水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)-李穎川

1、水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào) Water, Electrolyte & Acid-Base Disturbances上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院麻醉科上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院麻醉科李穎川李穎川水是生命之源 No water no life！醫(yī)院隨處可見的治療 -補(bǔ)液補(bǔ)多少液體？補(bǔ)何種液體？體液組成(content)及分布(distribution) 體液的主要成分是水和電解質(zhì)v水的生理功能n促進(jìn)物質(zhì)代謝n調(diào)節(jié)體溫比熱大、蒸發(fā)熱大n潤(rùn)滑作用關(guān)節(jié)液n組織器官的成分v肌組織含水量多(75-80%)，脂肪含水量少(10-30%)v體液 水水+溶質(zhì)溶質(zhì)約占體重60% 男 性 女性 男多女少 健

2、壯型 肥胖型 瘦多胖少 嬰幼兒 成人 幼多老少 成 人 老年 分為： 細(xì)胞內(nèi)液（ICF）40% Intracellular fluid 細(xì)胞外液（ECF）20% Extracellular fluid體液組成(content)及分布(distribution) 新生兒80%成年男性60%成年女性55%體液組成(content)及分布(distribution) v細(xì)胞內(nèi)液 (ICF) 40%v細(xì)胞外液 (ECF) 20%n組織間液(Interstitial fluid) 15% (功能性細(xì)胞外液)n血漿(Plasma) 5%n無功能性細(xì)胞外液(腦脊液 、關(guān)節(jié)液、消化液) 1 2%體液的電解質(zhì)組

3、成 Electrolyte in body fluids 體液的主要成分是水和電解質(zhì)v電解質(zhì)的生理功能n維持機(jī)體內(nèi)的滲透平衡和酸堿平衡n參與神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的形成n參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)v電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別Na+、Cl-HCO3-(ECF)K+、Pr-、Mg2+、HPO42-(ICF)v細(xì)胞細(xì)胞外外液液 (ECF) 陽離子以Na+為主，其次為Ca2+ 陰離子以Cl-最多，HCO3-次之v細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)內(nèi)液液 (ICF) 陽離子主要是K+ 陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子體液的電解質(zhì)組成 Electrolyte in body fluids 9正常體液平衡維持v

4、電中性規(guī)律 任何部位體液內(nèi)陰陽離子必須相等v等滲定律 能夠進(jìn)行水交換的各種體液系統(tǒng)之間其滲透壓必須相等 vpH正常生理規(guī)律 (酸堿平衡中講) 體內(nèi)所含的酸性和堿性物質(zhì)需保持一定的數(shù)量和比例滲透壓 Osmotic pressurev如相鄰兩個(gè)體液腔隙的靜水壓相等，而體液中溶質(zhì)的濃度不同，那么水將由溶質(zhì)濃度低濃度高的腔隙轉(zhuǎn)移，推動(dòng)水滲透的力稱為滲透壓滲透壓滲透壓高高滲透壓滲透壓低低 H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O滲透壓滲透壓H2Ov血漿總滲透壓290310mmol/L 晶體滲透壓+膠體滲透壓v晶體滲透壓 由Na+，k+等離子(晶體顆粒)形成，主要維持細(xì)胞內(nèi)外液體交換v膠體滲透壓

5、蛋白質(zhì)等大分子(膠體顆粒)形成，占血漿總滲透壓1/200，維持血管內(nèi)外液體交換滲透壓 Osmotic pressurev細(xì)胞膜是一種半透膜 水可自由透過，有些溶質(zhì)不能順利通透滲透作用示意圖滲透作用示意圖滲透作用示意圖水與電解質(zhì)代謝平衡調(diào)節(jié)Balance 細(xì)胞內(nèi)外液體調(diào)節(jié)血漿與細(xì)胞間液調(diào)節(jié)體內(nèi)外液體交換調(diào)節(jié)一一二二三三一、細(xì)胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+ 微血管壁通透性 淋巴回流受阻v血管內(nèi)外液體交換失衡 毛細(xì)血管血壓 血漿膠體滲透壓二、血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)v水的攝入與排出攝入量攝入量 (ml/day)排出量排出量(ml/day) 飲水 1300

