慢性肺源性心臟病病歷模板

1、姓名：*性別：男年齡：72歲民族：漢族住址: *婚姻：已婚出生日期：1945-04證件號碼. *工作單位：暫無職業(yè)：農民詳細地址：*聯系電話：-聯系人：*關系：本人入院日期：2017-04-24病歷完成日期：2017-04-22病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主訴：咳嗽、咳痰2年，再發(fā)加重伴氣喘2月現病史：患者于2年前無明顯誘因，突然開始出現咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液樣。2月前上述癥狀再發(fā)加重，同時伴發(fā)氣短。無夜間端坐呼吸，無胸悶、心悸、胸痛，無發(fā)熱、畏 寒。無痰中帶血。曾在我院給予消炎治療后癥狀緩解。但病情反復。為求進一步治療，遂急 來我院，門診查診以“慢性肺源性心臟病”

2、收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差， 飲食一般，睡眠質差，二便均正常；體重無明顯減輕與改變。既往史：患者既往有慢性肺病史10年，高血壓病史5年；否認有“肝炎、結核”等慢性病史;無手術外傷輸血及獻血史。無食物藥物過敏史。預防接種不詳。個人史：生于原籍；無外地長期居住史；無疫水疫區(qū)接觸史；無其它特殊不良嗜好?；橛罚哼m齡結婚；子女及愛人均健康，家庭和睦幸福。家族史 ：父母去世多年，原因不詳；否認有家族遺傳性疾病史。體格檢查T 36.9C P 92次/ 分 R 22次/ 分 BP 130/90mmH發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，被動體位，面色潮紅，神清語利，查體合作。全身皮膚粘膜無黃 染、皮疹、蜘蛛痣、

3、潰瘍、瘀斑、結節(jié)。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無 浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5m m對光反射靈敏，調節(jié)反射存在 ;鼻道通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛 ;耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛， 聽力正常 ;口唇無紫紺，牙齦無充血 ;咽腔無充血，扁桃體不腫大。頸軟無抵抗，兩側對稱， 氣管居中，頸靜脈無怒張，雙側甲狀腺未觸及腫大。呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱。胸骨無 壓痛 ;叩診雙肺呈過清音，聽診雙肺聞及中等量濕性羅音及少量哮鳴音。心尖搏動不可明視。 心前區(qū)無隆起，未觸及震顫 ;叩診心濁音界不擴大，心率 92 次/分，律齊，三尖瓣區(qū)可聞及收 縮期雜音。腹

4、平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。腹軟， 無壓痛，肝脾肋下未觸及； 移動性濁音陰性 ;雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診腸鳴音正常。肛門外生殖器未查。 脊柱生理彎曲存在， 無壓痛及叩擊痛。四肢各關節(jié)無畸形，雙下肢未發(fā)現水腫。病理反射未引出。?？魄闆r呼吸運動減弱， 觸覺語顫減弱。 胸骨無壓痛 ;叩診雙肺呈過清音， 聽診雙肺聞及中等量濕 性羅音及少量哮鳴音。 心尖搏動不可明視。心前區(qū)無隆起， 未觸及震顫 ;叩診心濁音界不擴大， 心率 92次/分，律齊，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。輔助檢查心電圖示 :竇性心律， 心電軸中重度右偏；腹部彩超示：肝膽脾腎暫未見明顯異常；顱 腦多普勒示：所測顱內部分動脈血管血流速度

5、減慢；初步診斷：慢性肺源性心臟病醫(yī)師：2017-04-24 12：00首次病程記錄患者* ，男， 72歲，以“咳嗽、咳痰 2 年，再發(fā)加重伴氣喘 2月”為主訴入院。 患者于 2 年前無明顯誘因，突然開始出現咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液樣。 2月前上述癥 狀再發(fā)加重，同時伴發(fā)氣短。無夜間端坐呼吸，無胸悶、心悸、胸痛，無發(fā)熱、畏寒。無痰 中帶血。曾在我院給予消炎治療后癥狀緩解。但病情反復。為求進一步治療，遂急來我院， 門診查診以“慢性肺源性心臟病”收入我科。 患者自發(fā)病以來，神志清， 精神差，飲食一般， 睡眠質差，二便均正常；體重無明顯減輕與改變。入院查體：T 369C P 92次/分R 22次/

6、分 BP 130/90mmH 發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，被動體位，面色潮紅，神清語利，查體合作。全 身皮膚粘膜無黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結節(jié)。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5m m對光反射靈敏，調節(jié)反射存在 ;鼻道通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛 ;耳廓正常，外耳道無分泌 物，乳突無壓痛聽力正常 ;口唇無紫紺，牙齦無充血 ;咽無充血，扁桃體不腫大。頸軟無抵抗， 兩側對稱，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙側甲狀腺未觸及腫大。呼吸運動減弱，觸覺語顫減 弱。胸骨無壓痛 ;叩診雙肺呈過清音， 聽診雙肺聞及中等量濕性羅音及少量哮鳴音。

