瞻性對照研究證明：健康生活方式能使高血壓病發(fā)病率下降。健康生活方式獲得離不開健康教育,預(yù)防和控制高血壓病的基礎(chǔ)和前提是健康教育。 因而健康教育的效果直接影響患者的健康生活模式， 正確的健康生活?？慈松甯咛?，唯有磨難多正果。6式， 有利于病人提高服藥依

9、從性。 健康教育形式可以多樣， 可以通過書面指導(dǎo)、個別咨詢、團體授課、張貼科普宣傳畫、出黑板報等形式，使患者了解高血壓病的并發(fā)癥、危險因素、預(yù)后和隨訪的重要性，并建立正確的健康生活方式理念。（二）二級預(yù)防即做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療二級預(yù)防的措施多樣，大致有以下：要求對于 3535 歲以上的人群建立健康檔案應(yīng)該首診測血壓， 可以早期發(fā)現(xiàn)高血壓病患者； 基層衛(wèi)生機構(gòu)建立高血壓病慢病檔案，確定專人負責(zé)預(yù)防、隨訪跟蹤服務(wù)，對于早期發(fā)現(xiàn)的患者需要定期監(jiān)測血壓。這種在基層衛(wèi)生機構(gòu)中固定專人和以患者為中心的良好醫(yī)患關(guān)系，能提高了病人治療的依從性。（三）三級預(yù)防即減少病殘或死亡，促使其恢復(fù)白理能力三級預(yù)防是

10、以臨床治療為主，針對高血壓患者采取住院和門診相結(jié)合，以避免延誤治療。 基層衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生治療時要詳細告知病人所用藥物的作用和不良反應(yīng)，消除其對不良反應(yīng)的顧慮。只有醫(yī)患雙方共同努力，才能促使病情康復(fù)，降低并發(fā)癥和致死率。二、指導(dǎo)生活方式的改變（一）合理膳食限制食鹽攝入WHOWHO 推薦一般成人一天攝入鹽 5g5g6g,6g,因而要減少膳食的鹽的攝入。并且高脂血癥的患者過多攝入脂肪也是高血壓病的一個危險因素。要嚴格控制飲食，選擇低膽固醇食物，多吃蔬菜、豆制品、雞肉、海螯和魚類等，尤其應(yīng)多吃富含纖維素的蔬菜。要限制食用動物脂肪、蛋類、內(nèi)臟等。膳食要合理，品種多樣，以谷類為主，增加新鮮蔬菜、牛奶、水果

11、等?？慈松甯咛帲ㄓ心ルy多正果。7（二）限制體重除了宣教教育肥胖的危害外，還應(yīng)指導(dǎo)病人如何減少腹部脂肪，安排適度增加有氧活動量，肥胖者要多參與運動，逐步減輕體重，要注意應(yīng)保證補充足夠的蛋白質(zhì)。若飲食中缺乏蛋白質(zhì)，可引起營養(yǎng)不良，抵抗力下降等。（三）加強適度的體育鍛煉建議患者每天堅持從事一些戶外活動，并持之以恒。適度運動能預(yù)防和治療高脂血癥， 尤其是久坐的勞動者每天早晚可以跑步或快走， 逐步地增加運動量。（四）避免過度緊張患者生活要有安排，有規(guī)律，以保持正常的神經(jīng)活動。過度興奮、過度緊張、劇烈的情緒波動都不利于高血壓病的防治，會加重病情變化。（五）限制飲酒，提倡戒煙生化研究顯示，長期飲酒者其血

12、液中低密度脂蛋白高，易引起高脂血癥，應(yīng)戒酒，偶爾飲少量的酒關(guān)系不大。但吸煙已肯定成為冠心病的誘發(fā)因素之一，應(yīng)當戒煙。告知病人吸煙對心血管系統(tǒng)的毒害作用，對已吸煙者勸其戒煙。三、建立良好的醫(yī)患、護患關(guān)系高血壓病的治療、護理目的，不是單純的降低血壓，而要著眼于高血壓病人治療、護理的個體化。醫(yī)患關(guān)系的和諧保持，有利于醫(yī)療活動的開展，更重要的是為病人良好的服藥依從性提供保障。國外研究也表明醫(yī)護人員尊重、體諒、理解病人，病人信任醫(yī)護人員，有利于提高病人的服藥依從性。 目前我國高血壓病防治現(xiàn)狀是嚴峻的。 面對這 1.61.6 億的高血壓病人群， 高血壓病防治僅僅依靠醫(yī)療機構(gòu)的臨床迨療是遠遠不夠的， 必須重

13、視并加強基層人群生活方式改善和對患者的危險因素的控制。 要做到實現(xiàn)控制高看人生峰高處，唯有磨難多正果。8血壓病的發(fā)病率目標就必須做到高血壓病防治觀念的轉(zhuǎn)變， 即要從以氏為中心轉(zhuǎn)向以醫(yī)院和基層相銜接； 以臨床醫(yī)生為中心轉(zhuǎn)向以醫(yī)患互相溝通； 以單純治療為中心轉(zhuǎn)向以預(yù)防保健為重點。 只有這樣才能將我國高血壓病的防治工作做好。首診測血壓工作制度隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活行為和方式的改變，高血壓等慢性非傳染性疾病已日益成為危害人群健康的主要疾病之一。我市慢性非傳染性疾病基線調(diào)查顯不,3535 歲以上人群周血壓患病率周達 31.0%31.0%， 存在明顯二高三低”（患病率高、知曉率低、治療率低、控制率低