6、尿 500-1500飲食含水 900 肺 250-350體內(nèi)氧化反應(yīng) 300 皮膚 350-700 糞便 50-200 合計(jì) 2500 合計(jì) 2500三、體內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)方式v下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素v 腎臟-血管緊張素-醛固酮血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)20下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)恢復(fù)維持體液的正常滲透壓（滲透壓調(diào)節(jié)）渴 感v渴感中樞 下丘腦視上核側(cè)面(有認(rèn)為第三腦室前壁)v生理性刺激 血鈉濃度 有效循環(huán)血量 血漿血管緊張素水平腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)v醛固酮醛固酮：保鈉排鉀；血鈉升高 保水 (容量調(diào)節(jié))心房利鈉多肽 Atrial natriuretic poly

7、peptide, ANPv分布 主要存在于哺乳動(dòng)物其中也包括人的心房肌細(xì)胞的細(xì)胞漿中v功能 強(qiáng)大的利鈉、利尿作用 拮抗腎素-醛固酮系統(tǒng)的作用 顯著減輕失水或失血后血漿中ADH水平增高的程度 v機(jī)制 抑制腎髓質(zhì)集合管對(duì)Na+的重吸收； 通過改變腎內(nèi)血流分布、增加腎小球?yàn)V過率而發(fā)揮利鈉、利尿作用24維持正常生理功能需要量v每日補(bǔ)液量 ：25003000 mlv電解質(zhì)： 鈉45克、鉀24克、鈣1克、鎂1克v熱量(熱卡)：30kal/kg 葡萄糖100克 10%GS 1000ml 5%葡萄糖鹽水 1000ml 平衡液 500ml 10% KCl 3040ml, 葡酸鈣 10ml, 硫酸鎂 10ml 成

8、人的體液總量約占體重的成人的體液總量約占體重的 A.40% B.50% C.60% D.70% E.80% .新生兒的體液占其體重的新生兒的體液占其體重的 A.50% B.60% C.70% D.80% E.90% 組織間液和血漿兩者含量的主要差別是組織間液和血漿兩者含量的主要差別是 A.Na+ B.K+ C.有機(jī)酸 D.蛋白質(zhì) E.尿素 一般情況下正常成人每天出入水量約為 A.30004000ml B.25003000ml C.20002500ml D.15002000ml E.10001500ml 正常機(jī)體水、電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡主要是通過什正常機(jī)體水、電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡主要是通過什么作用來調(diào)節(jié)

9、么作用來調(diào)節(jié) A.神經(jīng)系統(tǒng) B.內(nèi)分泌系統(tǒng) C.神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng) D.腎、肺 E.胃腸道 抗利尿激素抗利尿激素(ADH)的作用部位是的作用部位是 A.近曲小管和遠(yuǎn)曲小管 B.髓袢降支和遠(yuǎn)曲小管 C.髓袢升支和遠(yuǎn)曲小管 D.近曲小管和集合管 E.遠(yuǎn)曲小管和集合管 促使醛固酮分泌增多的最重要因素是促使醛固酮分泌增多的最重要因素是 A.血漿滲透壓 B.血清Na+ C.血清K+ D.血容量 E.滲透壓感受器敏感性 體液代謝的失調(diào)v體液平衡失調(diào) Water disturbancev電解質(zhì)平衡失調(diào) Electrolyte disturbance33水和鈉的代謝紊亂 分類v等滲性脫水 isotonic de

10、hydrationv高滲性脫水 hypertonic dehydrationv低滲性脫水 hypotonic dehydration v水中毒 water intoxication 脫水 dehydration v身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過體重2%以上時(shí)稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水。脫水 dehydration 等滲性脫水 isotonic dehydrationv外科最容易發(fā)生: 水/鈉=1:1；細(xì)胞外液滲透壓正常 基本不變細(xì)胞內(nèi)液量 減少組織間液 減少血漿如果體液持續(xù)喪失細(xì)胞內(nèi)缺水醛固酮

