2018年質(zhì)控科工作計(jì)劃

1、2018 年質(zhì)控科工作計(jì)劃2018 年 , 醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下 , 在 鞏固三甲創(chuàng)建預(yù)評審成果的基礎(chǔ)上, 緊緊圍繞醫(yī)院等級復(fù)評審工作 ,以提高醫(yī)院質(zhì)量與安全管理為核心 , 落實(shí)患者安全 目標(biāo)為重點(diǎn) , 進(jìn)一步完善和豐富質(zhì)控管理工作內(nèi)涵, 使醫(yī)院的質(zhì)量管理工作實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、常態(tài)化 , 從而促進(jìn)醫(yī) 院質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)和全面提高, 現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和總體目標(biāo) , 制定本計(jì)劃鞏固醫(yī)院三級質(zhì)量管理體系, 且有效運(yùn)行（一）加強(qiáng)臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理 每月檢查臨床 , 醫(yī)技科室醫(yī)療 , 護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作情 況, 督促各項(xiàng)質(zhì)量管理措施落實(shí)到位 , 對檢查結(jié)果下發(fā)整改 通知和跟

2、蹤檢查 ,并進(jìn)行匯總、分析 , 使科室質(zhì)量與安全管理 水平持續(xù)改進(jìn)。每月收集臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù) , 評 價科室質(zhì)量管理情況。（二）協(xié)助職能部門進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管 每月收集匯總醫(yī)療、 護(hù)理、 醫(yī)院感染管理、 藥學(xué)、醫(yī)學(xué)裝備、 病案統(tǒng)計(jì) , 醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、消防安全、信息管理 以及后勤保障等部門的質(zhì)量管理資料 , 匯總后以“醫(yī)院質(zhì)量 管理月報(bào)”的形式印發(fā)，并通過0A辦公系統(tǒng)在全院范圍內(nèi)公 示。每季度檢查職能部門對臨床、醫(yī)技科室的督導(dǎo)、追蹤情 況, 對存在的突出問題下發(fā)整改通知書并限期整改（三）實(shí)施院級質(zhì)量考核1、實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管 開展醫(yī)院全面質(zhì)量管理控制工作 , 每周二為院級質(zhì)量管理督

3、導(dǎo)檢查日 , 制定檢查計(jì)劃 , 組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會 成員督導(dǎo)檢查醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感、醫(yī)學(xué)裝備、信息、消防安全以及后勤保障等核心制度的落實(shí)情況, 特別是重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)或存在的突出問題組多部門聯(lián)合 質(zhì)量檢查 , 以“醫(yī)院質(zhì)量管理周報(bào)”的形式印發(fā) , 每周一期2、每月對不良事件上報(bào)情況進(jìn)行分析 , 每季度匯總高風(fēng)險(xiǎn)不 良事件全院發(fā)布警訊。各臨床醫(yī)技科室結(jié)合案例開展安全教 育, 從別人的錯誤中汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn) , 起到良好的警示作用 , 保障患者的安全3、根據(jù)上報(bào)的醫(yī)療安全 （ 不良） 事件及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的 缺陷和安全隱患 ,從醫(yī)院管理 , 機(jī)制和制度流程有針對性的 改進(jìn)

4、工作 , 修訂完善和優(yōu)化相關(guān)制度流程 , 提高醫(yī)院內(nèi)涵 四、多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制1、負(fù)責(zé)多部門之間的質(zhì)量管理協(xié)調(diào)工作, 特別是醫(yī)院質(zhì)量管理職能出現(xiàn)交叉與重疊時 , 或某項(xiàng)事情需要多個職能部門負(fù) 責(zé)時, 或出現(xiàn)的新任務(wù)、新項(xiàng)目有職能涵蓋不了時, 質(zhì)控辦牽頭與其它部門共同協(xié)助解決2、為保證醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作統(tǒng)籌運(yùn)作和協(xié)調(diào)聯(lián)動, 定期召開質(zhì)量管理聯(lián)席會議 , 對重大問題或反復(fù)發(fā)生的質(zhì)量問 題, 組織召開協(xié)調(diào)會議 , 共同實(shí)現(xiàn)提高質(zhì)量管理效率 , 促進(jìn)醫(yī) 院正常運(yùn)轉(zhuǎn)和質(zhì)量管理工作全面發(fā)展。 五、開展質(zhì)量管理安全教育 , 提升運(yùn)用科學(xué)化管理工具解決 問題能力1、制定全員質(zhì)量管理安全教育培訓(xùn)計(jì)劃 ,