14、）現(xiàn)象。為做好我市居民高血壓的早發(fā)現(xiàn)、 早診斷和早期給予積極的健康指導(dǎo)和合理的治療， 降低心腦血管疾病的死亡率， 提高生命質(zhì)量， 促進廣大人民群眾健康水平的提高，特制定本方案。一、工作目標3535 歲以上人群首診測血壓率0%0%。二、測量對象所有 3535 歲以上到醫(yī)療機構(gòu)門診就診者。三、工作要求（一）提高認識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地衛(wèi)生行政部門要加強對高血壓防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，按照方案要求，統(tǒng)一組織實施轄區(qū)內(nèi) 3535 歲以上人群首診測量血壓工作，并將此項工作納入對看人生峰高處，唯有磨難多正果。9各級醫(yī)療衛(wèi)生單位的日常考核， 定期督查， 確保血壓測量工作制度化、 規(guī)范化、科學(xué)化。（二）明確工作職責(zé)，

15、落實工作制度。全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)為責(zé)任單位，其所有的臨床醫(yī)護人員為責(zé)任人。各責(zé)任單位應(yīng)建立本單位首診測血壓制度， 認真組織對本單位的醫(yī)護人員相關(guān)知識的培訓(xùn)， 把首診測血壓工作列入相應(yīng)責(zé)任人員崗位目標考核管理。 對就診的3535 歲以上病人須在門診日志或?qū)Ｓ醚獕旱怯洸旧嫌涗浹獕簻y量結(jié)果，同時在病歷首頁上注明血壓值及測量日期。 初診為高血壓的病人要同時發(fā)放相關(guān)的健康教育處方。各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)要加強對 3535 歲以上人群首診測量血壓工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，各市（區(qū)）疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)建立高血壓登記簿，分社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）登記發(fā)現(xiàn)的高血壓病人，并將高血壓病人相關(guān)資料及時反饋給病人所在社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)療衛(wèi)生

16、機構(gòu)。（三）加強信息管理，建立報告制度。各責(zé)任單位應(yīng)明確專人，每旬對 3535 歲以上首診人數(shù)、測血壓數(shù)和高血壓檢出數(shù)進行統(tǒng)計，按月上報至所在市（區(qū)）疾病預(yù)防控制機構(gòu)；各市（區(qū)）疾病預(yù)防控制機構(gòu)每半年向市疾病預(yù)防控制中心報告本轄區(qū) 3535 歲以上人群首診測量血壓工作開展情況和質(zhì)量控制結(jié)果。（四）加強督導(dǎo)檢查，確保完成工作目標。各地要定期對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu) 3535 歲以上人群首診測量血壓工作開展情況看人生峰高處，唯有磨難多正果。10進行督查， 針對實施過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)和重點問題， 不斷加大統(tǒng)一管理和指導(dǎo)力度，確保完成工作目標。四、技術(shù)要求1 1、被測量者稍作休息后取坐位，最好坐靠背椅；裸露

17、右上臂，肘部置心臟同一水平。如疑有外周血管病，首次就診時應(yīng)測量雙臂血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位；老年人、糖尿病病人及常出現(xiàn)體位性低血壓者，應(yīng)測立位血壓。立位血壓測量應(yīng)在臥位改為站立位 2 2 分鐘后。2 2、使用大小適宜的袖帶，袖帶內(nèi)氣囊應(yīng)包囊 80%80%的上臂。3 3、將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上 2.5cm;2.5cm;將聽診器的探頭置于肘窩肱動脈處。4 4、使用符合計量標準的水銀柱式血壓計進行測量。5 5、測量時快速充氣，氣囊內(nèi)氣壓應(yīng)達到梯動脈搏動消失并升高30mmHg30mmHg， 然后以恒定速率 （2 26mmHg6mmHg） 緩慢放氣。 心率較慢時放氣速率也

18、較慢。獲取舒張壓讀數(shù)后快速放氣到零。6 6、在放氣過程中仔細聽取柯氏音，觀察柯氏音第 I I 時相和第 V V 時相水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第 I I 時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第 V V時相（消失音）。妊娠婦女、嚴重貧血、主動脈瓣關(guān)閉不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第 IVIV 時相（變音）為舒張壓。7 7、血壓單位用毫米汞柱（mmHgmmHg）,1mmHg=0.133kPa,1mmHg=0.133kPa?？慈松甯咛?，唯有磨難多正果。118 8、相隔 2 2 分鐘重復(fù)測量，取兩次讀數(shù)的平均值。如果兩次測量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差大于 5mmHg5mmHg， 則相隔 2 2 分鐘再次測量， 取三次讀數(shù)的平均值。五、判定標準及分級根據(jù) 19991999 年世界衛(wèi)生組織（WHOWHO）/