一例多發(fā)膿腫的疑難查房

1、LOGO 疑疑 難難 查查 房房查查 房房 目目 的的1、針對患者的傷口，討論可行的護理措施、針對患者的傷口，討論可行的護理措施2、探討該患者的功能鍛煉該如何進行、探討該患者的功能鍛煉該如何進行3、討論適宜該患者的中醫(yī)技能操作、討論適宜該患者的中醫(yī)技能操作基本病情基本病情入院情況入院情況患者患者*，女，女，64歲，因歲，因“發(fā)熱發(fā)熱3天伴胸痛氣喘天伴胸痛氣喘1天天”由門診擬由門診擬中醫(yī)：懸飲?。幪摲螣嶙C）；西醫(yī)：中醫(yī)：懸飲病（陰虛肺熱證）；西醫(yī)：1.右側胸腔積液，右側胸腔積液，2.社區(qū)社區(qū)獲得性肺炎，非重癥獲得性肺炎，非重癥”于于2016-03-10收住入院。收住入院。刻下：咳嗽偶作，咳痰不

2、顯，氣喘，動則喘甚，右側胸痛，疼刻下：咳嗽偶作，咳痰不顯，氣喘，動則喘甚，右側胸痛，疼痛評分為痛評分為3分，身熱微微（分，身熱微微（38.0），汗出不顯，胃納可，夜寐），汗出不顯，胃納可，夜寐欠安，二便調。欠安，二便調。既往體健，否認既往體健，否認“高血壓高血壓”、“糖尿病糖尿病”、“冠心病冠心病”等慢性病史。等慢性病史?；静∏榛静∏槿朐簷z查入院檢查T：38.0，P：100次次/分，分，R：23次次/分，分，BP:179/95mmHg。叩診左肺清音，叩診左肺清音，右下肺濁音右下肺濁音，聽診左下肺可聞及濕啰音，右上肺可，聽診左下肺可聞及濕啰音，右上肺可 聞及呼吸音，右下肺未聞及明顯呼吸音。聞

3、及呼吸音，右下肺未聞及明顯呼吸音。血常規(guī)：血常規(guī)：白細胞計數：白細胞計數：16.62*109/L， 中性粒細胞絕對值中性粒細胞絕對值15.30*109/L。心電圖：心率：心電圖：心率：117次次/分，分， 1.竇性心動過速；竇性心動過速；2.ST-T改變；改變；3.電軸左偏電軸左偏-19。全胸片：全胸片：右側胸腔積液右側胸腔積液入院診斷入院診斷（03-10）：）：中醫(yī)：懸飲?。幪摲螣嶙C）中醫(yī)：懸飲?。幪摲螣嶙C）西醫(yī)：西醫(yī)：1.右側胸腔積液，右側胸腔積液， 2.社區(qū)獲得性肺炎，非重癥社區(qū)獲得性肺炎，非重癥補充診斷：補充診斷：1、高血壓（高血壓（04-10） 2、型糖尿?。ㄐ吞悄虿。?4-16

4、） 3、心功能不全（心功能、心功能不全（心功能級）（級）（04-20） 基本病情基本病情診斷診斷 患者老年女性，正氣虧虛，肺氣不足，宣發(fā)肅降失調，通調水道不利，水濕聚集，飲阻氣郁，化熱傷陰，陰虛肺熱，飲停胸脅，而成懸飲。懸懸 飲飲 懸飲者病位在胸脅，臨床表現為“飲后水留在脅下，咳唾引痛”。 舌紅苔薄黃，脈數，皆為陰虛肺熱之象。基本病情基本病情中醫(yī)辯證中醫(yī)辯證舒普深聯合莫西沙星抗感染舒普深聯合莫西沙星抗感染氨溴索化痰氨溴索化痰血必凈清熱解毒血必凈清熱解毒中醫(yī)：青蒿鱉甲湯加減中醫(yī)：青蒿鱉甲湯加減胸腔穿刺抽液術胸腔穿刺抽液術基本病情基本病情入院治療入院治療完善各項檢查完善各項檢查 基本病情基本病情治