7、心尖搏動 不可明視。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫 ;叩診心濁音界不擴大，心率 92次/ 分，律齊，三尖瓣 區(qū)可聞及收縮期雜音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。腹軟，肝脾肋下未觸 及，雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診腸鳴音正常。肛門外生殖器未查。脊柱生理彎曲存在，無壓痛及 叩擊痛。四肢各關節(jié)無畸形，雙下肢未發(fā)現水腫。病理反射未引出。輔助及?？茩z查同上 。 初步診斷： 1.慢性肺源性心臟病。診斷依據 : 1.根據主訴及現病史； 2.心電圖示 :竇性心律，心 電軸中重度右偏；腹部彩超示：肝膽脾腎暫未見明顯異常；顱腦多普勒示：所測顱內部分動 脈血管血流速度減慢。 鑒別診斷：診斷客觀明確，無需再行鑒別。診療計

8、劃： 1.患者入院后 完善各項相關檢查； 2. 積極治療原發(fā)病，消除誘因 3. 擴張心血管、改善微循環(huán)及心肌供血 供氧量 4.中成藥活血化瘀、理氣止痛； 5.對癥及支持療法。醫(yī)師：2017-04-25 8:00 今日查房，患者自訴咳嗽、咳痰、氣喘不適癥狀，較入院時未見明顯減輕。痰呈白色粘 液樣。無發(fā)熱、畏寒。無痰中帶血。查體：T 367C。神志清、精神差、飲食減少、睡眠差、易驚醒，大小便正常。余無不適；醫(yī)囑注意休息，繼續(xù)低流量吸氧，心電監(jiān)護。余按原用藥 方案繼續(xù)執(zhí)行治療。醫(yī)師:2017-04-278:00今日查房，患者訴咳嗽、咳痰、氣喘不適癥狀，較入院時有所減 輕。查體：T 367C。神志清、

9、精神稍差、飲食欠佳、睡眠差、易驚醒，大小便正常，余無 不適；醫(yī)囑注意休息， 停吸氧及心電監(jiān)護， 觀察生命體征變化。 按原用藥方案繼續(xù)執(zhí)行治療。醫(yī)師:2017-04-29 8:00 今日查房，患者訴咳嗽、咳痰、氣喘不適癥狀，較入院時明顯減輕，痰量明顯減少。氣 促癥狀消失。查體：T 36.7C。神志清、精神好轉、飲食可、睡眠好轉，大小便正常，余無 不適；醫(yī)囑注意休息，按原用藥方案繼續(xù)執(zhí)行治療。醫(yī)師:2017-05-01 8:30 今日查房，患者訴咳嗽、咳痰、氣喘不適癥狀基本消失，無胸悶、氣促等不適。查體： T36.6C。神志清、精神好轉、飲食可、睡眠好，大小便正常，余無不適；醫(yī)囑同前，繼續(xù)鞏 固治

10、療。醫(yī)師:2017-05-02 8:50今日查房，患者自訴咳嗽、咳痰、氣喘不適癥狀消失，查體：T 36.4C。神志清、精神轉、 飲食如常、睡眠良好，大小均便正常；心肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)；余無不適；因家中 有事要求出院，于院外家中繼續(xù)鞏固治療。勸阻無效，準其出院，告知其出院后注意事項。 于今日出院。醫(yī)師:出院記錄姓名 :* 入院日期： 2017-04-24性別 :男出院日期： 2017-05-02年齡:72歲住院天數： 8 天。入院情況： 患者* ，男 72 歲，以“咳嗽、咳痰 2 年，再發(fā)加重伴氣喘 2 月”為主訴入 院?；颊哂?2 年前無明顯誘因，突然開始出現咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液樣。 2 月前上 述癥狀再發(fā)加重，同時伴發(fā)氣短。無夜間端坐呼吸，無胸悶、心悸、胸痛，無發(fā)熱、畏寒。 無痰中帶血。曾在我院給予消炎治療后癥狀緩解。但病情反復。為求進一步治療，遂急來我 院，門診查診以“慢性肺源性心臟病”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食 一般，睡眠質差，二便均正常；體重無明顯減輕與改變。輔助檢查：心電圖示 :竇性心律，心 電軸中重度右偏；腹部彩超示：肝膽脾腎暫未見明顯異常；顱腦多普勒示：所測顱內部分動脈血管血流速度減慢。入院診斷 : 1.慢性肺源性心臟病診療經過： 入