11、醛固酮遠(yuǎn)曲腎小遠(yuǎn)曲腎小管重吸收管重吸收鈉鈉細(xì)胞外液細(xì)胞外液v亦稱急性缺水或混合性缺水v常見的原因 消化液的急劇喪失 腸外瘺 大量嘔吐、腹瀉等 體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織區(qū) 腹腔感染、腸梗阻，燒傷早期等等滲性脫水 isotonic dehydrationv臨床表現(xiàn) 缺水癥狀：舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥松弛，少尿 缺鈉癥狀：厭食,惡心,軟弱無力，無明顯口渴 血容量下降：血壓下降,甚至休克 酸堿平衡失調(diào)，大量胃液?jiǎn)适?可伴低氯性堿中毒v診斷 病史體征 化驗(yàn) 血液濃縮 Na+、Cl-無明顯降低、尿比重等滲性脫水 isotonic dehydrationv治療原則 去除病因 補(bǔ)充平衡鹽溶液或等滲鹽水 需補(bǔ)

12、液量(ml)=Hct上升值/Hct正常值體重(kg) 250+ 水2000ml和鈉4.5g等滲性脫水 isotonic dehydration低滲性脫水 hypotonic dehydration v病因：鈉丟失過多或補(bǔ)充過少(血清鈉 150mmol/Lv治療 5%葡萄糖、0.45%鹽水溶液 補(bǔ)充喪失量+當(dāng)日需要量 補(bǔ)水量(ml)=血鈉測(cè)得值(mmol/L) - 血鈉正常(mmol/L) 體重 (Kg) 4 (女性為3) 一般分二次補(bǔ)給,先補(bǔ)一半和日需量2000ml 高滲性脫水 hypertonic dehydration 總結(jié)-不同類型脫水的比較Na+ 148mEq/LNa+ 122mEq/

13、LHorse 1 is 5% dehydrated with high salt concentration in the blood.Horse 2 is 10% dehydrated with low salt concentration in the blood.Boy could I go for a good drink? I wont drink even if they lead me to water.高滲性脫水高滲性脫水 等滲性脫水等滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水 單純失水者：補(bǔ)水或單純失水者：補(bǔ)水或5葡萄糖葡萄糖 失水失水失鈉者：補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)失鈉者：補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)NS 慢性高滲性

14、脫水者：補(bǔ)慢性高滲性脫水者：補(bǔ)5%葡萄糖葡萄糖 補(bǔ)等滲或高滲液補(bǔ)等滲或高滲液 補(bǔ)等滲或偏低滲的鹽溶液補(bǔ)等滲或偏低滲的鹽溶液 總結(jié)-脫水時(shí)的補(bǔ)液原則52水中毒 (稀釋性低鈉血癥)(Water intoxication) 機(jī)體攝水量出水量，水分在體內(nèi)潴留v病因 ADH分泌過多 腎功能不全 補(bǔ)液過多v病生特點(diǎn)n細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓均降低，同時(shí)液體量亦增v治療n滲透性利尿劑、袢利尿劑、補(bǔ)高滲鹽水n重在預(yù)防 低容量性低鈉血癥也可稱為低容量性低鈉血癥也可稱為 A.原發(fā)性脫水 B.高滲性脫水 C.等滲性脫水 D.低滲性脫水 E.慢性脫水 低滲性脫水患者體液丟失的特點(diǎn)是低滲性脫水患者體液丟失的特點(diǎn)是 A.細(xì)胞內(nèi)

15、液無丟失，僅丟失細(xì)胞外液 B.細(xì)胞內(nèi)液無丟失，僅丟失血漿 C.細(xì)胞內(nèi)液無丟失，僅丟失組織間液 D.細(xì)胞外液無丟失，僅丟失細(xì)胞內(nèi)液 E.細(xì)胞內(nèi)液和外液均明顯丟失 哪一類水、電解質(zhì)失衡最容易發(fā)生休克哪一類水、電解質(zhì)失衡最容易發(fā)生休克 A.低滲性脫水 B.高滲性脫水 C.等滲性脫水 D.水中毒 E.低鉀血癥 哪一類水、電解質(zhì)代謝紊亂可導(dǎo)致腦內(nèi)出血哪一類水、電解質(zhì)代謝紊亂可導(dǎo)致腦內(nèi)出血 A.等滲性脫水 B.高滲性脫水 C.低滲性脫水 D.低鈉血癥 E.低鉀血癥 高滲性脫水患者的處理原則是高滲性脫水患者的處理原則是 A.補(bǔ)0.5%葡萄糖液 B.補(bǔ)0.9%NaCl液 C.先補(bǔ)3%NaCl液，后補(bǔ)5%葡萄糖