5、 在醫(yī)務(wù)科、 護(hù)理部、 感染管理科、藥學(xué)部等職能部門做好相關(guān)知識培訓(xùn)的基礎(chǔ)上 每季度開展質(zhì)量安全教育活動一次 , 針對質(zhì)量管理的工作制 度、流程、規(guī)范、預(yù)案以及患者安全目標(biāo)和質(zhì)量管理常用技 術(shù)工具等進(jìn)行培訓(xùn) , 使其牢固樹立質(zhì)量和安全意識 , 提高質(zhì) 量管理與改進(jìn)的能力 , 形成全員參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。具體培訓(xùn)計(jì)劃見附件 22、為了不斷提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平, 將先進(jìn)的質(zhì)量管理方法和工具運(yùn)用到醫(yī)院日常管理工作中 , 動員各職能部門以及臨 床醫(yī)技科室運(yùn)用PDCA以及品管圈活動等解決存在突出問題,年終舉行優(yōu)秀PDCA案例和品管圈評平比活動，通過PDCA以 及品管圈活動等質(zhì)量工具的運(yùn)用實(shí)現(xiàn)經(jīng)

6、驗(yàn)管理向?qū)W管理的 轉(zhuǎn)變3、提高質(zhì)控辦人員自身質(zhì)量管理和工作協(xié)調(diào)能力, 采取自學(xué)和外出 2、每月對不良事件上報(bào)情況進(jìn)行分析, 每季度匯總高風(fēng)險(xiǎn)不良事件全院發(fā)布警訊。各臨床醫(yī)技科室結(jié)合案例開展 安全教育 , 從別人的錯誤中汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn) , 起到良好的警 示作用 , 保障患者的安全3、根據(jù)上報(bào)的醫(yī)療安全 （ 不良） 事件及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的 缺陷和安全隱患 , 從醫(yī)院管理 , 機(jī)制和制度流程有針對性的 改進(jìn)工作 , 修訂完善和優(yōu)化相關(guān)制度流程 , 提高醫(yī)院內(nèi)涵 并通過0A辦公系統(tǒng)在全院范圍內(nèi)公示2. 落實(shí)終未質(zhì)量控制根據(jù) 2018年醫(yī)院質(zhì)量與安全管理實(shí)施方案以及三級醫(yī)院 評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第七章醫(yī)院

7、運(yùn)行監(jiān)測指標(biāo)和患者安全監(jiān) 測指標(biāo) , 確定全院性質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo) , 進(jìn)行數(shù) 據(jù)收集 , 在各職能部門協(xié)助下完成運(yùn)行及終木質(zhì)量統(tǒng)計(jì)報(bào)表 評估指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況 , 定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會反饋 質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果并提出整改建議 , 評價醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況 具體質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)見附件 13、 負(fù)責(zé)歸檔特殊病歷書寫質(zhì)量監(jiān)督檢查, 嚴(yán)格按照病歷書 寫基本規(guī)范以及南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細(xì)則 （2013 年第 1 版）, 每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的歸檔病歷 , 特別是 死亡、住院超過30天患者病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并進(jìn)行評價、 分析、總結(jié)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量二、協(xié)助醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作1、 制定2018年“醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案”，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和總體目標(biāo)，參照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，制定2018年“醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案” 并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會討論通過，在相關(guān)職能科室的協(xié)助下，不斷修訂完善醫(yī)院的質(zhì)量管理方案，并在全院范圍內(nèi)的組織實(shí)施。2、 每季度組織召開一次醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會會議，充 分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理委員會的作用，專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安 全管理工作，部署下步工作，分析存在問題的原因，制定整改 措施并安排質(zhì)量控制重點(diǎn)，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。督促各委員會,定期召開委員會工作會議