鼻咽癌的臨床與病理

1、鼻咽癌的臨床與病理 隨著胎兒心血管系統(tǒng)臨床監(jiān)護(hù)日趨被重視，以及醫(yī)療檢查設(shè)備的改善，近年來，關(guān)于胎兒及新生兒心律失常的報道逐漸增多。胎兒時期發(fā)生心律失常可導(dǎo)致宮內(nèi)死亡和新生兒死亡率增加，尤其是伴有非免疫性水腫的胎兒1。目前，胎兒心律失常的診斷主要依靠M型超聲心動圖（M-UCG）及脈沖多譜勒頻譜診斷，發(fā)生的心律失常種類主要為室上性心動過速（室上速）及心房撲動（房撲）。但仍無理想的治療藥物及給藥途徑1, 2。現(xiàn)就目前有關(guān)胎兒心律失常的診斷與治療方法介紹如下。 一、發(fā)病機(jī)理 胎兒心律失常較成人相對少見，但可引起胎兒非免疫性水腫，甚至導(dǎo)致死亡。其中房性心動過速常常對藥物治療，甚至電轉(zhuǎn)復(fù)反應(yīng)均欠佳，其持續(xù)

2、性發(fā)作可致心臟擴(kuò)大和衰竭3。盡管已有學(xué)者報道,藥物治療可以終止胎兒心律失常的發(fā)作，但其早產(chǎn)率及新生兒病率、死亡率仍居高不下4, 5。選擇有效的治療方法，必需依據(jù)其心律失常發(fā)生的電生理機(jī)理，不同的年齡其室上速發(fā)作機(jī)理變異很大，特別是在胎兒，其機(jī)理更為復(fù)雜。Naheed等6對30例在胎兒期已確診為室上性心動過速(室上速)的新生兒進(jìn)行體表心電圖和食道電生理檢查，發(fā)現(xiàn)22例胎兒表現(xiàn)為11 房室傳導(dǎo)，8例伴有房室傳導(dǎo)阻滯；27例可經(jīng)食道調(diào)搏刺激而誘發(fā)出室上速的新生兒中,25例為房室折返性心動過速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT），2例為房內(nèi)折返性心

3、動過速，其中19例AVRT患兒有附屬旁道（16例位于左側(cè)，3例位于右側(cè)）。出生后1年內(nèi)心電圖復(fù)查發(fā)現(xiàn)30例中，8例出現(xiàn)預(yù)激綜合征，未見患者有房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速。van Engelen等5統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在胎兒心律失常經(jīng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)治療后生存的新生兒中，有50%發(fā)生心動過速，其中胎兒心房撲動(房撲)占64%，室上速占36%，心電圖確定其復(fù)發(fā)機(jī)理主要為折返所致。也有學(xué)者認(rèn)為，胎兒期心動過速發(fā)作的主要機(jī)理是AVRT，而胎兒室上速發(fā)作時伴房撲，與房室間附屬旁路高度相關(guān)，持續(xù)性室上速（12 h）與其在胎兒時發(fā)作的持續(xù)時間和水腫發(fā)生有關(guān)6。另外， Tikanoja等7報道了2例胎兒期間發(fā)作的家族性心房纖顫(房顫

4、)，且無明顯的感染、免疫學(xué)因素和器質(zhì)性心臟病等原因。Balaji等8認(rèn)為，家族性房顫的遺傳基因位點在10q22q24, D10S1694D10S1786。 二、診斷與治療 1診斷：出生前胎兒心律失常的診斷主要通過M-UCG、脈沖多普勒頻譜2, 5, 9-12及無創(chuàng)性胎兒心電監(jiān)護(hù)，而出生后心律失常的診斷可依賴體表心電圖及食道電極心電圖等方法。胎心聽診及胎兒心電監(jiān)護(hù)雖然能顯示胎兒心率的改變，但不能進(jìn)行胎兒心律失常分類，不利于明確診斷。近年來，隨著超聲心動圖技術(shù)尤其是多普勒技術(shù)的發(fā)展，不僅能在胎兒時期發(fā)現(xiàn)是否伴有心臟結(jié)構(gòu)畸形，而且可較準(zhǔn)確地對心律失常進(jìn)行分類。M-UCG取二尖瓣前后葉波群（A峰代表心

5、房收縮，E峰代表心室舒張），脈沖多普勒取二尖瓣頻譜（A峰，E峰）和左室流出道頻譜（S波，代表心室收縮）。通過觀察二尖瓣運動波形和多普勒頻譜形態(tài)，測量各波時距，分析各波的相互關(guān)系，可明確心房激動與心室激動之間的關(guān)系5, 9-12 。室上速時，房室間呈11傳導(dǎo)，心率180次，每次心搏間變化小；房撲表現(xiàn)為心房率400500次，伴固定或不固定的房室傳導(dǎo)阻滯，而心室率慢于心房率。室性心動過速(室速)表現(xiàn)為房、室節(jié)律分離，心房率慢于心室率。房顫表現(xiàn)為二尖瓣波形呈單峰，振幅、時距不等，頻率360次，與S波無固定關(guān)系。如有以下1項或多項即可診斷胎兒水腫：心包積液、胸腔積液、腹水或皮下水腫5, 6, 9。 2治