16、液 D.先補(bǔ)5%葡萄糖液，后補(bǔ)0.9%NaCl液 E.先補(bǔ)50%葡萄糖液，后補(bǔ)0.9%NaCl液 下述有關(guān)高滲性、低滲性、等滲性三類脫水描述下述有關(guān)高滲性、低滲性、等滲性三類脫水描述哪一項(xiàng)是正確的哪一項(xiàng)是正確的 A.臨床上最常見的是高滲性脫水 B.分別由不同的原因引起，其病生變化相同 C.均有明顯口渴、尿少癥狀 D.細(xì)胞內(nèi)、外液量都會(huì)減少 E.嚴(yán)重時(shí)都可因血容量明顯減少而導(dǎo)致循環(huán)障礙電解質(zhì)平衡失調(diào)Electrolyte Disturbancesv鉀 (potassium)v鈣 (calcium)v鎂 (magnesium)v磷 (phosphorus) 鉀的代謝 Metabolism of P

17、otassiumv鉀主要來源于食物,成人每天需鉀2-3克v鉀主要分布在細(xì)胞內(nèi)液,占總鉀占總鉀98%, 為維持細(xì)胞生理活動(dòng)的主要陽離子v細(xì)胞外液占2%, 為維持神經(jīng)肌肉正常功能所必須(50mmol/Kg體重體重)2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)內(nèi)98%(150mmol/L)鉀代謝- 腎臟調(diào)節(jié)v90%的鉀由腎臟排出，每日從尿中排鉀1.53.0克v腎排鉀“多吃多排,少吃少排,不吃也排”（保鉀功能差） 醛固酮的作用：保鈉排鉀 腎小管遠(yuǎn)端流速：腎小管上皮細(xì)胞分泌鉀的多少與鉀的跨膜濃度差有關(guān)。流速，腎小管內(nèi)鉀，腎小管上皮細(xì)胞分泌鉀 腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)外跨膜電位差：由于鈉的主動(dòng)重吸收，腎遠(yuǎn)曲

18、小管和集合管內(nèi)的電位為負(fù)值，是腎小管被動(dòng)分泌鉀的動(dòng)力。鈉重吸收增多時(shí)，不易隨鈉吸收的負(fù)離子(SO42-, HPO42-, HCO3-或酮體、乳酸等)增加，導(dǎo)致跨膜電位負(fù)值增加促進(jìn)鉀的排出 細(xì)胞外液酸堿度：遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞Na+-H+交換和Na+-K+交換有競(jìng)爭(zhēng)作用。酸中毒腎小管上皮細(xì)胞分泌H+ ，重吸收NaHCO3 ，分泌K+ 血K+ 63v酸中毒時(shí)血鉀升高 細(xì)胞內(nèi)外離子交換: 3K+ 2Na+H+ 腎小管H+ - Na+ 交換增加，K+ - Na+ 交換減少 注意點(diǎn)：酸中毒時(shí)高血鉀是假象，糾酸后充分補(bǔ)鉀v堿中毒時(shí)血鉀降低，上述反應(yīng)反向進(jìn)行 鉀的代謝 Metabolism of Pot

19、assium酸中毒酸中毒H+ H+K+K+H+K+K+K+堿中毒堿中毒高血鉀高血鉀低血鉀低血鉀64v正常血K+ ： 3.55.5mmol/L v血K+ 3.5mmol/L為低鉀血癥 病因 攝入不足：術(shù)前后長(zhǎng)期禁食或少食，長(zhǎng)期輸無鉀鹽溶液 失鉀過多：嚴(yán)重嘔吐、胃腸減壓、腹瀉；腎失鉀過多(利尿劑,激素,原醛,急性腎衰多尿期) 鉀分布異常：鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、心功能不全、腎性水腫堿中毒 、過度通氣、胰島素治療低鉀血癥 Hypokalemia v癥狀 主要表現(xiàn)在心血管,神經(jīng)肌肉,胃腸,腎等系統(tǒng)癥狀。與失鉀速度、是否合并其它電解質(zhì)紊亂有關(guān) 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：最早表現(xiàn)為肌無力,四肢軟弱無力軀干及呼吸肌 胃腸平滑肌

