肺栓塞的診治原則

1、急性肺血栓栓塞癥（APTE） 一、高危急性肺栓塞發(fā)作處理1、RICU護理常規(guī)(I)特護。(2)軟食或鼻飼。(3)絕對臥床休息(合并下肢DVT者)。(4)監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。(5)動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。(6)易消化飲食。(7)保持大便通暢，避免用力。(8)絕對臥床休息(對合并DVT患者，抗凝治療INR值達到2.0左右方可活動)。2.一般治療(1)氧療(鼻導管或面罩)(低氧血癥患者)。 (2)呼吸循環(huán)支持治療(有創(chuàng)或無創(chuàng)，呼吸衰竭患者)，應用機械通氣中應盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。(3)適當使用鎮(zhèn)靜劑(有焦慮和驚恐癥狀者)。(4)適當使用止痛藥治療(有胸痛

2、者)。(5)應用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防肺栓塞并發(fā)感染。(6)對右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給子具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。(7)若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負荷量后(多巴胺35mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。(8)謹慎使用液體負荷療法(過多液體負荷可能加重右心室擴張、影響心排血量)。3.溶栓治療適應證：兩個肺葉以上的大塊肺栓塞者；不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者；并發(fā)休克和體動脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和或心排血量下降)者；原

3、有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。禁忌證：絕對禁忌證：活動性內出血；近期自發(fā)性顱內出血；相對禁忌證：2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內的缺血性中風；10d內的胃腸道出血；15d內的嚴重創(chuàng)傷；1個月內的神經外科或眼科手術；難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；近期曾行心肺復蘇；血小板計數(shù)低于100×109L；妊娠；細菌性心內膜炎； 11.嚴重肝腎功能不全；12.糖尿病出血性視網膜病變；13出血

4、性疾??；14.動脈瘤；15.左心房血栓；16.年齡>75歲。溶栓藥物及用法：尿激酶：20000u(kg·2h)靜脈滴注。rtPA(重組組織型纖溶酶原激活劑)：50100mg持續(xù)靜脈滴注2h。4.抗凝治療溶栓治療結束后，每24h測定APTT，當APTT水平低于基線值的2倍(或<80s)時，開始規(guī)范的肝素治療，其后可給予口服華法林。華法林與肝素并用直到INR達2.03.O即可停用肝素。5.肺動脈血栓摘除術適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內科治療無效的患者。血栓摘除術應在主肺動脈和葉肺動脈內進行，而不可因追求血管造

5、影的結果在段肺動脈中也進行，當血流動力學改善后就應終止操作。6.腔靜脈濾器可防止下肢深靜脈血栓再次脫落引起肺栓塞，主要適應證有：下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；經充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)者；伴有血流動力學不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術者；伴嚴重肺動脈高壓或肺源性心臟病患者。因濾器只能預防肺栓塞復發(fā)，并不能治療深靜脈血栓形成，田此需嚴格掌握適應證，植入濾器后仍需長期抗凝治療，防止血栓形成。植入永久型濾器后能減少肺栓塞的發(fā)生，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。早期并發(fā)癥如濾器植入部位血栓形成的發(fā)生率為10；晚期DVT發(fā)生率約20。40

6、的患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，5年閉塞率約22，9年閉塞率約33。為避免腔靜脈濾器長期留置體內帶來的并發(fā)癥，可選擇植入可回收濾器。單中心臨床研究表明可回收濾器能有效預防PE再發(fā)，且濾器回收后血栓栓塞事件復發(fā)的發(fā)生率與對照組無明顯差異。待下肢靜脈血栓消失或無血栓脫落風險時可將腔靜脈濾器回收取出。建議回收取出時間控制在1214d內。7.溶栓時間窗肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對比較輕。肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險。因此在APTE起病48h內即開始

7、行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTE患者在614d內行溶栓治療仍有一定作用。8.溶栓治療過程中注意事項(1)溶栓前應常規(guī)檢查：血常規(guī)，血型，活化的部分凝血活酶時間(APTT)，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比以判斷溶栓療效。(2)備血，向家屬交代病情，簽署知情同意書。(3)使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rtPA溶栓時是否停用肝素無特殊要求，一般也不使用。(4)溶栓使用rtPA時，可在第一小時內泵入50mg觀察有無不良反應，如無則序貫在第二小時內泵入另外50mg。應在溶栓開始后每30mIn做一次心電圖，復查動脈血氣，嚴密

8、觀察患者的生命體征。(5)溶栓治療結束后，應每24h測定APTT，當其水平低于基線值的2倍(或<80 s)時，開始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測APTT。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優(yōu)點，這對擬行溶栓或手術治療的患者十分重要。普通肝素治療先予20005000u或按80Ukg靜脈注射，繼以18u(kg·h)維持。根據(jù)APTT調整肝素劑量，APTT的目標范圍為基線對照值的1.52.5倍。(6)溶栓結束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動脈造影或CT肺動

9、脈造影等復查，以觀察溶栓的療效。（7)使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在35d以上，直到國際標準化比值(INR)達2.03.0即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林S-對機體代謝減慢，對小劑量華法林極為敏感。INR過高應減少或停服華法林，可按以下公式推算減藥后的INR值：(INR下降=0.4+3.1×華法林劑量減少的)，必要時可應用維生素K予以糾正。對危急的INR延長患者，人體重組a因子濃縮劑迅速地防止或逆轉出血?？鼓龝r限前文已做介紹。9.溶栓療效觀察指標(1)癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉。(2)呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈

10、壓增寬。(3)動脈血氣分析示PaO2上升，PaCO2回升，pH下降，合并代謝性酸中毒者pH上升。(4)心電圖提示急性右室擴張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導阻滯或完全性右束支傳導阻滯、V1S渡挫折，VlV3S波挫折粗頓消失等)好轉，胸前導聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。(5)胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺血分布不均改善。(6)超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等。10.療效評價標準(1)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。(2)顯效：指呼吸困難等癥狀

