2022年肺結(jié)核診療規(guī)范

1、肺結(jié)核診療標(biāo)準(zhǔn)    一、肺結(jié)核診斷    一肺結(jié)核可疑者的篩查    肺結(jié)核可疑者指具有結(jié)核中毒病癥低熱、乏力、盜汗等或伴呼吸道病癥者咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血；或通過(guò)安康體檢發(fā)現(xiàn)的肺部陰影疑似肺結(jié)核者。    二診斷依據(jù)    根據(jù)?中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)WS288-2021?，?中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南2021年版?，?臨床診療指南/結(jié)核病分冊(cè)?。    三診斷流程 

2、0;  1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核可疑者應(yīng)進(jìn)展如下檢查：    1痰抗酸桿菌涂片鏡檢3次；    2痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定；    3胸片；必要時(shí)肺CT。    2.根據(jù)病史、檢查可將肺結(jié)核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。    1疑似病例。凡符合以下條件之一者為疑似病例：    有肺結(jié)核可疑病癥的5歲以下兒童，同時(shí)伴有與涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；  

3、0; 僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。    2臨床診斷病例。凡符合以下條件之一者為臨床診斷病例：    痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑病癥；    痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；    痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性；    痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性

4、肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變；    痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。    3確診病例    痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核。凡符合以下3項(xiàng)之一者為痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核病例：2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性，加肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性，加1分痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。    僅培陽(yáng)肺結(jié)核。同時(shí)符合以下兩項(xiàng)者為僅培陽(yáng)肺結(jié)核：痰涂片陰性；肺

5、部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。    肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。    3.通過(guò)以上檢查仍無(wú)法確診者，可進(jìn)展以下檢查以協(xié)助診斷及鑒別診斷：    1結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)PPD；    2結(jié)核抗原、抗體檢測(cè)    3胸部CT需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者    4支氣管鏡檢查疑心存在支氣管結(jié)核或腫瘤者    5痰結(jié)核桿菌定量 

6、;   6肺組織活檢。    4.不具備診斷條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)及時(shí)將肺結(jié)核可疑者轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展診斷。二、肺結(jié)核治療    一治療地點(diǎn)的選擇    1.在非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的肺結(jié)核患者，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展門診或住院治療。    2.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的肺結(jié)核患者，可在確診機(jī)構(gòu)治療，或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)診到其居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。    3.對(duì)具有以下指征的患者，可考慮在當(dāng)?shù)?/p>

7、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療：    1存在較重合并癥或并發(fā)癥者；    2出現(xiàn)較重不良反響，需要住院進(jìn)一步處理者；    3需要有創(chuàng)操作如活檢或手術(shù)者；    4合并癥診斷不明確，需要住院繼續(xù)診療者；    5其他情況需要住院者。    二治療方案選擇的依據(jù)    根據(jù)?中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南2021年版?，?臨床診療指南？結(jié)核病分冊(cè)?，?耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南?。 

8、0;  三診療過(guò)程中的檢查檢驗(yàn)工程    1.血常規(guī)、肝腎功能含膽紅素：治療開(kāi)場(chǎng)前檢查1次，治療開(kāi)場(chǎng)后第2-4周檢查1次，以后每1-2個(gè)月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。    2.尿常規(guī)使用注射劑者：治療開(kāi)場(chǎng)前檢查1次，以后每1-2個(gè)月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。    3. 尿妊娠試驗(yàn)育齡期婦女在治療前檢查；    4.電解質(zhì)使用卷曲霉素者：治療開(kāi)場(chǎng)前檢查1次，以后每1個(gè)月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。  

9、60; 5.痰抗酸桿菌涂片鏡檢：治療開(kāi)場(chǎng)前檢查1次，治療第2月、5月、6月復(fù)治患者為第8月各檢查1次；耐多藥結(jié)核患者注射期每1個(gè)月檢查1次，以后每2個(gè)月檢查1次。    6.聽(tīng)力使用注射劑者，如鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星、視力、視野使用乙胺丁醇者：治療開(kāi)場(chǎng)前檢查1次，治療開(kāi)場(chǎng)后第2-4周檢查1次，以后每1-2個(gè)月檢查1次。    7.胸片：治療開(kāi)場(chǎng)前檢查1次，治療開(kāi)場(chǎng)第4周檢查1次，以后每3-6個(gè)月檢查1次，治療完畢時(shí)檢查1次。    8.心電圖使用喹諾酮類者：治療開(kāi)場(chǎng)前檢查1次，以后每1-2個(gè)月檢查1次

10、。    四治療方案    1.推薦藥物治療方案：    1初治肺結(jié)核：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3。    2復(fù)治肺結(jié)核：2HRZES/6HRE或 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 或3HRZE/6HRE。有藥敏試驗(yàn)結(jié)果患者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及既往用藥史制訂治療方案。如果患者為屢次治療或治療失敗病例，可根據(jù)患者既往治療史制訂經(jīng)歷性治療方案，獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后及時(shí)調(diào)整治療方案。    3 耐多藥肺結(jié)核：6 Z Am