20、：麻痹、腸蠕動(dòng)減退、腹脹、惡心、嘔吐 心血管系統(tǒng)：交感神經(jīng)儲(chǔ)備能力下降、體位性低血壓。收縮力下降、傳導(dǎo)和節(jié)律異常、EKG改變。增加心律失常的潛在危險(xiǎn),使心肌對(duì)洋地黃敏感 低鉀性腎?。?缺K+抑制抗利尿激素作用，使腎喪失尿濃縮功能 低鉀性堿中毒：血K+過低時(shí),細(xì)胞內(nèi)K+外移,腎小管排K+，排H+ (反常性酸性尿)低鉀血癥 Hypokalemia v低鉀血癥中，T波變得平坦，且出現(xiàn)顯著的U波。ST段可以壓低，亦可有T波倒置。與高鉀血癥不同，出現(xiàn)的這些改變與低鉀血癥的程度無關(guān).低鉀血癥 Hypokalemia v診斷：病史、癥狀、血清鉀測(cè)定、EKGv治療 病因治療；根據(jù)臨床癥狀及血鉀測(cè)定，全面考慮

21、無癥狀性輕度低K+(3.33.5mmol/L)， 不增加麻醉及術(shù)中心律失常發(fā)生率 血K+ 3.0mmol/L或伴有心臟病、高血壓、長(zhǎng)期服利尿劑、強(qiáng)心劑者，推遲擇期手術(shù),補(bǔ)10%KCl 45克/日 嚴(yán)重低K+ 2.0mmol/L 應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀 6-8克/日10%KCl加入生理鹽水或葡萄糖稀釋至20 40mmol/L(1.5-3.0g/L), 按0.2mmol/Kg.hr點(diǎn)滴，補(bǔ)K+不宜過快、過急、過多 尿量 40ml/hr方可補(bǔ)鉀，每500ml尿量補(bǔ)鉀0.51g低鉀血癥 Hypokalemia 高鉀血癥 Hyperkalemia 68v血K+ 5.5mmol/L 為高鉀血癥 病因嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒

22、傷、擠壓傷 嚴(yán)重休克、酸中毒 pH下降0.1、血K+上升 0.41.5 mmol/L 急性腎功能障礙 大量輸庫血 外源性補(bǔ)鉀過多：KCl、青霉素鉀高鉀血癥 Hyperkalemia 69v地震、車禍-擠壓傷-高血鉀n鉀主要分布在細(xì)胞內(nèi)液,占總鉀占總鉀9898%, 且多位于肌細(xì)胞內(nèi)v癥狀高鉀血癥 Hyperkalemia 心肌收縮力降低: 心肌膜電位降低、心跳緩慢、心律不齊、心博驟停、血K+ 7mmol/L, EKG改變(T波高尖,QT間期延長(zhǎng),QRS增寬） 常伴低Ca2+、低Na+、血K+ 7mmol/L、四肢無力,麻木,軟癱,窒息 胃腸道表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹瀉 酸中毒癥狀高鉀血癥 Hyper

23、kalemia v高尖的T波(圖A)是高鉀血癥的早期表現(xiàn)。隨著血清鉀濃度繼續(xù)增高，PR間期延長(zhǎng)，P波振幅減低甚至可以消失，QRS波群增寬(圖B)。當(dāng)高鉀血癥十分嚴(yán)重時(shí)，增寬的QRS波群與其對(duì)應(yīng)的T波融合，形成一系列呈正弦形狀的波(圖C)。如果血清鉀繼續(xù)上升，則出現(xiàn)心搏驟停。72v診斷：病史、癥狀、血鉀、EKGv治療：盡快處理原發(fā)病,改善腎功能,降低血鉀濃度 降低血K+濃度 5%碳酸氫鈉60-100ml靜注,繼后100-200ml靜滴 25%葡萄糖40-200ml加胰島素6-12單位靜滴 腎功能衰竭者,用腹透或血透 對(duì)抗心律失常 10%葡萄糖酸鈣20ml靜注,以對(duì)抗K+對(duì)心肌的毒性作用 阿托品對(duì)