6、療：傳統(tǒng)的胎兒心律失常治療方法為母親口服地高辛。部分患兒對洋地黃反應(yīng)較差，尤其是出現(xiàn)水腫的胎兒。van Engelen等5對51例心律失常胎兒33例胎兒為室上速，15例為房撲，1例為室上速+房撲，2例為室性心動過速(室速)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中34例在胎兒期接受抗心律失常藥物治療。地高辛治療24例（母體靜脈負(fù)荷量1.5 mg/d，分3次，之后口服0.50.75 mg/d維持），氟卡因治療10例（母親口服100150 mg，3次/d），17例未接受藥物治療。19例無水腫胎兒 （14例室上速，5例房撲）單用地高辛治療14例，其中4例無效，1例加用維拉帕米后轉(zhuǎn)為正常竇性心律，其余3例治療至出

7、生后仍無效。15例水腫胎兒（11例室上速，4例房撲），其中10例用地高辛治療，5例用氟卡因治療。單用地高辛者僅1例轉(zhuǎn)為竇性心律，7例加用其他藥物后心室率控制在正常范圍，其中3例加用維拉帕米，1例加用奎尼丁， 2例胎兒分別加用普魯卡因酰胺+氟卡因和普魯卡因酰胺+維拉帕米，1例加用4種藥物（奎尼丁、維拉帕米、普魯卡因酰胺、普奈洛爾）。15例水腫胎兒中，12例胎兒轉(zhuǎn)為竇性心律。在34例藥物治療者中，2例胎兒死亡。服藥過程中母體副作用有：4例加用普魯卡因酰胺者中，3例出現(xiàn)惡心、嘔吐；15例服用氟卡因者中，2例出現(xiàn)視力模糊和頭暈，均在藥物減量后消失。在25例室上速胎兒中，有22例心率被控制。9例房撲胎兒

8、中6例心率轉(zhuǎn)為竇性心律。 Tikanoja等7報道，2例家族性胎兒期發(fā)作房顫，第1例在妊娠25周M-UCG發(fā)現(xiàn)胎兒房顫，心率180240次，在治療后1周，胎兒出現(xiàn)少量心包積液。當(dāng)母體達(dá)到洋地黃化濃度時，胎兒心率降為210次，加用氟卡因后心率降為160200次，后因產(chǎn)程延長而行剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒心率平均為180次，靜脈給負(fù)荷量氟卡因后使心率降至105次。隨后給氟卡因(5 mg/kg)每日維持治療，新生兒維持規(guī)則的室上性心律。兩歲后復(fù)查，患兒仍示房顫節(jié)律，平均心率110次，超聲檢查顯示心房擴(kuò)大，改用地高辛口服，患兒運動耐量基本正常。第2個胎兒在妊娠23周發(fā)現(xiàn)房顫，25周時其母親口服氟卡因治療未見明

9、顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嚴(yán)重水腫。改用地高辛+索他洛爾聯(lián)合治療后心率得到較好控制，心包、胸腔積液和腹水持續(xù)3周，至36周消退，出生后新生兒情況尚穩(wěn)定，心率平均在150次，呈房顫節(jié)律，超聲檢查示心房擴(kuò)大，卵圓孔擴(kuò)張，患兒持續(xù)應(yīng)用地高辛。 Balaji等8報道了一家族性房性心動過速，父親和其兩個兒子均在新生兒期間發(fā)生房性心動過速，其父后期房性心動過速轉(zhuǎn)為房撲，發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病。第1個兒子因大動脈轉(zhuǎn)位，手術(shù)中死亡。第2個兒子目前仍在接受藥物治療，經(jīng)氟卡因和普奈洛爾治療后轉(zhuǎn)為竇性心律。兩個患兒心臟期前異常P波形態(tài)相同。 Simpson等9報道了127例心律失常伴心動過速患兒，發(fā)現(xiàn)心律失常發(fā)生時間多出現(xiàn)在妊娠3

10、2周（1842周），105例為室上速，22例房撲。其中75例非水腫患兒心律失?？刂坡蕿?3%，而52例水腫患兒心律失?？刂坡蕿?2%，非水腫患兒單用地高辛治療母親口服地高辛0.25 mg， 3次/d，至母體血藥濃度達(dá)治療水平（0.82 ng/ml）成功率為62%，且新生兒期存活率為96%。但水腫患兒藥物治療地高辛（5例），地高辛+維拉帕米（14例，口服維拉帕米80 mg，3次/d），氟卡因（27例，口服100 mg 3次/d）有效率分別為20%、57%、59%。提示水腫患兒治療效果較非水腫患兒差，同時氟卡因療效略高于其他藥物。4例患兒通過臍靜脈直接給藥，有2例存活，總死亡率為7.9%，而52例