11、Km，CmLfxMfxPASCs，EPto /18 Z LfxMfxPASCs，EPto括號(hào)內(nèi)為替代藥物。    H:異煙肼，R:利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，  Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Pto:丙硫異煙胺，PAS：對(duì)氨基水楊酸，Cm：卷曲霉素，Cs:環(huán)絲氨酸。    4對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。    5特殊患者如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反響等可以在上述方案根底上調(diào)整藥物劑量或藥物。&#

12、160;   2.在進(jìn)展化療的同時(shí)，可針對(duì)患者的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)展治療。五治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)    1.初、復(fù)治肺結(jié)核。    1治愈：涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次痰涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末。    2完成療程：涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時(shí)無(wú)痰檢結(jié)果。    3結(jié)核死亡：活動(dòng)性肺結(jié)核患者因病變進(jìn)展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)

13、核等原因死亡。    4非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。    5失?。和筷?yáng)肺結(jié)核患者治療至第5個(gè)月末或療程完畢時(shí)痰涂片檢查陽(yáng)性的患者。    6喪失：肺結(jié)核患者在治療過(guò)程中中斷治療超過(guò)兩個(gè)月，或由結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個(gè)月內(nèi)仍無(wú)信息或已在其他地區(qū)重新登記治療。    2.耐多藥肺結(jié)核    1治愈：符合以下條件之一者：    患者完成了療程，在療程的后12個(gè)月，至少5次連續(xù)痰培養(yǎng)陰性，每

14、次間隔至少30天；    患者完成了療程，在療程的后12個(gè)月，僅有一次痰培養(yǎng)陽(yáng)性，而這次陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果之后最少連續(xù)3次的陰性培養(yǎng)結(jié)果，其間隔至少30天：且不伴有臨床病癥的加重。    2完成治療：患者完成了療程，但由于缺乏細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果即在治療的最后12個(gè)月痰培養(yǎng)的次數(shù)少于5次，不符合治愈的標(biāo)準(zhǔn)。    3失?。悍弦韵聴l件之一者：    治療的最后12個(gè)月5次痰培養(yǎng)中有兩次或兩次以上陽(yáng)性；    治療最后的3次培養(yǎng)中有任何一次是陽(yáng)性； 

15、   臨床決定提前中止治療者因?yàn)椴涣挤错懟蛑委煙o(wú)效。    4喪失：由于任何原因治療中斷連續(xù)2個(gè)月或以上。    5遷出：病人轉(zhuǎn)診到另一個(gè)登記報(bào)告的機(jī)構(gòu)。    6死亡：在治療過(guò)程中病人由于任何原因發(fā)生的死亡。    六患者出現(xiàn)藥品不良反響要及時(shí)就診，并給予正確處置    七在結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成治療患者的治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果應(yīng)及時(shí)通知當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)    三、病例報(bào)告和登記  

16、  一疫情報(bào)告    根據(jù)?中華人民共和國(guó)傳染病法?規(guī)定，凡在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的肺結(jié)核患者包括確診病例、臨床診斷病 例和疑似肺結(jié)核患者均為病例報(bào)告對(duì)象。凡肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核病例診斷后，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)展網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任 報(bào)告單位，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)向?qū)俚丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)寄/送出“傳染病報(bào)告卡。    二結(jié)核病患者登記    1.登記單位。    結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)結(jié)核病患者的登記工作。&#

17、160;   2.登記對(duì)象。    活動(dòng)性肺結(jié)核、新發(fā)結(jié)核性胸膜炎和其他肺外結(jié)核患者均為登記對(duì)象。此外，以下患者也應(yīng)進(jìn)展重新登記：    1結(jié)防機(jī)構(gòu)已登記，中斷治療2個(gè)月后重新返回治療的肺結(jié)核患者；    2初治失敗的肺結(jié)核患者；    3涂陰轉(zhuǎn)為涂陽(yáng)的肺結(jié)核患者；    4結(jié)防機(jī)構(gòu)登記的復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者。； 二制訂并有效實(shí)施醫(yī)院感染控制方案； 三采取多種途徑，對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患者以四、醫(yī)院感染控制   

18、; 結(jié)核病定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下結(jié)核病醫(yī)院感染控制措施：    一設(shè)立結(jié)核病醫(yī)院感染控制機(jī)構(gòu)，并配置相關(guān)人員；    二制訂并有效實(shí)施醫(yī)院感染控制方案；    三采取多種途徑，對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患者以及家屬進(jìn)展結(jié)核病醫(yī)院感染控制信息教育；    四采取合理患者診療流程，確?；颊咴卺t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最短時(shí)間完成診療；    五門診、病房、實(shí)驗(yàn)室以及檢查室配置必要環(huán)境控制措施如通風(fēng)、紫外線消毒等；    六傳染性患者外出時(shí)佩戴外科口罩；醫(yī)務(wù)人員與傳染性患者接觸時(shí)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。    五、安康教育    一定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展安康宣教培訓(xùn)    1.確?；颊邷?zhǔn)確了解結(jié)核病作為傳染病，對(duì)自身、家庭以及周圍安康人的危害。