24、抗高K+引起的心臟傳導(dǎo)阻滯 改善腎功能高鉀血癥 Hyperkalemia 73鈣的代謝 Metabolism of Calciumv絕大部分(99%)貯存于骨骼中, 細(xì)胞外液占總鈣量的0.1%；v血清鈣正常 2.25-2.75 mmol/L,其中45%為離子化鈣，維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性v外科病人易發(fā)生低鈣血癥74低鈣血癥 Hypocalcemiav病因： 急性重癥胰腺炎 壞死性筋膜炎 腎衰竭 消化道瘺 甲旁腺功能受損75v癥狀(神經(jīng)肌肉興奮性增加) 易激動(dòng) 口周及趾端麻木、針刺感 手足抽搐 腱反射亢進(jìn) Chvostek征(面神經(jīng)叩擊實(shí)驗(yàn))陽性v治療：處理原發(fā)病, 補(bǔ)鈣 10%葡酸鈣 或 5%氯化鈣

25、靜脈注射,禁忌肌肉注射低鈣血癥 Hypocalcemia76v病因 多見于甲狀旁腺功能亢進(jìn), 其次是骨轉(zhuǎn)移癌v癥狀 便秘和多尿,嚴(yán)重頭痛, 背痛和四肢痛,病理性骨折等 v治療 處理原發(fā)病, 促進(jìn)腎臟排泄高鈣血癥 Hypercalcemia高鈣與低鈣血癥心電圖v即使血鈣濃度紊亂在臨床上已極為顯著，高鈣血癥及低鈣血癥的心電圖表現(xiàn)也可能不十分明顯。如果存在血鈣濃度紊亂，則高鈣血癥與短QT間期（圖A）相關(guān)，而低鈣血癥與長(zhǎng)QT間期相關(guān)（圖B）。間期的縮短或延長(zhǎng)主要是在ST段上的改變。78v半數(shù)鎂存在于骨骼中、1%在細(xì)胞外液、其余幾乎都在細(xì)胞內(nèi)v正常血鎂：0.70-1.10mmol/Lv鎂是細(xì)胞內(nèi)重要陽離

26、子,僅次于鉀,對(duì)機(jī)體代謝功能具有廣泛影響 神經(jīng)活動(dòng)、神經(jīng)肌肉興奮性、心臟活動(dòng)等鎂的代謝 Metabolism of Magnesium79低鎂血癥 Hypomagnesemia v病因 饑餓、吸收障礙綜合征、長(zhǎng)期胃腸道消化液?jiǎn)适?如腸瘺)，長(zhǎng)期靜脈輸液不含鎂v癥狀：與鈣缺乏相似 肌震顫，手足抽搐及Chvostek征陽性等 血清鎂濃度與機(jī)體鎂缺乏不一定相平行，鎂缺乏時(shí)血鎂濃度不一定降低80v診斷: 血鎂測(cè)定、尿鎂測(cè)定、鎂負(fù)荷實(shí)驗(yàn)v治療: 葡萄酸鎂口服 出現(xiàn)危險(xiǎn)臨床癥狀：如抽搐，心律失常 用50%硫酸鎂48ml,溶于5%葡萄糖液100500ml，1015分鐘輸入 。 低鎂血癥 Hypomagnes

27、emia 81v病因 腎功能不全，硫酸鎂治療子癇等v臨床表現(xiàn) 乏力、疲倦、腱反射消失和血壓下降 明顯增高時(shí)發(fā)生心臟傳導(dǎo)障礙，與高鉀相似 晚期呼吸抑制、嗜睡昏迷，心跳驟停v治療 靜注10%葡萄糖鈣或氯化鈣 高鎂血癥 Hypermagnesemia 磷代謝異常v低磷： 1.62mmol/L 少見， 急性腎衰，甲狀旁腺功能功能低下等 常繼發(fā)于低鈣血癥，低鈣表現(xiàn)為主 機(jī)體對(duì)鉀平衡的調(diào)節(jié)主要依靠機(jī)體對(duì)鉀平衡的調(diào)節(jié)主要依靠 A.腸的調(diào)節(jié)和鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移 B.腎的調(diào)節(jié)和鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移 C.腎的調(diào)節(jié)和腸的調(diào)節(jié) D.腎的調(diào)節(jié)和皮膚的調(diào)節(jié) E.皮膚的調(diào)節(jié)和鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移 低鉀血癥患者可出現(xiàn)低鉀血癥患者可出現(xiàn) A.