5、療治療2016-03-262016-03-282016-03-29B超定位下行胸腔超定位下行胸腔閉式引流術，引流閉式引流術，引流管置入深度管置入深度11cm，引流出中可見血性引流出中可見血性液體引出。液體引出。拔管，穿刺處出現一大小約拔管，穿刺處出現一大小約4cm5cm皮下包塊，穿刺皮下包塊，穿刺點有暗紅色血液滲出，予冰點有暗紅色血液滲出，予冰袋及紗布按壓局部，穿刺處袋及紗布按壓局部，穿刺處疼痛，評分為疼痛，評分為6分；患者胸分；患者胸悶氣短，大汗淋漓，四肢濕悶氣短，大汗淋漓，四肢濕冷，冷，BP：85/60mmHg。轉轉RICU-1床，予無創(chuàng)呼吸機床，予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣；予胸腔閉式引流輔助通

6、氣；予胸腔閉式引流術，置管置術，置管置13cm，有膿血性，有膿血性液體流出，引流出約液體流出，引流出約400ml液體后胸水引流速度顯著減液體后胸水引流速度顯著減慢慢修正診斷（修正診斷（05-01）1、右側膿胸2、II型呼吸衰竭3、感染性休克4、冠心病，高血壓病，心律失常（陣發(fā)性房顫、室早、房早、短陣室速），心功能不全，急性腎損傷，肝功能不全，缺血缺氧性腦病，糖尿病。 基本病情基本病情診斷診斷 膿膿 胸胸 膿胸膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內的化膿性感染。是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內的化膿性感染。 病病 情情 進進 展展2016-04-012016-04-042016-05-062016-05-

7、20經口氣管插管接呼吸機輔助控制通氣（SIMV+壓力控制）；咪達唑侖、右美托嘧啶鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。全麻下行“右側胸腔探查+血腫清除+腹腔鏡探查+肝感染灶切開減壓引流術”，術后右側胸腔放置引流2根，右膈下及肝下各放置引流管1根引流液培養(yǎng)：其他酵母菌，葡萄球菌屬，屎腸球菌，鮑曼不動桿菌，綠膿桿菌；對替加環(huán)素、萬古霉素敏感?；颊呱裰巨D清，拔除氣管插管，予持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣（IPAP：22cmH2O，頻率20次/分，PEEP4cmH2O， FIO2：40%，I:E 1:2)。 病病 情情 進進 展展05-2206-1106-17傷口有膿性分泌物，請心胸外科醫(yī)生重新縫針，加強換藥。腋后線傷口約3 3 cm2 ，傷

8、口周邊可及少許發(fā)白壞死組織，大量膿性滲液伴惡臭味，予擠壓傷口，后共引流出約50ml膿液。 腋中線傷口約3 3 cm2左右，可見大量黃色膿液滲出，伴隨臭味。外科醫(yī)生建議：雙氧水消毒傷口，患者滲液較前減少。 病病 情情 進進 展展2016-06-272016-07-02現現 在在傷口滲液較多，外科傷口滲液較多，外科會診建議：勤翻身，會診建議：勤翻身，多側臥位，勤換藥，多側臥位，勤換藥，傷口予傷口予活性銀離子活性銀離子濕濕敷。敷。肩胛下角線下、腋中肩胛下角線下、腋中線傷口，仍有大量膿線傷口，仍有大量膿液滲出，常規(guī)消毒后液滲出，常規(guī)消毒后予予黃芩油紗條黃芩油紗條填充傷填充傷口?？凇Ｒ负缶€傷口漸愈合，腋

