母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位成都新都區(qū)XX醫(yī)院

1、母嬰保健技術效勞執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位成都市新都區(qū)XX醫(yī)院章法定代表人王 XX章登記號機構性質非營利性醫(yī)療機構申請日期2021 年 12 月 X 日批準文號字 第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制表2-1醫(yī)療保健機構簡況機構名稱成都市新都區(qū)XX醫(yī)院機構評審批準等級級 等登記號醫(yī)療機構代碼所有制形式1全民2集體3私人4中外合資合作5其他 1 隸屬1中央屬2省、自治區(qū)、直轄市屬3直轄市區(qū)，省轄市、地區(qū)盟屬關系4省轄市區(qū)、地轄市屬 5縣旗屬6街道辦事處屬7鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬8肘屬9其他6 主管單位名稱：成都市新都區(qū)衛(wèi)生局效勞對象 1社會2內部3境外人員4社會+境外人員1 機構地址成都市新都區(qū)新都鎮(zhèn)XX路 XX號 8

2、39XXXXX 839XXXXX郵政編碼口口法姓名王XX 性別"男女主姓名王XX性別"男女疋出生年月19XX年X月專業(yè)臨床醫(yī)要出生年月19XX年X月專業(yè)臨床醫(yī)學代學負表職務院長職稱主任醫(yī)師責職務院長 職稱主任醫(yī)師人最高學歷本科人最高學歷本科效勞方式 設區(qū)母嬰保健門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)20張備注表2-2醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術效勞科室設置情況表請在中“代碼診療科目備注代忑診療科目備注)1.婦女保健科)6.內科)1.01青春期保健外科)1.02圍產期保健)7.)1.03更年期保健眼科)1.04婦女心理行為)8.)1.05婦女營養(yǎng)耳鼻咽喉科)1.06女職工職業(yè)

3、保健)9.)1.07其他口腔科)2.兒童保健科 0.)2. 01集體兒童保健皮膚科)2. 02兒童生長發(fā)育 1.)2. 03兒里營養(yǎng)精神科)2. 04兒童心理行為 2.)2. 05兒童五官保健傳染科)2. 06兒童康復口3.麻醉科手術室)2. 07其他口4.)3.婚檢?？漆t(yī)學檢驗科)3.01男性婚檢口5.常規(guī)檢驗)3.02女性婚檢口 5.01生化檢驗)4.婦產科口 5.02)4.01婦科口 5.03內分泌檢驗)4.02產科口 5.04臨床免疫)4.03方案生育口 5.05遺傳檢驗：細胞檢驗)4.04內分泌分子檢驗)4.05生殖健康口 5.06其他)4.06其他05.兒科口6.病理科05.01新

4、生兒急救)5.02小兒傳染病口7.醫(yī)學影像科05.03小兒消化口 7.01X線診斷專業(yè))5.04小兒呼吸口 7.02超聲診斷專業(yè))5.05小兒心臟病口 7.03心電診斷專業(yè)05.06小兒腎病口 7.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè))5.07小兒血液病口 7.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)05.08小兒神經(jīng)病學口 7.06其他05.09小兒內分泌05.10小兒遺傳病口8.中醫(yī)科05.11小兒免疫05.12小兒營養(yǎng)不良性疾病防治口9.其他05.13其他表2-3人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科1兒童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科1婚檢主任醫(yī)師副主

5、任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?？婆信信信信袐D產科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產士41兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1遺傳主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士科室泌尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?？茩z驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員134醫(yī)技主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管技師技師技術員科室213護理員主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員專業(yè)281220婚前醫(yī)學檢查設備有(數(shù))產前診斷、遺傳病診斷設備有(數(shù))(1)婦科檢杳臺、檢杳床(1)B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓、體重計(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫枯燥箱(

6、4)化驗和X光機輔助設備(4)普通電冰箱、普通離心機其他 自動純水蒸餾器、負壓吸引器設終止妊娠、結扎手術設備(6)超凈工作臺備(1)手術床、器械臺、柜(7)大容量普通、臺式咼速離心機項(2)負壓吸引器、沖洗設備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱目照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀名稱(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手術包(12) PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8)供氧、搶救監(jiān)護設備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設施(咼壓火菌鍋)(15)紫外分光、熒光分光光

7、度計(10)有關檢驗等輔助設施(16)酶標儀、同位素檢測儀(11)轉送危、重病人設備(17)其他注：欄目不夠請另附頁表2-5提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健 技術效勞執(zhí)業(yè) 許可登記提交 的文件、證件名 稱上級主管部門 簽署意見年月日章1、 ?母嬰保健技術效勞執(zhí)業(yè)許可申請表?；2、 ?母嬰保健技術效勞執(zhí)業(yè)許可申請登記書?；3、?母嬰保健技術考核合格證?復印件；4、 ?醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證?正副本復印件各一份；5、相應的規(guī)章制度和操作規(guī)程；6、設施設備清單；7、法定代表人身份證明復印件。簽字：年 月 日簽字：年 月 日分管局長核批表2-7核準登記事項登記號醫(yī)療保健機構類別：名稱：地址： ：口口法定代表人主要負責人所有制形式效勞對象效勞方式申請技術效勞審