28、反常性酸性尿 B.反常性堿性尿 C.中性尿 D.正常性酸性尿 E.正常性堿性尿 高鉀血癥時(shí)心電圖的特點(diǎn)是高鉀血癥時(shí)心電圖的特點(diǎn)是 A.T波高尖，QRS波群增寬 B.T波低平，Q-T間期縮短 C.T波高尖，Q-T間期延長(zhǎng) D.T波低平，Q-T間期延長(zhǎng) E.T波低平，出現(xiàn)U波 急性高鎂血癥的緊急治療措施是急性高鎂血癥的緊急治療措施是 A.靜脈輸入葡萄糖 B.靜脈輸入葡萄糖酸鈣 C.應(yīng)用利尿劑加速鎂的排出 D.靜脈輸入生理鹽水 E.靜脈輸入乳酸鈉 降低血清鉀的措施有降低血清鉀的措施有 A.靜滴5%碳酸氫鈉 B.靜注10%葡萄糖酸鈣 C.同時(shí)靜滴胰島素葡萄糖 D.口服陽離子交換樹脂 E.腹膜透析病例討

29、論病例討論1 1v病史摘要：病史摘要：王某，男，15個(gè)月，因腹瀉、嘔吐4天入院。發(fā)病以來，每天腹瀉68次，水樣便，嘔吐4次，不能進(jìn)食，每日補(bǔ)5%葡萄糖溶液1000ml，尿量減少，腹脹。v體格檢查：體格檢查：精神萎靡，體溫37.5(肛)(正常36.5-37.7)，脈搏速弱，150次/分，呼吸淺快，55次/分，血壓86/50mmHg，皮膚彈性減退，兩眼凹陷，前囟下陷，腹脹，腸鳴音減弱，腹壁反射消失，膝反射遲鈍，四肢涼。v實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血清Na+125mmol/L，血清K+3.2mmol/L。 請(qǐng)問：該患兒發(fā)生了何種水、電解質(zhì)代謝紊亂？為什么？病例討論病例討論2 2v病史：病史：39歲，男

30、性，因嘔吐4天入院。3年前經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)有胃潰瘍，服用抗酸藥治療。入院前不能進(jìn)食任何食物和水，尿量減少，感到下肢無力。v體檢體檢：重病容。血壓100/60mmHg，心率90 次/分，皮膚干燥、彈性差，腱反射減弱。留置胃管引流出胃內(nèi)容物3000ml。v化驗(yàn)化驗(yàn)：血Na+145 mmol/L，Cl- 92 mmol/L，K+2.6mmol/L。 心電圖：T波低平，ST段降低。該患者發(fā)生了何種水和電解質(zhì)平衡紊亂？分析其產(chǎn)該患者發(fā)生了何種水和電解質(zhì)平衡紊亂？分析其產(chǎn)生的機(jī)制生的機(jī)制酸堿平衡失調(diào) Acid-Base Disturbances正常人動(dòng)脈血正常人動(dòng)脈血pHpH值：值：7.35-7.45正常正

31、常酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒死亡死亡死亡死亡7.357.4569 酸堿平衡 Balance of acid and basev酸酸 能提供質(zhì)子(H)的物質(zhì), 如: HCl, H2SO4 , H2CO3, NH4v堿堿 能接受質(zhì)子的任何物質(zhì), 如: OH , HCO3 , Pr v酸堿平衡酸堿平衡 生命活動(dòng)使細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境的H+升高或降低 機(jī)體通過調(diào)節(jié)機(jī)制，將體液H+維持在恒定的范圍內(nèi)(7.35 7.45)的過程稱為酸堿平衡 酸堿來源 Sources of acid and base 代謝 食物酸acid堿base揮發(fā)酸固定酸有機(jī)酸鹽氨酸堿平衡的調(diào)節(jié)血液緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用v特點(diǎn)：緩沖作用強(qiáng)、迅速v全