9、后線傷口漸愈合，覆蓋酒精紗布。覆蓋酒精紗布。肩胛下角線下傷口仍肩胛下角線下傷口仍有多量膿液滲出，腋有多量膿液滲出，腋中線傷口，滲出較前中線傷口，滲出較前減少，常規(guī)消毒后傷減少，常規(guī)消毒后傷口內放置口內放置皮瓣皮瓣引流。引流。腋后線傷口腋后線傷口，外科換，外科換藥。藥。 現現 狀狀 資資 料料 神志清楚，精神萎，偶有咳嗽，咯少量白粘痰，無創(chuàng)呼吸機輔助神志清楚，精神萎，偶有咳嗽，咯少量白粘痰，無創(chuàng)呼吸機輔助正壓通氣與鼻導管吸氧交替使用，體溫峰值正壓通氣與鼻導管吸氧交替使用，體溫峰值38C左右，血糖波動在左右，血糖波動在15mmol/L左右，雙手前臂左右，雙手前臂肌力、肌張力肌力、肌張力2級，級，雙

10、下肢雙下肢力、肌張力力、肌張力0級級，雙足下垂。，雙足下垂。治療：治療：枸櫞酸莫沙比利分散片（新絡納）枸櫞酸莫沙比利分散片（新絡納） 促進胃腸動力促進胃腸動力 米諾環(huán)素膠囊（美滿霉素）米諾環(huán)素膠囊（美滿霉素） 抗綠膿桿菌抗綠膿桿菌 腸內營養(yǎng)混懸液腸內營養(yǎng)混懸液TPF、中長鏈脂肪乳注射液中長鏈脂肪乳注射液、白蛋白、白蛋白 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 胞磷膽堿注射液胞磷膽堿注射液 改善腦部血液循環(huán)改善腦部血液循環(huán) 左氧氟沙星左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦注射液頭孢哌酮舒巴坦注射液 抗感染抗感染 Barthel指數指數評分：評分：0分分Braden評分評分：9分分跌倒（墜床）危險因素評跌倒（墜床）危險因素評分：分

11、：13分分導管滑脫危險因素評導管滑脫危險因素評分：分：11分分VTE危險因素評危險因素評分：分：14分分 相相 關關 量量 表表 評評 分分疑疑 難難 問問 題題針對患者傷口現狀，討論可行的護理措施。針對患者傷口現狀，討論可行的護理措施。原則：原則：控制感染 清創(chuàng)引流去除細菌生物膜， 管理滲液局部治療：局部治療：1 1、局部抗菌劑、局部抗菌劑 抗生素： 消毒劑：0.1苯氧乙醇、1醋酸液 殺菌劑：1%磺胺嘧啶銀軟膏 2 2、抑菌、抗菌敷料、抑菌、抗菌敷料 3 3、中藥換藥：早期用九一丹、中藥換藥：早期用九一丹+ +紅油膏（提腐去膿）紅油膏（提腐去膿） 后期用養(yǎng)陰生肌散后期用養(yǎng)陰生肌散+ +紅油膏

12、（收口）紅油膏（收口）全身治療：全身治療：營養(yǎng)支持、使用抗生素營養(yǎng)支持、使用抗生素注意：感染傷口嚴禁封閉！注意：感染傷口嚴禁封閉！傷傷 口口 的的 處處 理理傷口局部使用殺菌敷料傷口局部使用殺菌敷料 含銀敷料含銀敷料銀是一種殺菌劑，能有效對抗細菌、霉菌和病毒。敷料中含有或敷料表面涂有：銀離子、金屬銀或銀化合物。能夠提供濕性愈合環(huán)境；保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛；釋放銀離子殺菌,控制感染；促進肉芽組織生長；溶解壞死組織；吸收滲液。Ag 的廣譜殺菌的廣譜殺菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 銅綠假單孢桿菌銅綠假單孢桿菌溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌腸球菌腸球菌大腸埃希氏菌大腸埃希氏菌 白色念珠菌白色念珠菌 多重耐