11、明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損段數(shù)減少79個或缺損肺面積縮小75%。(3)好轉：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少16個或缺損肺面積縮小50。(4)無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。(5)惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。(6)死亡。11.如果病情好轉，撤掉呼吸機可考慮轉入普通病房。12.出院標準和出院后注意事項參照“中危APTE發(fā)作

12、處理”。二、中危APTE處理1.呼吸內科常規(guī)(1)一級或二級護理。(2)監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。(3)動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。(4)易消化飲食。(5)保持大便通暢，避免用力。(6)絕對臥床休息(對合并DVT患者，抗凝治療INR值達到2.0左右方可活動)。2.一般治療(1)氧療(鼻導管或面罩)(低氧血癥患者)。(2)呼吸循環(huán)支持治療(有創(chuàng)或無創(chuàng)，呼吸衰竭患者)應用機械通氣中應盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。(3)適當使用鎮(zhèn)靜劑(有焦慮和驚恐癥狀者)。(4)適當使用止痛藥治療(有胸痛者)。(5)應用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防肺栓塞并發(fā)感染。(6)謹慎使用液體負

13、荷療法(過多液體負荷可能加重右心室擴張、影響心排血量)。3.抗凝治療(1)普通肝素：首先給予負荷劑量20005000u或按80ukg靜脈注射，繼之以18u(kg·h)持續(xù)靜脈滴注?？鼓仨毘浞?，否則將嚴重影響療效，導致血栓復發(fā)率明顯增高。在開始治療最初24h內需每4h測定活化的部分凝血活酶時間(APTT)1次，并根據(jù)該測定值調整普通肝素的劑量，每次調整劑量后3h測定APTT，使APTT盡快達到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT 1次。由于應用普通肝素可能會引起血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia,HIT)

14、，故在使用普通肝素的第35日必須復查血小板計數(shù)。若較長時間使用普通肝素，應在第710日和第14日復查。而普通肝素治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。若患者出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50，或血小板計數(shù)小于100×109L，應立即停用普通肝素，一般停用10d內血小板數(shù)量開始逐漸恢復，見表26。表26 根據(jù)APTT調整普通肝素劑量的方法APTT 普通肝素調整劑量<35s(<1.2倍正常對照值) 靜脈注射80U/kg, 然后靜脈滴注劑量增加4U/(Kg·h)3545s(1.21.5倍正常對 靜脈注射40U/kg, 然后靜脈照值 滴注劑量增加2U/(Kg·h)

15、4670s(1.52.3倍正常對 無需調整劑量照值7190s(2.33.0倍正常對 靜脈滴注劑量減少2u/(kg·h)照值) 90s(3倍正常對照值) 停藥1h，然后靜脈滴注劑量減少3U/(Kg·h)(2)低分子量肝素：所有低分子量肝素均應按照體重給藥(如每次100ukg或每次lmg/kg，皮下注射，每日12次)方法用藥。對有嚴重腎功能不全的患者在初始抗凝治療時使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率<30mml/min)，因為普通肝素不經腎臟排泄。對于有嚴重出血傾向的患者，如需抗凝治療應選擇普通肝素進行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白迅速糾正。此外對過度肥胖患者或孕婦應監(jiān)

16、測血漿抗X a因子活性，從而調整劑量。而對于其他APTT患者，均可使用皮下注射低分子量肝素進行抗凝治療。低分子量肝素的分子量較小，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7d時每隔23d檢查血小板計數(shù)。建議普通肝素、低分子量肝素至少應用5d，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。對于大塊肺栓塞、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10d或者更長時間。使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。但對腎功能不全的患者需謹慎使用低分子量肝素，并應根據(jù)抗X a因子活性來調整劑量，當抗X a因子活性在0.61.0Uml范圍內推薦皮下注射每日2次，當抗X a因子活性在1.02.0Um1范圍內推薦皮下注射每日1次。 (3)華法林

17、 初始與低分子量肝素聯(lián)合使用，起始劑量為2.53.0mgd，34d后開始測定部分凝血酶原活動度的INR，當該比值穩(wěn)定在2.03.0，48h后停止使用低分子量肝素，繼續(xù)給予華法林治療。注意：抗凝治療的時間至少36個月，部分病例也需長期抗凝治療。4.出院標準一般情況改善，開始口服華法林治療，INT值穩(wěn)定在2. 03.0后考慮出院。5.出院后注意事項每3天復查INR值，調整華法林用量，使INR值穩(wěn)定在2.03.0；定期門診復查。三、低危APTE的處理1.呼吸內科常規(guī)(1)二級或三級護理。(2)監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。(3)易消化飲食。(4)保持大便通暢，避免用力。(5)絕對臥床休

18、息(對合并DVT患者，抗凝治療INR值達到2.0左右方可活動)。2.一般治療(1)氧療(鼻導管或面罩)(低氧血癥患者)。(2)適當使用鎮(zhèn)靜劑(有焦慮和驚恐癥狀者)。(3)適當使用止痛藥治療(有胸痛者)。(4)應用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防肺栓塞并發(fā)感染。3.抗凝治療肝素和華法林給予抗凝治療，治療方法同上。四、疑診急性肺栓塞的處理1.呼吸內科常規(guī)(1)一級或二級護理。(2)監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。(3)動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。(4)易消化飲食。(5)保持大便通暢，避免用力。(6)絕對臥床休息(對合并DVT患者，抗凝治療INR值達到2.0左右方可活動)。2.一般治療(1)氧療(鼻導管或面罩)(低氧血癥患