32、血的5種緩沖系統(tǒng)及其分布v碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng) 緩沖能力大：HCO3-與H2CO3的濃度比決定血pH高低 開放性：HCL+NaHCO3 NaCL+H2CO3 CO2 (呼出) +H2O 機(jī)體緩沖固定酸和堿最為重要的緩沖系統(tǒng)血液緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用v 紅細(xì)胞緩沖紅細(xì)胞緩沖組織細(xì)胞對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用v通過細(xì)胞膜內(nèi)外的離子交換實(shí)現(xiàn)v細(xì)胞內(nèi)緩沖對(duì)緩沖肺在酸堿平衡中的作用v肺泡通氣量改變控制呼出控制呼出CO2 調(diào)節(jié)血中碳酸濃度v特點(diǎn)：作用快而有效，10-30min發(fā)揮最大作用腦脊液H+PaCO2PaCO2H+PaO2肺在酸堿平衡中的作用呼吸中樞興奮呼吸增強(qiáng),排出CO2腎臟在酸堿平衡中的作用v特點(diǎn) 酸堿平衡調(diào)

33、節(jié)的最終保證 A. 排泄體內(nèi)固定酸或保留堿性物質(zhì); B. 調(diào)節(jié)血漿中HCO3-濃度，維持細(xì)胞外液pH值相對(duì)穩(wěn)定 緩慢而有效：45h后發(fā)揮作用，4 5d后效果明顯v作用方式 近端腎小管Na+ - H+交換 遠(yuǎn)端腎小管主動(dòng)泌H+ 泌NH3、與H+結(jié)合成NH4+排出(保堿)v近端小管H+ - Na+ 交換使原尿中90%NaHCO3 重吸收n泌H+部位主要在近曲小管，以H+ - Na+交換形式進(jìn)行；遠(yuǎn)端H+- Na+與K+- Na+交換有競(jìng)爭(zhēng)腎臟在酸堿平衡中的作用v泌NH3、與NH4+保堿 ( NH3能自由進(jìn)入腎小管管腔）n遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞是產(chǎn)NH4+的主要場(chǎng)所，以NH4CL形式排出n集合管分泌NH3

34、進(jìn)入原尿，與H+結(jié)合生成NH4CL被排出體外腎臟在酸堿平衡中的作用遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞v遠(yuǎn)端腎小管泌H + 、尿液酸化和HCO3-重吸收n集合管閏細(xì)胞泌H +與尿液HPO42- H2PO4-, 使尿液酸化n細(xì)胞內(nèi)HCO3-與CL-交換，進(jìn)入血液內(nèi)腎臟在酸堿平衡中的作用機(jī)體綜合調(diào)節(jié)酸堿平衡血液pH的確定v酸堿平衡的公式的意義Honderson-Hasselbalch 公式HCO3- H2CO3 1.2 = 6.1 + log pH = pKa+log 24 = 6.1 + log 1 20 = 6.1 + 1.3 = 7.401 pH7.357.45H2CO3 = 0.03 PaCO2 = 0.03

35、 40 = 1.2只要只要HCO3- / H2CO3比值保持比值保持20/1，pH亦將保持亦將保持7.4pH7.357.45v凡代謝性酸堿平衡失常，HCO-3發(fā)生原發(fā)性病變v凡呼吸性酸堿平衡失常，PaCO2發(fā)生原發(fā)性變化 酸堿平衡失調(diào) Acid-Base Disturbances酸堿平衡失調(diào) Acid-Base Disturbances代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH變化變化酸堿平衡失調(diào) Acid-Base Disturbances 評(píng)估指標(biāo)： pH、 PaCO2 、BEvpH: 7.357.45 pH 7.35 失代償性酸中毒 pH 7.45失代償性堿中毒 pH正常：正常、代償性、混合性vPaCO2: 35 45mmHg 呼酸 PaCO2 45mmHg 呼堿 PaCO2 35mmHgvBE: 3mmol/L 代酸 BE 3mmol/L代謝性酸中毒 metabolic acidos