13、藥性鮑曼氏不動桿多重耐藥性鮑曼氏不動桿菌菌MRSAVRE沙雷氏菌沙雷氏菌厭氧性腸道鏈球菌厭氧性腸道鏈球菌梭形桿菌梭形桿菌陰溝桿菌陰溝桿菌疑疑 難難 問問 題題 該患者的功能鍛煉該如何進行？該患者的功能鍛煉該如何進行？ 正正 確確 的的 臥臥 姿姿 患側臥時，使患肩前伸，將患肩患側臥時，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關節(jié)伸直拉出，避免受壓和后縮，肘關節(jié)伸直，前臂外旋，指關節(jié)伸展，患側髖關，前臂外旋，指關節(jié)伸展，患側髖關節(jié)伸展，膝關節(jié)微屈，健腿屈曲向前節(jié)伸展，膝關節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側感覺輸入，牽該體位可以增加患側感覺輸入，牽拉整個偏

14、癱側肢體，有助防治痙攣。拉整個偏癱側肢體，有助防治痙攣。 健側臥位是患者最舒適的健側臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指體位，患肩前伸，肘、腕、指各關節(jié)伸展，放在胸前的枕上各關節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約，上肢向頭頂方上舉約1001000 0，患腿屈曲向前放在身體前面的患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關節(jié)自然屈另一支撐枕上，髖關節(jié)自然屈曲，足不要內翻；軀干應垂直曲，足不要內翻；軀干應垂直于床面。于床面。 正正 確確 的的 臥臥 姿姿枕頭勿太高。在患側肩部、臀部下面放枕頭勿太高。在患側肩部、臀部下面放置薄枕或軟墊，將其稍稍墊高。患側上置薄枕或軟墊，將其稍稍墊高?；?/p>

15、側上肢放于體側，一定要處于伸肘伸腕的體肢放于體側，一定要處于伸肘伸腕的體位，手指可以自然放置。可在患側下肢外側位，手指可以自然放置。可在患側下肢外側放置軟墊以糾正患腿外旋，以足尖外旋得到放置軟墊以糾正患腿外旋，以足尖外旋得到改善為度。改善為度。 注意，如果被子太重也會壓迫患足，注意，如果被子太重也會壓迫患足，造成足尖外旋，可使用支撐物將被子撐起。造成足尖外旋，可使用支撐物將被子撐起。 正正 確確 的的 臥臥 姿姿 活活 動動 四四 肢肢 關關 節(jié)節(jié)適用對象：適用對象：患者自己不能活動肢體，或者由于肌肉患者自己不能活動肢體，或者由于肌肉 痙攣、萎縮而限制了肢體的活動時。痙攣、萎縮而限制了肢體的活

16、動時。 目的目的：促進肢體恢復；防止肢體僵硬。：促進肢體恢復；防止肢體僵硬。方法方法:幫助患者活動四肢關節(jié)，又稱關節(jié)的被動活動幫助患者活動四肢關節(jié)，又稱關節(jié)的被動活動 。也可以由患者用健側肢體帶動患側肢體活動。也可以由患者用健側肢體帶動患側肢體活動 ，稱為助力被動活動。，稱為助力被動活動?；罨?動動 四四 肢肢 關關 節(jié)節(jié)肩關節(jié)屈曲、外展活動肩關節(jié)屈曲、外展活動2.2.肘關節(jié)伸展活動肘關節(jié)伸展活動3.3.前臂旋后活動前臂旋后活動4.4.髖關節(jié)屈曲、伸展活動髖關節(jié)屈曲、伸展活動5.5.膝關節(jié)伸展活動膝關節(jié)伸展活動6.6.踝關節(jié)背屈活動踝關節(jié)背屈活動 環(huán)環(huán) 抱抱 捏捏 擠擠 按按 摩摩方法：方法：從踝關節(jié)由下往上疊瓦樣連續(xù)擠捏按摩雙下肢從踝關節(jié)由下往上疊瓦樣連續(xù)擠捏按摩雙下肢 每一下肢平面捏擠約每一下肢平面捏擠約3下下頻率：頻率：每日每日2次，次， 每次每側肢體每次每側肢體3個循環(huán)個循環(huán) 活活 動動 注注 意意 事事