11、水腫患兒藥物治療后死亡率為27%。 Naheed等6認(rèn)為，持續(xù)性室上速（12 h）和低孕周與胎兒水腫的出現(xiàn)密切相關(guān)。進(jìn)行宮內(nèi)治療可使分娩時孕周明顯延長（391.3)周，并使胎兒水腫、早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率明顯降低。非持續(xù)性室上速不需要宮內(nèi)治療。Naheed推薦宮內(nèi)藥物治療首選地高辛，如無效可加用奎尼丁或異搏定。 為了預(yù)防心律失常對胎兒的損害和引起心力衰竭，目前主張積極治療胎兒心律失常，即使是無水 腫胎兒，也主張積極治療。盡管提前分娩和出生后治療有其優(yōu)勢，但此時胎兒并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率均增高。Simpson等9統(tǒng)計，當(dāng)水腫胎兒的心律失?？刂坪?，死亡率僅9.7%，而未被控制的患兒死亡率為56%，顯示出生

12、前治療胎兒心律失常，并使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，可明顯改善出生后胎兒生存率和心功能衰竭（心衰）癥狀5, 8, 9, 13。 出生前胎兒出現(xiàn)心律失常類型最多為室上速，其次為房撲，而室速極少見。室上速及房撲的出現(xiàn)均與胎兒非免疫性水腫有關(guān)，甚至可發(fā)生在間歇性心律失常胎兒，且持續(xù)發(fā)生心動過速，并可誘發(fā)心肌病14。室上速及房撲轉(zhuǎn)復(fù)率有所不同，房撲轉(zhuǎn)復(fù)率較室上速低。隨訪中顯示，水腫胎兒經(jīng)藥物控制心率后，部分胎兒的水腫消失9。& nbsp;非水腫胎兒可單用地高辛治療，且效果良好，單藥轉(zhuǎn)復(fù)率可達(dá)62%71%5，9，少數(shù)無效者，可加用其他抗心律失常藥物如維拉帕米、-受體阻滯劑、氟卡因、胺碘酮等，可明顯提高轉(zhuǎn)復(fù)率和控制

13、心室率。母親口服地高辛較靜脈用藥轉(zhuǎn)復(fù)時間延長。水腫胎兒藥物療效較非水腫胎兒差，其原因可能是，胎兒水腫時地高辛通過胎盤較為困難。而氟卡因通過胎盤率較高，即使是水腫胎兒，控制心律失常作用也較快9, 15，且消退水腫的作用較地高辛及維拉帕米有效。但有少數(shù)患兒在應(yīng)用氟卡因治療后24 h發(fā)生宮內(nèi)死亡9，考慮與氟卡因負(fù)性肌力作用有關(guān)，單用地高辛也曾出現(xiàn)類似情況13。由于在心律失常抑制試驗(cardiac arrhythmia suppre- ssion trial，CAST)中，氟卡因可增加梗塞后與死亡有關(guān)的心律失常的發(fā)生率13，且梗塞后病人與妊娠婦女兩者原發(fā)病因有所區(qū)別，故CAST結(jié)果是否也適用于胎兒尚

14、不能確定9。Simpson等9認(rèn)為，氟卡因限用于伴水腫或難治性心律失常胎兒，應(yīng)住院監(jiān)測其血藥濃度和連續(xù)心電圖，觀察其毒性作用，但目前尚未見母親應(yīng)用氟卡因治療需要停藥的病例。 治療胎兒心律失常的用藥途徑，多為母親口服藥物，也可經(jīng)母體靜脈給藥，這兩種用藥途徑均可使藥物經(jīng)血液穿過胎盤進(jìn)入胎兒5, 6, 9。此外，還有經(jīng)臍靜脈穿刺給藥、經(jīng)胎兒肌內(nèi)給藥，甚至經(jīng)胎兒心腔內(nèi)直接穿刺給藥6, 9。臍靜脈注射途徑給藥，技術(shù)要求高，且使感染機(jī)會增加1。而經(jīng)胎兒肌內(nèi)給藥和經(jīng)胎兒心腔內(nèi)直接穿刺給藥只是在危急情況下應(yīng)用。 綜上所述，胎兒期間發(fā)生心律失常可引起水腫和增加病死率。對非水腫胎兒心律失常的治療，母親口服藥物可獲

15、得良好效果。妊娠期間發(fā)生胎兒水腫，其死亡率較高，但出生前若能有效控制心律失常，可降低水腫發(fā)生率及死亡率。首選藥物為地高辛，如控制無效可加用其他抗心律失常藥物。氟卡因較易通過胎盤，對伴有水腫的胎兒，可較快發(fā)揮作用并有助于消退水腫，目前限用于水腫胎兒，因該藥至今尚未被公認(rèn)為是預(yù)防及治療胎兒心律失常的理想治療藥物9。胎兒心律失常的最佳治療方法和藥物，有待于將來多中心、隨機(jī)的大規(guī)模臨床試驗來探索確定。 參考文獻(xiàn) 1，Hansmann M, Gembruch U, Bald R, et al. Fetal tachyarrhythmia: transplacental and direct treatm

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